右美托咪定對(duì)老年心血管手術(shù)舒芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響

韓光煜，黃濤

（1.陜西省西安市第四醫(yī)院麻醉科，陜西西安710004；2.陜西省旬陽(yáng)縣醫(yī)院麻醉科，陜西安康725700）

右美托咪定對(duì)老年心血管手術(shù)舒芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響

韓光煜1，黃濤2

（1.陜西省西安市第四醫(yī)院麻醉科，陜西西安710004；2.陜西省旬陽(yáng)縣醫(yī)院麻醉科，陜西安康725700）

目的探討右美托咪定在老年心血管疾病手術(shù)中對(duì)舒芬太尼麻醉后痛覺(jué)過(guò)敏的影響。方法選擇全身麻醉下行心血管疾病手術(shù)的老年患者76例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組采用右美托咪定+舒芬太尼給藥，對(duì)照組單純給予舒芬太尼。結(jié)果觀察組患者蘇醒后30min，90min，4 h，24 h的機(jī)械痛閾值明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)均低于對(duì)照組，且24 h后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后惡心嘔吐、煩躁、寒顫等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論在老年心血管疾病手術(shù)中持續(xù)泵注小劑量右美托咪定，能有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)能防治舒芬太尼麻醉后引起的痛覺(jué)過(guò)敏，安全性高，值得推廣。

右美托咪定；老年心血管疾?。皇娣姨?；痛覺(jué)過(guò)敏

舒芬太尼為短效阿片類激動(dòng)劑，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］。但該藥鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，老年心血管疾病患者因其圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，藥物代謝緩慢，術(shù)后撤藥期易出現(xiàn)急性痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，會(huì)使患者術(shù)后早期疼痛程度增加，不利于術(shù)后康復(fù)。倪娟等［2］報(bào)道，右美托咪定可減小曲馬多、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物的用量，且具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。筆者觀察了在老年心血管疾病手術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年8月至2014年12月擬行心血管疾病手術(shù)的老年患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于60歲；符合世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于心血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；近期未服用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥；無(wú)術(shù)中使用藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：視力或聽(tīng)力障礙；甲狀腺功能亢進(jìn)；術(shù)中未行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組中，男22例，女16例；年齡60～74歲，平均（68.2±2.9）歲。對(duì)照組中，男24例，女14例；年齡61～73歲，平均（66.8±3.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

術(shù)前患者均應(yīng)用PCIA電子泵。麻醉誘導(dǎo)前，觀察組靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為每支2mL∶200μg）1μg/kg（0.9%氯化鈉注射液稀釋至20mL），15min輸完，隨后以0.3μg/（kg·h）維持至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組輸注等量0.9%氯化鈉注射液。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格為每支5 mL∶250μg）2μg/kg，丙泊酚注射液（意大利阿斯利康制藥有限公司，證書號(hào)國(guó)A20070002，規(guī)格為每支50 mL）2μg/kg，啟動(dòng)靶控輸注，當(dāng)患者睫毛反射消失注入注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為每支10 mg）0.15mg/kg，行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持時(shí)，術(shù)中持續(xù)輸注0.3μg/（kg·min）的舒芬太尼及吸入吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格為每支120 mL），并按需追加順阿曲庫(kù)銨維持肌松，維持腦電交頻指數(shù)（BIS）40～60，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者可給予阿托品，心率過(guò)快者可增加七氟烷吸入濃度，持續(xù)低血壓者施以升壓藥等相應(yīng)處理，以保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后均配置PCIA，含舒芬太尼12.5μg/kg+鹽酸昂丹司瓊注射液（濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064863，規(guī)格為每支2mg）溶于0.9%氯化鈉注射液至100mL，背景輸注速率2 mL/h，單次追加劑量每次2mL，鎖定時(shí)間15min，維持Ramsay評(píng)分2～3分。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者術(shù)后30min，90min，4 h，24 h時(shí)機(jī)械痛閾值變化情況，應(yīng)用Von Frey纖毛在距離切口3 cm處測(cè)定，纖毛尖端與手術(shù)側(cè)皮膚接觸后維持1.5 s，如患者感覺(jué)到觸碰，但不疼痛，則換力度更大的纖毛測(cè)定，直至患者回答疼痛，更換較小的纖毛，記錄疼痛與不疼最鄰近的纖毛值。記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)。24 h后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分［5］，煩躁不安計(jì)為1分，安靜合作計(jì)為2分，嗜睡計(jì)為3分，深睡可喚醒計(jì)為4分，深睡難喚醒計(jì)為5分，麻醉狀態(tài)計(jì)為6分。記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。兩組均未發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜。

表1　兩組患者蘇醒后各時(shí)點(diǎn)機(jī)械痛閾值比較（±s，g/mm2，n=38）

表1　兩組患者蘇醒后各時(shí)點(diǎn)機(jī)械痛閾值比較（±s，g/mm2，n=38）

組別觀察組對(duì)照組t值P值30min 160±12 95±20 8.457 0.000 90min 172±14 96±14 10.234 0.000 4 h 168±14 129±14 8.343 0.000 24 h 178±20 148±23 4.645 0.012

表2　兩組患者舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，n=38）

表2　兩組患者舒芬太尼用量、PCIA總按壓次數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s，n=38）

組別觀察組對(duì)照組t值P值舒芬太尼用量（mg）1.0±0.4 1.3±0.6 2.565 0.012 PCIA總按壓次數(shù)（次）7.8±2.2 13.4±2.6 10.136 0.000 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）2.7±0.6 2.0±0.5 5.525 0.000

表3　兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3　討論

老年心血管疾病患者的血管自身調(diào)節(jié)能力及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能都會(huì)有所衰退，故在圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，易引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心、腦等并發(fā)癥。舒芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其半衰期較短，鎮(zhèn)痛效應(yīng)消退快，易引起老年心血管疾病患者痛覺(jué)過(guò)敏。疼痛過(guò)敏常見(jiàn)于術(shù)后，輕觸皮膚時(shí)患者即可感到劇烈疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)［6］。痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生與阿片類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相關(guān)，若藥物時(shí)效越短，則痛覺(jué)過(guò)敏越強(qiáng)。右美托咪定為咪唑類衍生物，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)［7］，同時(shí)還具有減小麻醉劑用量等作用，目前在重癥患者和圍生期應(yīng)用較廣。由于右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用具有封頂作用［8］，不能取代阿片類藥物直接用于鎮(zhèn)痛，故本研究在老年心血管疾病手術(shù)中加用右美托咪定，以緩解患者舒芬太尼麻醉后引起的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者蘇醒后30min，90min，4 h，24 h的機(jī)械痛閾值明顯高于對(duì)照組患者，表明觀察組患者術(shù)后疼痛敏感更低。分析原因可能是因?yàn)椋颐劳羞涠ǖ南胨テ跒?2.4～106.9 min，及舒芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)耐受時(shí)間為術(shù)后30min，一般不超過(guò)24 h［9］。另外，觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量和PCIA總按壓次數(shù)低于對(duì)照組患者，且24 h后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組患者，表明術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可明顯減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，同時(shí)改善術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。筆者認(rèn)為，右美托咪定能抑制痛覺(jué)過(guò)敏，或與以下因素有關(guān)：可通過(guò)α2腎上腺素能受體阻礙脊髓去甲腎上腺素的釋放或抑制傷害性刺激傳導(dǎo)至大腦，起到鎮(zhèn)痛作用；可作用于藍(lán)斑（中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體最密集的部位），進(jìn)而提高神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控，抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞［10］；α2受體在激活狀態(tài)下能與抑制性G蛋白（Gi）相結(jié)合，從而干擾環(huán)磷酸腺苷（cAMP）信號(hào)的傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）的磷酸化，到達(dá)預(yù)防效果。張斯等［11］報(bào)道，應(yīng)用右美托咪定常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血壓及心動(dòng)過(guò)緩。本研究術(shù)中通過(guò)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者給予阿托品，對(duì)持續(xù)低血壓者施以升壓藥等相應(yīng)處理，術(shù)后未發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩反應(yīng)。同時(shí)本研究采取輸注小劑量右美托咪定，術(shù)后也未發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜反應(yīng)。

綜上所述，在老年心血管疾病手術(shù)中持續(xù)泵注小劑量右美托咪定，不僅能減輕患者術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且能防治舒芬太尼麻醉后引起的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，不良反應(yīng)少，值得推廣。

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Influence of Dexmedetom idine on Hyperpathia of Elderly Cardiovascular Surgery after Sufentanil Anesthesia

Han Guangyu1，Huang Tao2
（1.Department of Anesthesiology，Xi′an Municipal Fourth Hospital，Xi′an，Shaanxi，China 710004；2.Department of Anesthesiology，Xunyang County
Hospital，Ankang，Shaanxi，China 725700）

Objective To investigate the influence of dexmedetomidine on hyperpathia of elderly patients with cardiovascular surgery after sufentanil anesthesia.M ethods Totally 76 elderly patients with cardiovascular surgery under general anesthesia were random ly divided into the observation group and the control group，38 cases in each group.The observation group was given dexmedetomidine combined with sufentanil administration；the control group was only given sufentanil.Results The mechanical pain threshold of 30 min，90 min，4 h and 24 h after recovery in the observation group were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.The dosage of sufentanil 24 h after operation，patient controlled intravenous analgesia（PCIA）with the number of total press in observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05），but the Ramsay Sedation score after 24 h was significantly higher than the control group（P＜0.05）.The incidence rate of postoperative nausea and vomiting，irritability，and chills in the observation group were lower than those in the control group，but the difference was not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion Low-dose dexmedetomidine administering by continuous pump infusion in elderly patients with cardiovascular surgery can effectively reduce postoperative pain，reduce the consumption of analgesics，and prevent the hyperalgesia caused by sufentanil anesthesia.It is highy safe and is worth of clinical promotion.

dexmedetomidine；elderly cardiovascular diseases；sufentanil；hyperalgesia

R969.4；R971+.2

A

1006-4931（2015）18-0027-02

2015-03-23；

2015-04-14）