經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療肝門區(qū)膽管癌的療效分析

唐　田，　古善智，　李國文，　黃滿平，　黃　斌，　熊正平

·臨床研究Clinical research·

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融治療肝門區(qū)膽管癌的療效分析

唐田，古善智，李國文，黃滿平，黃斌，熊正平

目的探討經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合CT引導(dǎo)下微波消融（MWA）治療肝門區(qū)膽管癌的應(yīng)用價值。方法回顧性分析自2012年12月至2014年8月29例不可手術(shù)切除的Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管癌伴梗阻性黃疸患者，經(jīng)病理證實膽管腺癌，其中19例行膽道內(nèi)外引流術(shù)，4例行膽道外引流術(shù)，6例行左右兩側(cè)膽管引流術(shù)，待肝功能改善后，行肝門區(qū)腫塊MWA治療，29例患者完成46次消融治療，每例平均1.5次，術(shù)后4～8周復(fù)查肝功能、增強CT或者MR，采用mRECIST標準評價腫瘤治療療效，觀察患者的膽紅素變化，隨訪其進展及生存時間。結(jié)果術(shù)后1個月完全緩解（CR）15例（15/29，51.7%）、部分緩解（PR）17例（17/29，58.6%），整體有效率82%（CR+PR），1例患者術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，29例患者術(shù)后膽紅素均明顯下降，6個月、1年、2年生存率分別為68.9%（20/29），31.0%（9/29），6.8%（2/29），中位生存期（MST）8.9個月，總生存期（OS）11.7個月。結(jié)論經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合CT引導(dǎo)下MWA治療肝門區(qū)膽管癌是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

肝門區(qū)膽管癌；微波消融；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流；介入放射學(xué)；CT引導(dǎo)

肝門區(qū)膽管癌Ⅲ、Ⅳ型因病變浸潤左、右兩側(cè)膽管，外科手術(shù)切除困難，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多［1-2］；肝門區(qū)膽管腺癌對放化療亦不敏感［3］，同時患者合并梗阻性黃疸，肝功能較差，無法耐受放化療，TACE治療的局限性在于膽管癌往往是乏血供的，栓塞效果欠佳，目前仍無標準的動脈灌注化療方案。綜上原因，我科于2012年12月至2014年8月針對29例不可手術(shù)切除的Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管癌伴梗阻性黃疸采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）聯(lián)合微波消融（MWA）的治療方法，研究這一方法在肝門區(qū)膽管癌治療的應(yīng)用價值。

1　材料與方法

1.1臨床資料

29例患者，其中男23例，女6例，年齡42～74歲，平均54.3歲。所有患者均經(jīng)CT或MR評估符合Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管癌，均經(jīng)穿刺病理證實為膽管腺癌。其中高分化腺癌17例，中分化6例，低分化6例，并經(jīng)我院肝膽外科醫(yī)師評估不可切除。29例患者膽紅素中重度升高，平均膽紅素值304.8 μmol/L；膽管癌分型Ⅲa型4例、Ⅲb型12例、Ⅳ型13例。29例患者共計29個病變，可測量大小平均為4.27 cm× 5.18 cm。肝功能均屬于Child B級。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備術(shù)前作三大常規(guī)、血生化等檢查、檢驗，尤其是排除廣泛浸潤彌漫型Ⅳ型膽管癌，確定無肝內(nèi)及遠處轉(zhuǎn)移，排除無器質(zhì)性疾病如嚴重高血壓、心臟病等手術(shù)禁忌證，術(shù)前常規(guī)禁食、禁水12 h。

1.2.2治療過程所有患者先行DSA引導(dǎo)下PTCD術(shù)，術(shù)中膽道造影以了解膽道梗阻部位、程度及范圍，選擇合理的穿刺置管路徑，擴張明顯者直接在DSA引導(dǎo)下行肝內(nèi)膽管穿刺，不明顯者在B超引導(dǎo)下穿刺，穿刺中膽管后，行膽道造影，根據(jù)肝內(nèi)膽管狹窄的部位及程度，若導(dǎo)絲能夠通過狹窄段，則行膽道內(nèi)、外引流術(shù)，若反復(fù)嘗試未能通過狹窄段，則行外引流術(shù)。19例行膽道內(nèi)外引流術(shù)，4例行膽道外引流術(shù)；6例因左、右兩側(cè)膽管明顯狹窄，行雙側(cè)膽管引流術(shù)，術(shù)后持續(xù)膽汁引流，2～3周后患者膽紅素降至正常值2～3倍以下時，肝功能明顯改善后，在靜脈全麻CT引導(dǎo)下行WMA治療，根據(jù)病灶的大小，選擇合理功率及時間，消融功率50～70 W，平均56.8 W，消融時間8～18 min，平均10.7 min，消融過程多次增強掃描監(jiān)控消融范圍。消融設(shè)備采用南京康友MWA治療儀，型號KY-2000，14 G MWA電極。

1.2.3復(fù)查及隨訪所有患者消融術(shù)后1個月后復(fù)查增強CT和（或）MR，檢測血清膽紅素值。對于術(shù)后復(fù)發(fā)及殘留的患者，再次行消融治療，患者前半年內(nèi)，每個月復(fù)查，此后每隔2~3個月復(fù)查影像學(xué)及生化檢查，統(tǒng)計其6個月、1年、2年生存率。

2　結(jié)果

2.1腫瘤治療療效

29例患者15例（15/29，51.7%）1個月復(fù)查病灶呈完全壞死，17例（17/29，58.6%）發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及殘留，1個月再次重復(fù)行MWA治療，總共完成46次治療，整體有效率82%（CR+PR），其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移，療效PD（2/29，6.8%）。

2.2膽紅素的變化

29例患者術(shù)前膽紅素膽紅素值（304.8± 78.2）μmol/L，PTCD術(shù)治療后 1個月復(fù)查降至（78.3±23.6）μmol/L，皮膚鞏膜黃染明顯減輕，消融治療后半年內(nèi)，其中13例（13/29，44.8%）總膽紅素恢復(fù)正常，12例患者降至正常值2倍以內(nèi)，3例患者出現(xiàn)膽紅素一過性升高。

2.3并發(fā)癥

6例患者在行經(jīng)PTCD內(nèi)外引流術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，予以沖管、抗感染治療后緩解，2例出現(xiàn)血性膽汁，經(jīng)止血治療恢復(fù)正常，1例術(shù)中出現(xiàn)膽心反射；19例（19/29，65.5%）患者消融治療后訴不同程度疼痛，15例（15/29，51.7%）出現(xiàn)低熱、乏力消融綜合征，對癥治療緩解，3例（3/29，10.3%）患者出現(xiàn)消融后膽紅素升高，考慮膽道熱損傷致炎性水腫，無膽道損傷、狹窄。1例患者術(shù)后肝膿腫形成，經(jīng)積極引流后緩解。

2.4隨訪結(jié)果

29例患者6個月生存率68.9%（20/29），死亡9例中3例死于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，1例患者出現(xiàn)腎衰竭，2例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移繼發(fā)肺部感染，3例局部復(fù)發(fā)。隨訪1年、2年生存率分別為31.0%（9/29），6.8%（2/29），中位生存期（mST）8.9個月，總生存期（OS）11.7個月，死亡原因如下：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移37.9%（11/29），局部復(fù)發(fā) 20.6%（6/29），遠處轉(zhuǎn)移 27.5%（8/29），其他12.7%（4/29）。圖1。

圖1 膽管癌PTCD序貫MWA治療圖像

3　討論

肝門部膽管癌又稱Klatskin tumor［1］，起源于肝管的左右分叉部，占膽管癌的60%～70%［4］，Ⅰ型、Ⅱ型腫瘤范圍局限，外科治療可以取得較理想的效果，對于Ⅲ及Ⅳ型因腫瘤體積過大、侵犯范圍廣，并常沿肝內(nèi)膽管浸潤、合并侵犯門靜脈致使膽管嚴重阻塞［1，5］，導(dǎo)致手術(shù)切除率低，創(chuàng)傷大，手術(shù)病死率高達10%［6］。臨床中70%～80%患者就診時合并嚴重的黃疸［7］，PTCD操作簡便、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點［8］，廣泛應(yīng)用于臨床，所以不能手術(shù)切除的肝門部膽管癌先行PTCD解除膽道梗阻，消除黃疸是首要之舉，只有患者膽紅素下降、肝功能恢復(fù)才可能考慮下一步抗腫瘤治療。由于膽管腺癌對放、化療均不敏感［3］，且腫瘤多為乏血供，DSA造影僅見稀疏樣腫瘤染色，碘油沉積少或不沉積，TACE治療效果差，我們采取了直接CT引導(dǎo)下MWA病灶。

CT導(dǎo)向下MWA治療是直接將微波輻射電極插入腫瘤內(nèi)，利用高溫直接使細胞蛋白質(zhì)凝固變性，當(dāng)腫瘤組織局部溫度達到有效治療溫度，如54℃（1 min）或60℃（即刻）以上時，腫瘤完全凝固性壞死［9］。MWA具有熱效率高、場強分布廣、凝固區(qū)組織壞死徹底等特點［10］。滅活的腫瘤組織可產(chǎn)生熱休克蛋白，刺激機體的免疫系統(tǒng)，局部和全身免疫功能增強，從而限制腫瘤細胞擴散。研究證明［11-12］：CT導(dǎo)向MWA后，腫瘤和鄰近肝組織內(nèi)的免疫細胞明顯增加，提高患者局部免疫功能。

采用PTCD聯(lián)合CT引導(dǎo)下MWA，首先可以明顯降低患者的膽紅素，改善患者肝功能，糾正患者的凝血功能，減輕膽管的擴張程度，術(shù)中行消融時減少損傷膽管的可能性，同時經(jīng)皮膽道造影可以進一步顯示膽管受侵的情況，了解膽道狹窄的部位、程度、范圍，為進一步選擇及制定消融計劃做準備。其次，留置膽道引流管，在CT引導(dǎo)下常?？梢宰鳛橄诙ㄎ坏臉酥?，減少穿刺過程損傷膽管及血管的可能性；最后，消融術(shù)后膽道引流管內(nèi)持續(xù)冰鹽水循環(huán)以降低膽管的熱損傷概率，19例內(nèi)外引流患者，消融術(shù)中持續(xù)冰鹽水灌注，10例外引流患者，不斷注入一定的冰生理鹽水，并反復(fù)抽吸交換，迅速帶走MWA過程產(chǎn)生的熱量。

本組以增強CT或者MR檢測術(shù)后活性區(qū)域，因為MWA術(shù)后病灶縮小并不明顯，所以采用mRECIST標準以“存活腫瘤”對靶病灶進行療效評價，較傳統(tǒng)的標準評估更加可靠［13］，29例患者術(shù)后1個月增強CT或者MR檢查，其中完全緩解（CR）15例（15/ 29，51.7%）、部分緩解（PR）17例（17/29，58.6%），整體有效率82%（CR+PR），1例患者術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后引流管引流血性膽汁，考慮系膽管熱損傷，膽道出血可能，予以靜脈注射血凝酶，及引流管內(nèi)注射去甲腎上腺素收縮血管后緩解，1例患者因消融范圍較大，壞死物引流不暢，術(shù)后出現(xiàn)肝臟膿腫，予以置管引流，并抗炎治療后恢復(fù)，3例患者出現(xiàn)一過性的膽紅素增高，可能系膽管熱損傷導(dǎo)致炎性水腫膽道狹窄加重所致。所有患者膽紅素下降明顯，肝功能顯著改善，總結(jié)如下經(jīng)驗：①選擇合適的病例，本組29例患者均為呈腫塊型，雖然Ⅲ、Ⅳ型肝門區(qū)膽管癌侵犯左右兩側(cè)膽管，但如果腫塊呈彌漫浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)則者，往往消融效果欠佳，本組4例術(shù)后早期即轉(zhuǎn)移患者均為腫塊浸潤相對較為廣泛。②術(shù)前計劃好進針路線，良好的影像學(xué)基礎(chǔ)及穿刺技術(shù)，準確識別肝門區(qū)結(jié)構(gòu)，巧妙利用引流管作為定位標志，必要時術(shù)中予以增強掃描鑒別。③盡量選擇小功率長時間消融，由于MWA加熱速度迅速，若選擇高功率消融，不僅無法控制消融范圍，而且容易損傷肝門區(qū)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膽管狹窄，術(shù)后大出血等嚴重并發(fā)癥。④消融術(shù)中，建議予以CT增強掃描，實時觀察消融范圍，盡量使消融范圍覆蓋腫瘤，微波消融血管凝固能力強，術(shù)中因誤穿部分小血管，可開啟微波直接凝固血管，肝門區(qū)常有較大的血管通過，但因 “heat-sink”熱沉降效應(yīng)，不會對門靜脈主支造成損傷［14-15］。

而國內(nèi)外文獻報道的肝門膽管癌僅有不到35%患者適合行手術(shù)切除［5-6］，大多數(shù)行姑息治療的患者其生存時間不超過10個月［16］，本組29例患者6個月、1年、2年生存率分別為 68.9%（20/29），31.0%（9/29），6.8%（2/29），中位生存期（mST）8.9個月，總生存期（OS）11.7個月，相對外科比較，該方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點，因此，PTCD聯(lián)合CT引導(dǎo)下MWA治療肝門區(qū)膽管癌是微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。其遠期療效及具體影響預(yù)后因素需要大樣本對照實驗進一步研究。

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PTCD combined with CT-guided microwave ablation for hepatic hilar cholangiocarcinoma：analysis of therapeutic efficacy

TANG Tian，GU Shan-zhi，LI Guo-wen，HUANG Man-ping，HUANG Bin，XIONG Zheng-ping.Department of Interventional Radiology，Hunan Provincial Cancer Hospital&Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine，Central South University，Changsha，Hunan Province 410013，China

GU Shan-zhi，E-mail：gushanzhi2015@163.com

ObjectiveTodiscusstheclinicalapplicationofpercutaneoustranshepatic cholangiopancreatic drainage（PTCD）combined with CT-guided microwave ablation in treating hepatic hilar cholangiocarcinoma.MethodsThe clinical data of 29 patients with inoperableⅢ andⅣ type hilar cholangiocarcinoma complicated by obstructive jaundice，who were admitted to authors'hospital during the period from December 2012 to August 2014，were retrospectively analyzed.The diagnosis of bile duct adenocarcinoma was confirmed by pathology in all patients.Of the 29 patients，both internal and external biliary tract drainage was employed in 19，external biliary tract drainage in 4，and bilateral（both left and right side）bile duct drainage in 6.CT-guided microwave ablation was carried out when the liver function became improved.A total of 46 procedures of microwave ablation were completed in the 29 patients with a mean of 1.5 times per patient.Hepatic function tests，enhanced CT or MR scan were performed 4-8 weeks after treatment.According to mRECIST criteria the therapeutic results were evaluated；the serum bilirubin levels were recorded；the disease progress and the patient's survival time were followed up.ResultsOne month after the treatment，complete response（CR）was obtained in 15 patients（15/29，51.7%），and partial remission（PR）in 17 patients（17/29，58.6%），with the overall efficacy（CR+PR）being 82%.After the treatment，one patient developed hepatic metastasis and another one had pulmonary metastasis.Postoperative serum bilirubin levels showed an obvious decrease in all 29 patients.The 6-month，one-year and two-yearsurvival rates were 68.9%（20/29），31.0%（9/29）and 6.8%（2/29）respectively；the median survival time was 8.9 months and the overall survival time was 11.7 months.ConclusionFor the treatment of hepatic hilar cholangiocarcinoma，PTCD combined with CT-guided microwave ablation is minimally invasive，clinically safe and effective.（J Intervent Radiol，2015，24：811-814）

hepatic hilar cholangiocarcinoma；microwave ablation；percutaneous transhepatic cholangiopancreatic drainage；interventional radiology；CT guidance

R735.8

B

1008-794X（2015）-09-0811-04

2014-11-22）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.09.017

410013長沙湖南省腫瘤醫(yī)院（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院）放射介入科

古善智E-mail：gushanzhi2015@163.com