三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石的臨床效果

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[摘要] 目的 探討三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石的臨床效果。 方法 選取本院2013年1月～2014年1月收治的80例肝外膽管結石患者作為研究對象，根據手術方法的不同將其分為治療組與對照組，各40例。對照組采用常規(guī)手術治療，治療組測采用三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合治療，比較兩組的治療效果。 結果 兩組術后均未出現(xiàn)死亡病例。治療組的術中失血量顯著少于對照組，胃腸蠕動恢復時間、下床活動時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組的有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后的主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石效果顯著，創(chuàng)傷小，出血量少，術后恢復快，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；十二指腸鏡；肝外膽管結石；臨床價值

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0034-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of three-endoscopic combination in the treatment of extrahepatic bile duct stone. Methods 80 patients with extrahepatic bile duct stone in our hospital from January 2013 to January 2014 were selected and divided into the treatment group and the control group according to the different operation methods，40 cases in each group.The control group was treated with conventional operation treatment，and the treatment group rwas given the treatment of three-endoscopic combination （laparoscope，duodenoscope and choledochoscope）.The treatment effect in two groups was compared. Results There was no death case in two groups after operation.The intraoperative blood loss in the treatment group was less than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The recovery time of gastrointestinal motility and getting out-of-bed time in the treatment group was shorter than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.There was no significant difference for incidence rate of complication between two groups after operation （P>0.05）. Conclusion The effect of three-endoscopic combination in the treatment of extrahepatic bile duct stone is significant，trauma is small，the amount of bleeding is small，postoperative recovery is fast，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscope；Duodenoscope；Choledochoscope；Extrahepatic bile duct stone；Clinical value

肝外膽管結石是臨床普通外科中的常見病，一般以手術治療為主，而常規(guī)的傳統(tǒng)手術治療方法包括開腹膽總管切開取石術和“T”管引流術等[1]。隨著醫(yī)療技術水平的不斷進步和發(fā)展，十二指腸鏡、腹腔鏡等在該領域內被廣泛應用，這就使得膽道結石的治療方式發(fā)生了革命性的改變，這些微創(chuàng)治療方式從根本上改變了原有膽道結石的治療方式[2-3]。近年來，本院針對不同肝外膽管結石的實際情況，采用不同的內鏡聯(lián)合方案實施微創(chuàng)肝膽管外結石手術，取得了較滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年1月～2014年1月收治的80例肝外膽管結石患者作為研究對象，其中男39例，女41例；年齡為25～69歲，平均（56.50±1.50）歲；21例在入院時就伴有膽道梗阻癥狀；單發(fā)者44例，多發(fā)者26例；根據Child-Pugh分級肝功能進行分級，其中A級55例，B級25例；結石直徑為0.8 mm～2.5 cm，平均（1.25±0.50） mm。根據手術方法的不同，將入選患者隨機分為治療組和對照組，各40例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)手術治療，術中未采用腹腔鏡。治療組采用三鏡（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯(lián)合輔助以實施手術治療，具體方法如下：在全身麻醉、建立氣腹后，對膽囊管、膽囊動脈進行解剖并上鈦夾，剪斷膽囊動脈并對膽囊床加以游離；經劍突下套管，將纖維膽道鏡置于膽總管內，從肝門、壺腹的方向觀察，發(fā)現(xiàn)結石后將其用取石網取出[4-5]，然后對膽石進行收集并將其拉出腹外；遠端的探查則可以通過十二指腸鏡進行觀察；“T”管要盡量選擇較大型號，將“T”管短臂置入膽總管，縫針與持針器經劍突下套管放入，縫合“T”管上下的膽總管切口[6]。最后放置腔引流管，并實施常規(guī)的監(jiān)護及抗生素、胃腸減壓治療等。

1.3 觀察指標

兩組接受治療1個月內進行隨訪，對兩組的失血量、術后恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率、胃腸蠕動恢復時間、臨床治療總有效率等進行比較、分析[7-8]。本研究中治療的有效率主要根據結石的消除情況、癥狀的恢復情況來確定，結石完全消除、無須二次手術，并且治療后患者無相應不良反應為治療有效，反之為治療無效。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標的比較

兩組術后均未出現(xiàn)死亡病例，治療組的術中失血量顯著少于對照組，胃腸蠕動恢復時間、下床活動時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組有效率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組的有效率為92.50%，顯著高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后的主要并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

以往肝外膽管結石的手術方法為開腹行膽總管切開取石以及“T”管引流術，傳統(tǒng)的開腹手術局限性非常明顯，創(chuàng)傷大，術后放置“T”管時間長，且在膽總管切開后也可發(fā)生膽管狹窄、膽瘺等并發(fā)癥[9-11]。在科學技術高速發(fā)展的今天，肝外膽管結石治療中的十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡（臨床為三鏡聯(lián)合治療）被廣泛應用，其顛覆了以往傳統(tǒng)的治療模式和觀念。三鏡聯(lián)合治療具有明顯優(yōu)勢，能夠充分發(fā)揮膽道鏡、腹腔鏡、十二指腸鏡各自的優(yōu)勢，比如十二指腸鏡無須麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，腹腔鏡能夠在直視下進行膽石觀察，聯(lián)合使用能夠更好地了解膽道情況，進而優(yōu)化治療[12-13]。

三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石可以針對不同患者的實際情況，采取一鏡法、二鏡法以及三鏡法治療。三鏡聯(lián)合治療可以治療大部分肝外膽管結石，能夠很好地發(fā)揮三鏡各自的優(yōu)點。單純膽總管結石一般在十二指腸鏡輔助下即可完成手術治療[14]，但是在很多時候，十二指腸鏡并不能取出一些膽總管結石，由于已經放置了鼻膽管，可在LCBDE后一期對膽總管加以縫合，在術后以ENBD導管代替原來的“T”管進行引流，避免了以往放置“T”管引流而引起的的相關并發(fā)癥。由于事先了解了膽管的一期縫合，因此明顯縮短了術后住院時間和恢復時間。膽總管結石較多、較大者一般難以一次性取凈，當結石直徑>2.5 cm時，碎石就會變得十分困難，這個時候可以考慮先采用術前影像檢查對其作出評估，然后在膽總管內放置鼻膽管，在腹腔鏡的密切觀察下，將膽總管切開實施取石，最后再進行膽總管一期縫合[15-16]。經過這樣的操作后，術后一般不必放置“T”管進行引流，這就有效避免了因較長時間放置“T”管而引發(fā)的一些問題，也能在很大程度上縮短住院時間。采用三鏡漸進或者聯(lián)合治療的方式治療肝膽管外結石，能最大限度地發(fā)揮各鏡的優(yōu)勢，取長補短，同時也有效擴大了肝外膽管結石微創(chuàng)治療的范圍。

三鏡聯(lián)合手術治療肝膽管外結石的成功率一般>95%，目前其已經代替了大部分的開腹手術。本研究結果顯示，治療組的術中失血量顯著少于對照組，胃腸蠕動恢復時間、下床活動時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組的有效率為92.50%，顯著高于對照組的82.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示三鏡聯(lián)合手術治療肝膽管外結石效果顯著。需要注意的是，在三鏡聯(lián)合法手術治療肝膽管外結石中，有些步驟的操作難度較大，其成功率與技術的熟練程度有直接關系，因此在治療過程中最好由同一組醫(yī)生處理，這樣可以更好地把握病情，而在具體的治療中，還要根據患者的具體情況選擇最合適的治療方法，避免盲目追求微創(chuàng)而強行進行三鏡聯(lián)合治療，尤其是對伴有嚴重并發(fā)癥的患者更要注意。

[參考文獻]

[1] 秦明放，鄒富勝，王慶，等.三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石（附251例報告）[J].中國實用外科雜志，2002，22（10）：597-599.

[2] 王廣義，蔣超.“三鏡”聯(lián)合治療肝外膽管結石[J].腹部外科，2013，26（5）：294-295.

[3] 郭紅偉.三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石的臨床分析[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2012，9（22）：104.

[4] 李建明，嚴志登.三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8（2）：163-164.

[5] 孫敏，譚晶，滕毅山，等.“三鏡”聯(lián)合治療肝外膽管結石的臨床應用探討[J].腹部外科，2008，21（6）：341-343.

[6] 李玉民，焦作義，李汛，等.微創(chuàng)時代三鏡聯(lián)合治療困難肝外膽管結石[J].中華腔鏡外科雜志·電子版，2011，4（4）：254-256.

[7] 周文策，朱克祥，張磊，等.多鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石3780例[J].中華消化外科雜志，2011，10（3）：176-178.

[8] 賈健瓏.三鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并肝外膽管結石[J].內蒙古中醫(yī)藥，2012，31（18）：80-81.

[9] 陳志剛，李能平.三鏡聯(lián)合治療膽囊結石并膽總管結石的臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（18）：2004-2005.

[10] 曾長江，彭江娥，白少華.三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療肝外膽管結石的臨床價值（附49例報告）[J].咸寧學院學報·醫(yī)學版，2009，23（2）：129-131.

[11] 陳亞進，商昌珍，徐國權，等.腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術治療膽囊結石合并膽管結石的臨床研究[J].中國實用外科雜志，2006，26（4）：290-292.

[12] 劉鵬.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結石合并肝外膽管結石130例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（34）：8465-8465.

[13] 李國祥，茍欣，馮新富.三鏡聯(lián)合治療肝外膽管結石20例分析[J].貴陽醫(yī)學院學報，2008，33（3）：304-305.

[14] 吳偉.腹腔鏡經膽囊管纖膽鏡檢查取石治療繼發(fā)性膽總管結石——附30例報告[J].肝膽外科雜志，2008，16（3）：214-215.

[15] 黃玉斌，盧榜裕.3鏡聯(lián)合治療膽囊結石合并肝外膽管結石的探討[J].中國內鏡雜志，2011，17（12）：1241-1243， 1247.

[16] 劉俊，裘正軍，黃克儉，等.三鏡聯(lián)合在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2009，21（1）：43-45.

（收稿日期：2015-04-21 本文編輯：祁海文）