王鋒 徐振興 翁浩
【摘要】目的評價硬膜外規(guī)律間斷注藥方式復(fù)合舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法60例ASAI~I(xiàn)I級、單胎、足月、要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦,隨機(jī)分為2組(n=30):舒芬太尼組(S組)和無舒芬太尼組(N組)。兩組鎮(zhèn)痛藥液配置:S組(0.1%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼);N組(0.1%羅哌卡因)。成功置管后,順序注射試驗(yàn)劑量5ml+負(fù)荷劑量10ml,連接鎮(zhèn)痛泵。兩組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定相同:(沖擊劑量5ml+鎖定時間15min+背景劑量0)+沖擊劑量5ml/45min,規(guī)律間斷注射時間自注射試驗(yàn)劑量1h后開始。鎮(zhèn)痛期間持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦BP、HR、RR、SpO2、胎兒心率(FHR),記錄VAS、改良Bromage評分、麻醉藥物用量、最高阻滯平面、爆發(fā)痛、產(chǎn)程、分娩方式、不良反應(yīng)發(fā)生率以及新生兒Apgar評分。結(jié)果與鎮(zhèn)痛前相比,兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后VAS均明顯降低(P<0.05),但兩組間VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛期間,羅哌卡因用量與爆發(fā)痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但S組瘙癢發(fā)生率明顯高于N組(P<0.05),其他指標(biāo)比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論硬膜外規(guī)律間斷(0.1%羅哌卡因5ml/45min)注藥方式用于分娩鎮(zhèn)痛可明顯降低產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率且鎮(zhèn)痛效果確切。
【關(guān)鍵詞】規(guī)律;間斷;分娩鎮(zhèn)痛;舒芬太尼
【中圖分類號】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019(2015)01-0221-01
硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,舒芬太尼可減少麻醉藥物用量,延長鎮(zhèn)痛時間[1]。但是,居于舒芬太尼不良反應(yīng)首位的瘙癢卻未能有效避免[2]。近年研究發(fā)現(xiàn),結(jié)合硬膜外規(guī)律間斷注藥方式,縮短注藥間隔時間亦可已成功用于分娩鎮(zhèn)痛且并未見不良事件發(fā)生[3]。因此,羅哌卡因是否可依據(jù)自身藥效動力學(xué)特征(麻醉效能維持1-2h)[4],設(shè)置合理注藥時間間隔,實(shí)現(xiàn)無需借助舒芬太尼延長其鎮(zhèn)痛時間即可獲得確切鎮(zhèn)痛效果且避免瘙癢發(fā)生,值得進(jìn)一步探討研究,目前國內(nèi)尚未見相關(guān)類似報道。本研究旨在觀察硬膜外規(guī)律間斷注藥方式復(fù)合舒芬太尼與無舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床效果。
1.臨床資料與方法
1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn),產(chǎn)婦或家屬均簽訂知情同意書。選擇要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦60例,ASAI或II級、單胎、頭位、妊娠≥36周、宮口3~5cm、產(chǎn)前無服用鎮(zhèn)靜、催眠藥史、無神經(jīng)精神類疾病史、出凝血檢查未見異常、無穿刺局部部位感染及剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證等,依據(jù)是否復(fù)合舒芬太尼分為2組:S組(舒芬太尼)和N組(無舒芬太尼)。
1.2鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦均于分娩鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈通道,以10ml?kg-1h-1速率輸入乳酸鈉林格氏液。監(jiān)測心率、血壓、胎兒心率、宮縮強(qiáng)度及疼痛視覺模擬評分(VAS:0=無痛,10=無法忍受劇痛)。經(jīng)L2~3或L3~4行硬膜外穿刺,頭端置管3~4cm,回抽無血無腦脊液確認(rèn)未誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔。成功置管后,兩組分別注射各自標(biāo)準(zhǔn)藥液5ml,觀察5min后,追加負(fù)荷劑量(標(biāo)準(zhǔn)藥液)10ml。酒精涂擦法測試溫覺消失平面,待產(chǎn)婦溫覺平面到T10,VAS<4后接BCDB-F型電子鎮(zhèn)痛泵(上海博創(chuàng)公司),鎮(zhèn)痛泵內(nèi)分別裝各自組標(biāo)準(zhǔn)藥液100ml,并啟動開關(guān)。S組標(biāo)準(zhǔn)藥液配置:0.1%羅哌卡因+0.4μg?ml-1舒芬太尼;N組:0.1%羅哌卡因。兩組參數(shù)設(shè)定相同:(沖擊劑量5ml+鎖定時間15min+背景劑量0)+沖擊劑量5ml/45min,規(guī)律間斷注射時間自注射試驗(yàn)劑量1h后開始。VAS<4為鎮(zhèn)痛有效,囑產(chǎn)婦VAS≥4時,追加單次量5ml。產(chǎn)婦自控追加單次量5ml即視為出現(xiàn)爆發(fā)痛(VAS≥4)。若鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦因爆發(fā)痛追加單次量5ml,則兩組分別自追加時點(diǎn)起重新間隔1h規(guī)律間隔注藥(例如:S組產(chǎn)婦因爆發(fā)痛出現(xiàn)而在上一次規(guī)律間斷注射單次量5ml后20min自控注射單次量5ml,那么下一次規(guī)律間斷注射單次量5ml的時間則是從因爆發(fā)痛追加藥物的時間起開始重新計時至1h后)。宮口開全時停藥,待胎兒娩出后繼續(xù)給藥直至?xí)巶?cè)切或裂傷縫合完畢。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn):硬膜外注射負(fù)荷劑量后30min溫覺消失平面未達(dá)到T?10或單側(cè)阻滯不全或VAS≥4,以及鎮(zhèn)痛期間連續(xù)3次追加單次量5ml后VAS持續(xù)≥4的產(chǎn)婦。
1.4記錄指標(biāo)(1)記錄產(chǎn)婦HR、BP、RR、SpO2、宮縮強(qiáng)度以及胎兒心率(FHR);(2)記錄鎮(zhèn)痛前(T0)以及鎮(zhèn)痛后(注射試驗(yàn)劑量開始計時)10min(T1)、20min(T2)、30min(T3)、60min(T4)、宮口開大7~8cm(T5)、宮口開全(T6)時VAS、改良Bromage評分(0為髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲,1為僅膝、踝關(guān)節(jié)可屈曲,2為僅踝關(guān)節(jié)可屈曲,3為三關(guān)節(jié)均不能屈曲),鎮(zhèn)痛60min后,每1h記錄1次,至分娩結(jié)束;(3)感覺阻滯平面(溫覺消失為標(biāo)準(zhǔn))鎮(zhèn)痛后30min內(nèi)每10min測量1次,此后每1h測量1次,直至分娩結(jié)束;(4)記錄爆發(fā)痛發(fā)生情況;(5)記錄羅哌卡因藥物用量;(6)記錄鎮(zhèn)痛時間(自實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始至宮口開全停藥)、產(chǎn)程時間以及分娩方式;(7)記錄鎮(zhèn)痛期間瘙癢、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng);(8)記錄新生兒體重、出生1min、5min時Apgar評分;(9)產(chǎn)婦滿意度評分(0=非常不滿意,100=非常滿意)。
1.5統(tǒng)計分析采用GraphPadPrismversion5.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計量資料間比較采用秩和檢驗(yàn),以中位數(shù)[M(Q)]表示,計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡、鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張度以及硬膜外穿刺間隙比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
3討論
本研究結(jié)果顯示:無舒芬太尼與舒芬太尼相比,0.1%羅哌卡因結(jié)合硬膜外間斷規(guī)律注藥方式在分娩鎮(zhèn)痛期間,羅哌卡因用量未明顯增加,疼痛VAS及爆發(fā)痛發(fā)生率相似,而瘙癢發(fā)生率明顯降低,表明硬膜外間斷規(guī)律(0.1%羅哌卡因5ml/45min)注藥方式可有效避免瘙癢發(fā)生,同時分娩鎮(zhèn)痛效果確切。
依據(jù)羅哌卡因在硬膜外腔麻醉效能持續(xù)時間1~2h的藥效動力學(xué)特點(diǎn)[4],本研究選擇1h作為麻醉效能持續(xù)時間的“安全時點(diǎn)”。同時,由于羅哌卡因在硬膜外腔麻醉效能達(dá)高峰時間需15min左右,因此設(shè)置45min為本研究規(guī)律間斷注射的時間間隔。在第一產(chǎn)程中,子宮收縮的痛覺傳到通路:子宮A及C纖維經(jīng)T10~L1脊神經(jīng)后根進(jìn)入脊髓。[5]因此,在硬膜外規(guī)律間斷注藥間期確保阻滯平面高于T10,即可獲得確切鎮(zhèn)痛效果。與硬膜外麻醉阻滯平面相關(guān)的兩個基本要素包括:注射速度與注射容量。而規(guī)律間斷硬膜外給藥因注射壓力較高,可為實(shí)現(xiàn)快速注射提供保證。[6]“0.5ml藥液即可擴(kuò)散至相鄰椎間盤間隙”的研究結(jié)果證實(shí)“藥液在硬膜外腔較易擴(kuò)散”,[7]同時結(jié)合相似臨床研究設(shè)計數(shù)據(jù),設(shè)置本研究間斷規(guī)律注射劑量為5ml。本研究結(jié)果顯示在鎮(zhèn)痛期間,無舒芬太尼組產(chǎn)婦在各時點(diǎn)的最高阻滯平面均高于T10,表明0.1%羅哌卡因5ml/45min可實(shí)現(xiàn)“無需借助舒芬太尼延長鎮(zhèn)痛時間即可取得確切鎮(zhèn)痛效果”。
無舒芬太尼組與舒芬太尼組產(chǎn)婦相比羅哌卡因用量無明顯增加,可能與規(guī)律間斷注射0.1%羅哌卡因5ml的鎮(zhèn)痛效能可覆蓋45min時間間隔,有效抑制爆發(fā)痛有關(guān)?;谟材ね庖?guī)律間斷(0.1%羅哌卡因5ml/45min)注藥方式的前提,無舒芬太尼組產(chǎn)婦無一例出現(xiàn)瘙癢癥狀,明顯高于舒芬太尼組57%的發(fā)生率,有效避免瘙癢的發(fā)生。但兩組產(chǎn)婦滿意度評分未見明顯差異。問及原因,產(chǎn)婦表示雖感瘙癢不適,但與實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后劇烈的分娩痛由“無法忍受迅速減輕至無痛”的幸福感相比,仍然可以接受,盡管表示無瘙癢癥狀更好,但并未影響滿意度評分。
綜上所述,在適當(dāng)縮短規(guī)律間斷注藥時間間隔的情況下,無需舒芬太尼延長鎮(zhèn)痛時間,硬膜外注射羅哌卡因即可達(dá)到確切的分娩鎮(zhèn)痛效果,是一種有效避免瘙癢癥狀的可行方法。
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