經(jīng)陰經(jīng)腹經(jīng)會陰聯(lián)合超聲結合TUI顯像技術對瘢痕妊娠的診斷價值

劉同芬 李海濤 王東艷等

【摘要】目的：探討經(jīng)陰經(jīng)腹經(jīng)會陰彩色多普勒超聲結合超聲斷層顯像技術（TUI）在瘢痕妊娠的診斷價值，以及對其治療的指導意義。方法：對292例瘢痕妊娠患者進行經(jīng)陰經(jīng)腹經(jīng)會陰彩超及TUI檢查，分析子宮瘢痕妊娠的聲像圖特征并測量滋養(yǎng)血流。結果：根據(jù)聲像圖病例分為孕囊型138例、不均質(zhì)團塊型72例、胚胎型82例；根據(jù)患者妊娠囊大小、妊娠物的血供及患者臨床表現(xiàn)采取不同的臨床處理方案。結論：彩色多普勒經(jīng)陰經(jīng)腹經(jīng)會陰聯(lián)合超聲結合TUI提高瘢痕妊娠診斷率，并除外滋養(yǎng)細胞疾患。

【關鍵詞】經(jīng)陰經(jīng)；聯(lián)合超聲；TUI顯像；瘢痕妊娠；診斷

【中圖分類號】R562.21 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0004-01

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）又稱切口妊娠，是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞著床于子宮剖宮產(chǎn)后的瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐年升高，系妊娠物完全位于宮腔之外，周圍被子宮肌層級纖維組織包裹，易引起子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至危及患者生命。有學者認為瘢痕妊娠比前置胎盤的危害性更大[1]。早期診斷，正確處理，是防止子宮破裂及大出血的方法。本研究將我院自2011年2月至2013年3月收治的292例子宮瘢痕妊娠患者的超聲表現(xiàn)進行分析，年齡22-49歲，從而探討超聲對瘢痕妊娠的診斷及指導臨床治療的價值。

資料與方法

1.1一般資料

分析我院2011年2月至2013年3月收治的切口妊娠患者292例，年齡22-49歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，手術方式均為子宮下段橫切?；颊呔醒狧CG水平升高，陰道不規(guī)則出血，伴或不伴下腹疼痛入院。

1.2儀器與方法

使用GE公司生產(chǎn)的Vo|uson E8四維彩超，探頭頻率3.5～7.0 MHz。膀胱充盈時行腹部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)病變部位后，存圖后再進入TUI成像狀態(tài)并存圖；后排空膀胱進行TVS，取膀胱結石位，檢查前探頭先涂超聲耦合劑，再套上無菌避孕套，探頭緩慢伸入陰道作縱、橫、斜等多方位發(fā)檢查。檢查子宮宮腔、宮頸、雙附件及盆腔，重點觀察子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處異?；芈?，了解其形態(tài)大小和回聲類型，血流情況，內(nèi)部有無卵黃囊、胚芽、原始心管搏動及與峽部前壁漿膜層最薄處的厚度，彩色多普勒超聲檢查血流情況并測量阻力指數(shù)。

結果

2.1超聲聲像圖表現(xiàn)分型

孕囊型：共138例，子宮下段膨大，孕囊附著與子宮切口瘢痕處，附著處子宮肌層變薄，周邊血流信號豐富；不均質(zhì)團塊型：共72例，宮腔及宮頸管未探及妊娠囊，切口瘢痕處可探及不均質(zhì)團塊，與子宮肌層分界不清，肌層變薄，周邊及其內(nèi)血流豐富，向肌層延續(xù)，測其內(nèi)血流均為低速低阻型，胚胎型：共82例，切口瘢痕處可見胚胎附著，與子宮肌層界限欠清晰。

2.2治療方法

經(jīng)MTX及介入動脈栓塞治療238例，子宮全切9例，半切15例，保守治療超聲引導下清宮術30例。

討論

CSP是異位妊娠中最罕見的，是子宮肌層妊娠的一種特殊類型，切口妊娠的發(fā)生的主要與以下幾點有關：第一，剖宮產(chǎn)后切口愈合不良，子宮肌層存在微小裂隙，胚胎易在裂隙處著床，侵入子宮肌層生長，文獻報道有62.4%的子宮下段剖宮產(chǎn)在切口處存在微小裂隙[2]；第二，術后子宮內(nèi)膜感染及人工內(nèi)膜損傷，導致子宮內(nèi)膜覆蓋不全，血供減少。第三，子宮峽部瘢痕厚度較周邊肌層明顯薄弱凹陷，子宮瘢痕處血管增生肌層炎癥伴玻璃變性容易導致受精著床發(fā)育。另外，前次剖宮產(chǎn)手術的質(zhì)量也是影響因素之一。

子宮下段切口處是解剖學的子宮峽部，在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，至妊娠末期，子宮下段長度可達7-10cm，剖宮產(chǎn)后此處又復舊為子宮峽部，此處肌層薄弱，收縮力差，血竇不易關閉，出血后不易止血；此外，滋養(yǎng)細胞在此著床，可直接穿侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁，因此子宮下段切口妊娠易引起大出血及子宮破裂等其他并發(fā)癥，非常具有危險性。早期診斷尤為重要。Godin等曾于1997年提出子宮下段切口處妊娠的超聲診斷標準為：①宮腔內(nèi)未見妊娠依據(jù)；②子宮頸管未見妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見妊娠囊；④孕囊與膀胱之間的子宮肌層組織有缺陷等。根據(jù)超聲表現(xiàn)，可以將切口妊娠分成兩種類型，孕囊型：在剖宮產(chǎn)瘢痕處見完整的孕囊，孕囊與切口位置關系密切，周邊可見豐富的血流信號，胚胎存活時看見胎心搏動，PW呈低速低阻型，宮頸內(nèi)口閉合；不均質(zhì)團塊型：切口瘢痕位置可探及不均質(zhì)稍高回聲團塊，周邊及其內(nèi)可見豐富血流信號，包塊略向子宮外突出，與該處子宮肌層界限不清，系由滋養(yǎng)細胞之間侵入子宮瘢痕處菲薄肌層所致。胚胎型：切口瘢痕處的孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長，此類孕囊可生長時間較長甚至生長至足月，占據(jù)宮腔的大部分，但是易發(fā)生前置胎盤，胎盤植入，通常宮頸口閉合。

子宮下段切口處空間較小，滋養(yǎng)細胞在此著床后難以正常發(fā)育，在妊娠過程中會出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，伴或不伴下腹痛，因其缺少特征性，臨床上較易誤診為難免流產(chǎn)，宮頸妊娠，絨癌，子宮肌瘤變性等。由于妊娠物侵入了子宮肌層，血供也較豐富，子宮下段又缺少肌肉組織，血竇不易關閉，強行清宮會產(chǎn)生難以控制的大出血，當患者有剖宮產(chǎn)史，出現(xiàn)了陰道不規(guī)則出血等癥狀，一定要注意和難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、絨癌、宮頸妊娠等疾病鑒別，避免操作不當引起嚴重后果。

TUI是近年來一種新的3DUS顯像和觀察模式，是利用容積超聲原理對所采集的容積數(shù)據(jù)進行多方位斷層，為婦產(chǎn)科提供較傳統(tǒng)二維及三維更多的信息。TUI不僅能獲得與二維超聲相似的斷面，還可利用容積數(shù)據(jù)的獲取，在短時間內(nèi)完成檢查，且數(shù)據(jù)可在脫機后進行處理，通過對圖像的旋轉(zhuǎn)、平移，可獲得各方向的平行斷層圖像，從多角度、多平面加以觀察，使圖像更直觀、空間關系更明確，對內(nèi)部結構的觀察和分析優(yōu)于傳統(tǒng)超聲技術。TUI還使超聲與MRI一樣能提供冠狀面、橫切面、縱切面等不同方向的多斷面顯示，而且層間距與斷層數(shù)都是可調(diào)節(jié)的，最小層距可達0.5mm，可對整個病變部位掃查并對存儲的容積數(shù)據(jù)進行斷層分析，因而可減少小病灶的漏診。TUI同MRI一樣具有可規(guī)范化操作及利于重復和隨訪會診等優(yōu)勢，還可以進行實時成像，實時斷層分析，加上超聲無創(chuàng)、簡易、快速的特點，與三維、四維、VCI等技術合用，不僅可減少漏診，利于診斷，且可對病灶定位定性及定量分析。

超聲不僅可以用于瘢痕妊娠的診斷，對其治療也有指導意義。當今，隨著傳統(tǒng)觀念的改變，越來越多的人選擇剖腹產(chǎn)，增加了瘢痕妊娠的發(fā)生率，由于其缺少特異表現(xiàn)，極易誤診，對其進行盲目刮宮治療會產(chǎn)生嚴重的后果，雖然剖腹產(chǎn)過生中，醫(yī)生的縫合細致、清理徹底可以減少切口發(fā)生的可能，但是降低瘢痕妊娠的發(fā)生率，重在預防。

參考文獻

[1] 鄧梅先，柯水香.剖宮產(chǎn)術后子宮切口妊娠的診治方法探討[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學雜志，2009，6（4）：26.

[2] 焦光瓊，凌梅立.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的價值[J].上海醫(yī)學影像雜志，2004，13（1）：16-18