高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素分析及護理策略

單小燕

摘要：目的：探討高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及護理對策。方法：回顧性分析在我科住院外科手術(shù)治療的50例患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后CT檢查證實對14例術(shù)后再出血患者進行危險因素分析。結(jié)果：高血壓腦出血術(shù)后再出血與高血壓病齡、術(shù)后血壓波動、術(shù)后躁動及護理不當密切相關(guān)。結(jié)論：積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，加強病情觀察及護理是避免和減少術(shù)后再出血的重要因素，是減少死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；危險因素；護理對策

高血壓腦出血（HICH） 是一種常見的腦血管疾病，致殘率和死亡率極高，而術(shù)后再出血則在很大程度上提高了病死率及致殘率。為此，本文針對容易導(dǎo)致再出血的危險因素進行探討，以便開展有效的護理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2011年10月至2014年10月以來住院外科治療的50例HICH患者，兩組患者年齡、性別及意識狀況進行相對配對比較，使其有相似性。術(shù)后并發(fā)再出血14例，其中男9例，女5例，年齡48～88歲，平均63.21±10.18歲，入院前均有高血壓病史，術(shù)后再出血距開顱術(shù)后時間為1.2～48（14.8±9.5）h。再出血部位：原血腫腔12例，鄰近血腫腔2例。

1.2 再出血診斷及處理 再出血患者均需復(fù)查頭部CT證實，再出血時間多在術(shù)后24h內(nèi)，且均有血壓波動，其中13例再次行手術(shù)治療，死亡5例（36%，其中1例放棄治療）。全組50病例死亡率為18%（9/50）。

1.3 高血壓腦出血術(shù)后再出血危險因素的確定 結(jié)合以往文獻報道和患者的臨床資料，確定可能影響高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險因素包括性別、年齡、吸煙史、是否合并基礎(chǔ)性疾病（肝腎異常、糖尿病等）、高血壓病齡、術(shù)后躁動及術(shù)后血壓是否波動等因素參與評估。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用X2檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果 詳見表1。

表1 誘發(fā)高血壓腦出血再出血危險因素分析（例，%）

注：與未再出血組比較，#P﹤0.05

3 討論

目前對HICH術(shù)后再出血相關(guān)因素的研究很多，但各家結(jié)果不盡相同。從以上表可見，高血壓腦出血術(shù)后再出血與高血壓病齡長短、術(shù)后血壓是否波動、術(shù)后是否躁動密切相關(guān)，而與性別、年齡、吸煙飲酒、合并基礎(chǔ)疾病關(guān)系不大。大量資料證實，高血壓病是心腦血管疾病最主要的獨立危險因素（1），長期高血壓使腦小動脈血管玻璃樣變性，失去彈性，從而出血后不易自行凝固，再加上腦出血后血腫區(qū)域的水腫，也增加了手術(shù)止血難度。同時，術(shù)后血壓波動極易誘發(fā)腦小動脈再次破裂出血，故控制術(shù)后血壓是預(yù)防術(shù)后再出血發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本組術(shù)后血壓控制不理想、波動幅度大的37例中，有14例繼發(fā)再出血。另外，患者術(shù)后躁動和體位變動也不容忽視。尤其對出血量較大的患者，血腫清除后留有較大殘腔，當大幅度搬動及躁動不安時易造成腦組織移位，過度牽拉血管破裂致出血，增加了術(shù)后早期再出血的可能性（2）。其次，手術(shù)過程中麻醉淺，尤其在術(shù)后麻醉恢復(fù)前的嗆咳、躁動，亦能使顱內(nèi)壓急驟升高或腦膨出等，造成術(shù)后的再出血。本科所有高血壓腦出血病人術(shù)后常規(guī)帶管鎮(zhèn)靜呼吸機維持24h左右，再根據(jù)患者意識水平?jīng)Q定是否拔管或早期行氣管切開，實踐證明，術(shù)后并發(fā)再次出血的機率大大降低。

4 護理對策

4.1 一般護理 高血壓腦出血術(shù)后需絕對臥床休息，限制探視時間和探視人員，保持病室的安靜。各項檢查均須平車接送（盡量減少檢查頻率），防止不必要的人為震動或搬動。對于帶管鎮(zhèn)靜患者，應(yīng)保證鎮(zhèn)靜的有效性及穩(wěn)定血壓等基本生命體征。同時，還應(yīng)做好家屬的心理疏導(dǎo)能夠穩(wěn)定不良情緒，使其盡量減少對患者的各種不良刺激，提高治療的依從性。

4.2 觀察病情變化 意識狀態(tài)是判斷病情及預(yù)后的一項重要指標。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)患者意識障礙程度較前加深或一側(cè)瞳孔放大，需立即向醫(yī)師匯報，防止術(shù)后再出血的可能。進行性意識障礙可通過回答問題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體運動等來觀察評分。同時，高血壓腦出血術(shù)后常留有減壓窗，減壓窗的壓力是反應(yīng)顱內(nèi)壓的最直接指標，密切觀察減壓窗張力的變化，是早期發(fā)現(xiàn)再出血另一個重要可靠體征。

4.3 保持正確體位 開顱術(shù)后應(yīng)保持頭高位150～300以利靜脈回流，防止腦水腫加重，頭部搬動次數(shù)應(yīng)盡量減少或輕柔，保持呼吸道暢通及所有引流管、導(dǎo)尿管等管道通暢，防止嗆咳、嘔吐及躁動等現(xiàn)象。保持病人安靜，常規(guī)使用鎮(zhèn)靜劑及抗癲癇藥物，減少再出血機率。

4.4 積極控制血壓 手術(shù)后血壓偏高或波動幅度大是引起再出血的另一重要因素，其中高舒張壓（SBP>90 mmHg）是引起HICH再出血發(fā)生的主要因素（3）。血壓過高者需按醫(yī)囑給予降壓藥，或微泵持續(xù)維持血壓在設(shè)定的理想狀態(tài)（血壓控制在160/90mmHg左右），保證平穩(wěn)降壓，以防血壓波動太大，造成再出血及血壓下降導(dǎo)致腦灌注不足，增加腦梗死機會。

4.5 引流管護理 術(shù)后需注意保持引流通暢及位置，不可受壓或扭曲。觀察管內(nèi)是否有液體引出，詳細記錄引流液的顏色、計量，若引流液由淡紅色轉(zhuǎn)為深紅色，且引流量明顯增加，應(yīng)立即匯報醫(yī)生。腦室外引流管懸吊高度約10～15cm左右（兩耳連線平面以上），每次傾倒引流液或引流管內(nèi)注射藥物時需嚴格無菌及密閉操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。

4.6 保持大小便通暢 若有便秘可適當給予緩瀉劑，注意飲食中增加粗糙纖維及易消化食物，避免大便干燥用力導(dǎo)致虛脫或顱內(nèi)壓增高。同時不能忽視尿潴留引起的躁動不安，從而導(dǎo)致血壓升高誘發(fā)再次出血。

4.7 功能鍛練：術(shù)后根據(jù)具體情況鼓勵患者主動或被動諸關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。下床鍛煉時，囑患者注意保持肢體平衡及正確姿勢，陪護者應(yīng)站在患側(cè)，注意安全，防止跌倒。本組50例患者，術(shù)后在規(guī)范指導(dǎo)下進行肢體功能鍛練，生活能力均得到不同程度的改善。

高血壓腦出血病人術(shù)后再出血是術(shù)后常見死亡原因之一，及早發(fā)現(xiàn)及時處理能改善病人的預(yù)后，因此，在臨床護理工作中應(yīng)積極預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，加強病情觀察及護理是避免和減少術(shù)后再出血的重要因素，是減少死亡率和致殘率的關(guān)鍵。

參考文獻：

[1]葉輝，邵嬌梅，蔣鍵剛，等.高血壓與再發(fā)腦卒中關(guān)系的對照研究.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（2）：111-113.

[2]趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：208.

[3]高曉蘭，胡長梅，楊卿，等.高血壓性腦出血再發(fā)生的危險因素分析.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（3）：154.