經(jīng)陰道和經(jīng)腹部子宮次切術(shù)治療非脫垂子宮疾病的觀察和體會

石靈娟

摘要：目的：探討采用經(jīng)陰道行子宮次切術(shù)治療的非脫垂子宮疾病的療效觀察和臨床體會。方法：將近幾年行子宮次切術(shù)治療的非脫垂子宮疾病的患者分成觀察組和對照組，分別經(jīng)陰道和經(jīng)腹部行子宮次切術(shù)；觀察兩組的治療效果，分析臨床體會。結(jié)果：兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、副損傷和近期并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，P>0.05，差距無顯著性；在術(shù)后鎮(zhèn)痛率、腸功能恢復(fù)時間、VAS、住院時間、患者滿意度和遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較，P<0.05，差距顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論：采用經(jīng)陰道行子宮次切術(shù)治療的非脫垂子宮疾病，減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了術(shù)后康復(fù)，增加了治療依從性，構(gòu)建了醫(yī)患和諧。

關(guān)鍵詞：非脫垂子宮疾??；經(jīng)陰道次切術(shù)；療效；體會

子宮肌瘤、嚴(yán)重子宮功能性出血、子宮腺肌癥等良性非脫垂子宮疾病，由于宮頸檢查正常，患者要求保留宮頸，常需要子宮次全切除術(shù)。子宮次全切除術(shù)有經(jīng)腹部、經(jīng)陰道和腹腔鏡手術(shù)幾種，經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，現(xiàn)已逐漸摒棄不用；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但對醫(yī)院設(shè)備和人員技術(shù)的要求較高，基層醫(yī)院難以普遍開展。經(jīng)陰道子宮切除因創(chuàng)傷輕、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快，腹部不留瘢痕，也是一種微創(chuàng)手術(shù)，想比較腹腔鏡來講，其對器械設(shè)備和人員技術(shù)的要求相對簡單，而且價格較為低廉，已越來越多地運(yùn)用到臨床工作中。我們近年來，采用經(jīng)陰道行子宮次切術(shù)治療的非脫垂子宮疾病，取得了較好的效果，現(xiàn)現(xiàn)對病歷資料進(jìn)行分析和討論，并報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為我院婦產(chǎn)科自2011年1月～2014年6月間行子宮次切術(shù)治療的患者，共64例。術(shù)前經(jīng)婦科、影像學(xué)和病理檢查，患者均經(jīng)陰道足月分娩史，宮頸檢查正常的非脫垂子宮疾?。慌懦称鲪盒圆∽?，急性炎癥，附件粘連，闊韌帶肌瘤，下腹部手術(shù)史等年齡29～48y，平均43.2±5.9y；體重46.7～77.5kg，平均57.6±8.7kg；子宮大小3～12孕周，平均7.6±3.1孕周。子宮肌瘤45例，子宮腺肌癥13例，嚴(yán)重子宮功能性出血6例。按患者知情同意選擇，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組32例；將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，P>0.05，無明顯差異，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)手術(shù)，均采用硬腰硬聯(lián)合麻醉。①觀察組：患者患者取頭低臀高的截石位，下牽宮頸暴露穹窿部，一般取前路；在前壁3、9、12點(diǎn)處注射腎上腺素和縮宮素的混合液，在膀胱溝水平的3～9點(diǎn)之間切開粘膜，分離直宮前間隙達(dá)前腹膜返折并剪開，將子宮翻出并下牽；采用集束法依從性鉗夾、切斷、縫扎固有韌帶、輸卵管峽部和圓韌帶，向上游離宮頸筋膜，再處理子宮血管，于子宮峽部切斷子宮【1】。1-0可吸收線連續(xù)褥式宮頸殘端縫合，各結(jié)扎線對應(yīng)靠攏打結(jié)后關(guān)閉腹膜；陰道內(nèi)填塞復(fù)發(fā)碘伏紗卷48小時。②對照組：按照傳統(tǒng)開腹常規(guī)手術(shù)進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、肛門恢復(fù)排氣時間和住院時間，統(tǒng)計(jì)陰道溢液、切口脂肪液化、感染和盆腔殘余感染等近期并發(fā)癥發(fā)生率，患者出院時行視覺模擬評分（VAS）和患者滿意度測評。隨訪1～2年，統(tǒng)計(jì)有無腸粘連、腸梗阻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 文中計(jì)量資料以表示，組間用t檢驗(yàn)及χ2進(jìn)行比較，代入SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)中處理，當(dāng)P<0.05時，為差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均手術(shù)順利，康復(fù)出院，安全度過圍手術(shù)期。無術(shù)中或術(shù)后大出血，無膀胱、直腸、輸尿管等嚴(yán)重副損傷病例發(fā)生；兩組均有少數(shù)幾例陰道溢液，觀察組有數(shù)例切口脂肪液化和感染等近期并發(fā)癥并發(fā)癥，經(jīng)處理后治愈，有數(shù)例腸粘連發(fā)生。

將兩組手術(shù)、恢復(fù)和隨訪資料進(jìn)行比較，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、副損傷和近期并發(fā)癥等方面，P>0.05，差距無顯著性；在術(shù)后鎮(zhèn)痛率、腸功能恢復(fù)時間、VAS、住院時間、患者滿意度和遠(yuǎn)期并發(fā)癥等方面，P<0.05，差距顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表1和表2）

表1：兩組的手術(shù)和恢復(fù)情況比較（P>0.05）

表2：兩組的恢復(fù)和隨訪情況比較（P<0.05）

3 討論

子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮功能性出血、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性子宮內(nèi)膜感染等是婦科常見病和多發(fā)病，經(jīng)過各種保守治療效果不佳、癥狀難以控制時，通過知情同意后，可考慮接受子宮切除術(shù)。尤其是子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的婦女，據(jù)報道育齡婦女的發(fā)病率達(dá)20%以上，近年來發(fā)病率不斷增加，且有年輕化的趨勢【2】。子宮肌瘤臨床上有月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、下腹包塊、性交痛和貧血等癥狀，可以起不孕和流產(chǎn)，嚴(yán)重影響婦女患者的身體健康、社會工作和家庭生活，此時手術(shù)切除子宮是最直接、最有效的治療方法。手術(shù)可分為子宮全切除、子宮次全切除術(shù)和擴(kuò)大子宮切除術(shù)，其中患者宮頸檢查正常，要求保留宮頸，就選擇只切除子宮的上部，留下完整的子宮基底部和宮頸的子宮次全切除術(shù)，對患者的身體健康、日常生活無明顯影響。隨著人們對健康需求和生活質(zhì)量的不斷提高，患者在治療疾病的同時，首選采取創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的術(shù)式，達(dá)到最佳的身心康復(fù)，是擺在廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面前的一個重要課題。

傳統(tǒng)的開腹行子宮次全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野寬闊，便于觀察；術(shù)者可以將手伸入盆腔中操作，還可置入較多器械進(jìn)腹操作。但需要在腹部作8～12cm的切口，創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多，需要話費(fèi)就較長時間切開縫合，增加了切口脂肪液化或感染的幾率。術(shù)后切口疼痛顯著，常需要注射鎮(zhèn)痛劑或使用鎮(zhèn)痛泵，患者下床活動和進(jìn)食較晚，腸功能恢復(fù)較慢，易導(dǎo)致肺部、泌尿系感染，下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)中術(shù)野的廣泛暴露，器械接觸臟器，手套的滑石粉等原因，增加了腸粘連的發(fā)生率易致?lián)p傷和腸粘連【3】。術(shù)后恢復(fù)較慢，延長了住院時間，增加了住院醫(yī)療費(fèi)用。腹腔鏡創(chuàng)傷小、出血，在腹部幾乎不留疤痕；術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短；很少發(fā)生無切口感染和腸粘連，是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢。但是腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)院的硬件設(shè)備和人員的技術(shù)要求很高，醫(yī)療費(fèi)用較高，很難在基層醫(yī)院普及和廣泛開展。

經(jīng)陰道（陰式）子宮次全切除術(shù)是一個古老的手術(shù)，19世紀(jì)即在德國成功開展，在消毒和抗菌技術(shù)不發(fā)達(dá)的時代，曾經(jīng)是子宮切除術(shù)的主要術(shù)式。陰式子宮次全切除術(shù)是利用人體天然孔道進(jìn)入體腔內(nèi)施行手術(shù)，在體表沒有切口，腹壁不會遺漏疤痕，外容美觀，完全符合“微創(chuàng)”的原則【4】。在盆腔內(nèi)進(jìn)行封閉的操作，生殖器官組織受到的干擾較小，降低了生殖系統(tǒng)的感染率和腸粘連發(fā)生率。手術(shù)創(chuàng)傷較輕，術(shù)后痛苦較小，能早期下床活動和進(jìn)食，腸功能恢復(fù)快，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時間，降低了住院醫(yī)療費(fèi)用。從生理和心理上給患者帶來福音，提高了生活質(zhì)量，提高了患者的依從性，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系。

術(shù)者要有良好的婦產(chǎn)科手術(shù)基本功，能熟練地行深部分離、縫合和打結(jié)等操作；術(shù)中精細(xì)操作，膽大心細(xì)，分工明確，配合默契。術(shù)前對患者詳細(xì)檢查，掌握適應(yīng)癥，做好圍手術(shù)期處理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，制訂手術(shù)預(yù)案，降低手術(shù)風(fēng)險。陰道黏膜須用電刀全層切口，切緣嚴(yán)密止血，必要時用絲線連續(xù)鎖邊縫合。分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙時，層次要清晰準(zhǔn)確；上推膀胱時，先剪斷膀胱宮頸韌帶，推離輸尿管；適當(dāng)使用固定桿將子宮上舉固定和后壓，使膀胱反折腹膜充分展平，減少膀胱的損傷。盆腔有粘連時，可先打開子宮直腸返折腹膜，先探請粘連情況再予分離。可用楔型切除宮頸和中心部分宮體，減少宮體兩側(cè)輸尿管等的損傷【5】。子宮肌瘤較大時，可先

翻轉(zhuǎn)子宮，在肌瘤周圍局部注射縮宮素后再剜除肌瘤減少術(shù)中出血；子宮體積較大難以取出時，可先處理子宮動靜脈，然后切斷宮頸，將子宮切成兩部分再取出。

綜上所述，采用經(jīng)陰道行子宮次切術(shù)治療的非脫垂子宮疾病，具有創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了術(shù)后康復(fù)，提高了治療效果，增加了治療依從性，構(gòu)建了醫(yī)患和諧，操作簡便、安全有效、外容美觀，是一種理想的手術(shù)方式。

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