1例心肺復(fù)蘇術(shù)后行血管內(nèi)亞低溫治療患者的護(hù)理

程妍 周璐 馬莉

【關(guān)鍵詞】心肺復(fù)蘇；血管內(nèi)亞低溫；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0094-02

目前，因各種原因?qū)е碌男奶E停在臨床上并不少見，多數(shù)患者轉(zhuǎn)歸死亡，部分存活者也通常遺留嚴(yán)重的永久性神經(jīng)功能缺損。因此心肺復(fù)蘇成功后的腦保護(hù)治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要，其中重要的一項措施就是盡早實(shí)施亞低溫治療。研究表明，對于因心臟驟停導(dǎo)致全腦缺血的患者，給予12-24小時亞低溫治療后其神經(jīng)功能缺損癥狀明顯減輕，病死率明顯降低[1、2]。目前國內(nèi)通常采用體表降溫作為亞低溫主要治療手段，但其存在降溫速度慢、困難大、無法精確控制、對危重癥患者效果欠理想的缺陷。血管內(nèi)熱交換是一種新型的降溫技術(shù)，與體表降溫相比，血管內(nèi)亞低溫治療可操作性和安全性均有顯著改進(jìn)[3]。2013年10月我院EICU首次將血管內(nèi)亞低溫治療技術(shù)應(yīng)用于一例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

1.1病例介紹患者女性，61歲，主因突發(fā)意識喪失22小時，于2013年10月08日收入院?；颊?2小時前進(jìn)食過程中突發(fā)呼吸困難，顏面、口唇紫紺，約5分鐘后意識喪失。約10分鐘后送至我院就診，患者無自主循環(huán)和呼吸，雙側(cè)瞳孔散大固定，顏面、口唇、四肢紫紺，立即給予胸外按壓、氣管插管、腎上腺素反復(fù)靜推并行200焦耳雙相波電除顫6次，31分鐘后患者自主循環(huán)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，心電監(jiān)測示：竇性心動過速，但意識仍未恢復(fù)，行CTPA未見明顯異常，頭顱CT顯示左側(cè)基底節(jié)腔梗不除外?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我院EICU。

1.2復(fù)蘇后治療患者中老年，呼吸心跳驟停后自主循環(huán)恢復(fù)時間較長，復(fù)蘇后持續(xù)昏迷，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射消失。查體示：體溫37.7℃，血壓117/87mmHg，呼吸20次/分，心率130次/分。氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗感染、保肝、補(bǔ)液、對癥支持，同時行血管內(nèi)亞低溫治療，以期待改善腦功能預(yù)后。

2 血管內(nèi)亞低溫治療方法

2.1原理及方法采用CoolGard 3000 血管內(nèi)熱交換系統(tǒng)，使用Cool Icy熱交換導(dǎo)管，將導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈插管置入下腔靜脈，熱交換導(dǎo)管置入32cm，將導(dǎo)管流入、流出腔與CoolGard 3000降溫系統(tǒng)相連接。留置CoolGard帶溫度傳感器導(dǎo)尿管，與CoolGard 3000溫度感應(yīng)器連接，感應(yīng)膀胱內(nèi)溫度。開啟套件連接無菌生理鹽水，通過CoolGard 3000系統(tǒng)將冷卻的無菌生理鹽水泵入導(dǎo)管的流入道，再進(jìn)入導(dǎo)管頭端外面的3個囊內(nèi)，與下腔靜脈中的血液充分接觸進(jìn)行熱交換，然后再經(jīng)導(dǎo)管流出道回到系統(tǒng)中。CoolGard 3000系統(tǒng)和導(dǎo)管構(gòu)成了一個封閉的循環(huán)系統(tǒng)，冷卻鹽水不會進(jìn)入到患者的循環(huán)血液中[4]。通過流入和流出的冷卻循環(huán)生理鹽水，實(shí)現(xiàn)對患者血管內(nèi)降溫、復(fù)溫。

2.2CoolGard 3000系統(tǒng)隨時監(jiān)測和記錄患者膀胱內(nèi)溫度，并通過系統(tǒng)本身的軟件計算，控制改變球囊導(dǎo)管內(nèi)循環(huán)的鹽水溫度，實(shí)現(xiàn)可控降溫與復(fù)溫。開始治療后約3小時，該患者核心溫度（膀胱溫度）由40℃逐步降至目標(biāo)溫度34℃后維持24小時，然后以0.25℃/h復(fù)溫，復(fù)溫目標(biāo)溫度36℃，復(fù)溫階段8小時。

3 護(hù)理

3.1CoolGard 3000系統(tǒng)管道護(hù)理

3.1.1Cool Icy導(dǎo)管的護(hù)理Cool Icy導(dǎo)管置入32cm，且在X線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置在下腔靜脈。護(hù)理人員每班觀察并在患者的特級護(hù)理記錄單上記錄留置Cool Icy導(dǎo)管的長度，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管發(fā)生移位或脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)生。該患者在亞低溫治療期間未發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出。

3.1.2 穿刺部位護(hù)理穿刺處縫線固定，給予3M透明貼膜覆蓋。觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液及分泌物，如有滲出立即在無菌操作下更換3M透明貼膜，如無滲出可常規(guī)每3天更換1次。換藥時先用75%酒精消毒3遍，消毒范圍15cm，避開穿刺點(diǎn)1cm，不消毒導(dǎo)管；后用絡(luò)合碘消毒3遍，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍15cm，覆蓋導(dǎo)管；待干后無張力覆蓋3M透明貼膜。該患者在置管期間穿刺處未出現(xiàn)紅腫及滲血滲液。

3.1.3Cool Icy三腔導(dǎo)管作為靜脈輸液通路時的護(hù)理Cool Icy三腔導(dǎo)管除行血管內(nèi)亞低溫治療外，還可作為中心靜脈輸液通路。在輸入可能受到低溫影響的藥物時要小心謹(jǐn)慎。三腔導(dǎo)管按中心靜脈護(hù)理常規(guī)，給予20ml生理鹽水沖管，每4小時1次，，防止三腔管出現(xiàn)堵管現(xiàn)象。文獻(xiàn)表明1，使用小于10ml的注射器沖洗導(dǎo)管時因壓力過大易導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)腔泄露或?qū)Ч芷屏眩虼私o患者靜脈注射藥物、沖管、封管時均使用20ml注射器[5]。在治療期間，該患者Cool Icy三腔導(dǎo)管通暢，未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象，局部皮膚未見腫脹。

3.1.4CoolGard尿管的護(hù)理應(yīng)保持尿管通暢，避免打折，在亞低溫治療期間禁止進(jìn)行膀胱沖洗，否則會影響CoolGard 3000系統(tǒng)通過尿管對患者核心溫度的監(jiān)測。在亞低溫治療期間給予患者24小時專人特級護(hù)理，確保了CoolGard尿管對患者核心溫度的穩(wěn)定監(jiān)測。

3.2 亞低溫治療期間的病情觀察及護(hù)理

3.2.1循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理亞低溫可使患者心率下降、血壓下降、心電圖發(fā)生改變，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心律失常、房顫、室顫[6]，護(hù)理人員需密切觀察患者心率、心律、血壓的變化，Q1h記錄一次。治療期間，該患者心率波動在90-100次/分，心電示波：竇性心律，血壓波動在150-155/80-85mmHg。未出現(xiàn)心率下降、心律失常及血壓下降。遵醫(yī)囑Q4h復(fù)查監(jiān)測血電解質(zhì)、凝血功能；Q1h監(jiān)測尿量；統(tǒng)計24h出入量，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生調(diào)整出入量，確保出入平衡。

3.2.2呼吸系統(tǒng)的觀察及護(hù)理

亞低溫治療可引起呼吸抑制、呼吸減慢，甚至呼吸停止，護(hù)理人員需密切觀察患者的血氧飽和度及血?dú)庾兓?。該患者持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式A/C、呼吸頻率14次/分、潮氣量420ml、PEEP 3cmH2O、氧濃度35%。每班檢查氣管插管的長度及固定情況，Q4h監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓力25-30cmH2O，防止氣道漏氣，避免口鼻腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。同時加強(qiáng)氣道管理，持續(xù)給予呼吸機(jī)管路濕化，口腔護(hù)理Bid，Q2h翻身拍背、吸痰，同時遵醫(yī)囑給予沐舒坦30mg/Tid靜脈沖入化痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，觀察并記錄痰液的量及性質(zhì)，患者痰液為白色粘痰，每次量約1-2ml。

3.2.3消化系統(tǒng)的觀察及護(hù)理

亞低溫易使胃腸道蠕動減慢，胃腸道平滑肌張力下降，腸鳴音減弱或消失，排空延遲。遵醫(yī)囑給予患者營養(yǎng)液（能全力）100ml+溫開水*ml/Tid鼻飼。每次鼻飼前應(yīng)用三種方法確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)，回抽有無胃內(nèi)殘留，并觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)及量，抬高床頭>30°。每次營養(yǎng)液注入量不宜過大，并注意營養(yǎng)液的溫度及注入速度，以免造成腹瀉、腹脹、返流等不良反應(yīng)。亞低溫治療期間患者腸內(nèi)營養(yǎng)吸收較好，未出現(xiàn)胃儲留及誤吸。

3.2.4血栓的預(yù)防及護(hù)理禁止使用Cool Icy三腔導(dǎo)管輸注刺激性強(qiáng)及高滲溶液，給予20ml生理鹽水沖管，每4小時1次，保持管道通暢，防止栓子形成。雙下肢抬高20-30°，給予雙下肢保暖，密切觀察皮膚有無發(fā)紺、腫脹，每6小時測量雙下肢髕骨上緣15cm處腿圍，如出現(xiàn)腿圍增加或雙側(cè)腿圍差異>0.5cm等異常變化，要及時通知醫(yī)生。亞低溫治療期間患者未發(fā)生下肢腫脹及靜脈血栓。

3.2.5皮膚的護(hù)理血管內(nèi)亞低溫治療時，冷卻用的套件管路和Cool Icy導(dǎo)管也會隨之降溫，導(dǎo)管末端需給予無菌治療巾多層包裹，避免與患者的皮膚直接接觸，并經(jīng)常變動位置，防止凍傷患者，發(fā)現(xiàn)治療巾污染立即更換，常規(guī)每天更換1次。密切觀察患者肢端循環(huán)和面色，發(fā)現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺，提示微循環(huán)障礙，應(yīng)及時通知醫(yī)生。治療期間患者皮膚血管收縮，末梢循環(huán)差，易發(fā)生褥瘡。需給患者使用防褥瘡氣墊床，保持患者床單位整潔干燥，Q2h翻身，受壓部位及骨突處，如肩胛部、骶尾部、足部使用貼膜保護(hù)?；颊吲疟愫蠹皶r更換尿墊，清潔肛周皮膚，保持局部皮膚的清潔干燥。在治療期間，該患者未出現(xiàn)微循環(huán)障礙，皮膚完整，未發(fā)生褥瘡。

3.3復(fù)溫期間的觀察及護(hù)理患者亞低溫治療達(dá)到目標(biāo)溫度34℃維持24小時后，以0.25℃/h復(fù)溫，復(fù)溫目標(biāo)溫度36℃，復(fù)溫階段8小時，達(dá)到復(fù)溫目標(biāo)溫度后觀察31小時。復(fù)溫過程中每0.5小時觀察患者的生命體征，意識及瞳孔變化，如有異常及時通知醫(yī)生。該患者在復(fù)溫期間生命體征平穩(wěn)，無寒戰(zhàn)等不適。

4 小結(jié)

血管內(nèi)熱交換降溫是一種新型的降溫技術(shù)，目前的研究已證實(shí)它是一種安全、有效、可行的方法。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)的發(fā)展對臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識和理解血管內(nèi)亞低溫治療過程中不同階段的特點(diǎn)，明確護(hù)理要點(diǎn)，采取有針對性的、預(yù)防性的護(hù)理，才能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，確保亞低溫治療的順利進(jìn)行，降低患者的痛苦，為患者帶來健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bernard SA， Gray TW， Buist MD， et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia N Engl J Med，2002，346：557-563.

[2]Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac attest N Engl J Med，2002，346：549-556.

[3]Lyden PD，Allgren RL，Ng K，et al.Intravascular cooling in the treatment of stroke（ICT Us）： Early clinical experience[J]. J Stroke Cerebrovase Dis，2005，14：108-113.

[4]Lasater M.Intravascular temperature modulation as an adjunct to secondary brain injury prevention in a patient with an epidural hematoma.Journal of Neuroscience Nursing，2008，40： 198-200.

[5]張曉梅，王靜新，陳伶俐，等.血管內(nèi)亞低溫治療1例病毒性腦膜腦炎腦疝形成患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（3A）：47-49.

[6]張靜娟.亞低溫治療重型顱腦損傷的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13（1）：38-39.