右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉在腹部手術中的舒適性應用

單德華

摘要：目的：探討右美托咪定在腰硬聯(lián)合麻醉下腹部手術中的鎮(zhèn)靜效果及舒適性應用。方法：腰硬聯(lián)合麻醉下行下腹部手術共40例，隨機分為兩組：右美托咪定組（D組）和丙泊酚組（P組），D組患者術前10min以微量泵靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg負荷量，術中以0.3-0.5μg·kg-1·h-1速度泵注維持；P組患者術前緩慢靜注丙泊酚1.0-1.5mg/kg，術中以3-5mg·kg-1·h-1速度泵注維持。記錄用藥前（T0）、用藥后10min、手術開始前（T1）、探查牽拉內臟時（T2）及手術結束時（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分；并觀察患者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、牽涉痛和注射痛的程度，進行舒適性評價。結果：D組與P組的鎮(zhèn)靜評分在T1、T2、T3與用藥前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組在T1、T2、T3時的MAP明顯高于P組，HR慢于P組（P<0.05）；P組低血壓發(fā)生率、呼吸抑制、牽拉反應及注射痛明顯高于D組（P<0.05）；鎮(zhèn)靜效果無統(tǒng)計學意義，（P>0.05）。結論：右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉在下腹部手術中鎮(zhèn)靜效果確切，患者舒適安全。

關鍵詞：右美托咪定 丙泊酚 腰硬聯(lián)合麻醉 舒適醫(yī)療

手術患者通常存在一定的焦慮、緊張情緒，術中知曉、手術操作及內臟牽拉反應會進一步增加患者心理、生理上的痛苦和壓力。合理選擇輔助用藥對患者進行舒適醫(yī)療[1]，降低或消除麻醉和手術給患者帶來的不良記憶，是臨床工作的重要組成部分。右美托咪啶作為麻醉輔助用藥已在臨床廣泛使用，我院對右美托咪啶用于腹部手術患者進行舒適化醫(yī)療的效果進行了觀察，并與異丙酚進行比較，探討其舒適性和安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料：選擇ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的下腹部手術患者共40例，男21例，女19例，年齡40～71歲，體重45～80kg，均無長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥以及竇性心動過緩病史。手術類型：闌尾切除術，疝修補術，子宮附件手術。隨機分為右美托咪啶組（D組）、丙泊酚組（P組），每組各20例。

1.2方法：所有患者術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測NBP、SpO2、HR、ECG，開放上肢靜脈通路，麻醉前快速輸注乳酸鈉林格氏液300-500ml。常規(guī)側臥位于L2～3間隙行硬膜外-腰麻聯(lián)合麻醉，針內針法蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因1.5ml-2.0ml行腰麻，硬膜外留置導管，平臥后調整并測定麻醉平面，不足時追加局麻藥物，控制麻醉平面在T5以下。D組患者手術前10min以微量泵靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg負荷量，術中以0.3-0.5μg·kg-1·h-1維持；P組患者術前緩慢靜注丙泊酚1.0-1.5mg/kg，術中以3-5mg·kg-1·h-1泵注維持。術中根據(jù)血壓、心率適當調整輸注速度，手術結束前5分鐘停藥。術中干預措施：血壓較基礎值降低30%以上加快輸液及應用麻黃堿；出現(xiàn)心動過緩（心率≤50次/min）給予阿托品治療；出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2≤94%），則喚醒患者、通暢呼吸道或加壓給氧輔助呼吸；出現(xiàn)牽拉反應靜脈給予芬太尼1μg/kg輔助鎮(zhèn)痛。術后隨訪患者和手術醫(yī)生的滿意度。

1.3監(jiān)測指標

監(jiān)測并記錄用藥前（T0）、用藥后10min、手術開始前（T1）、探查牽拉內臟時（T2）及手術結束時（T3）的MAP、HR、SpO2、及Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄術中患者應用麻黃堿或阿托品及出現(xiàn)呼吸抑制、注射痛和牽拉反應的例數(shù)。舒適性評價采用術中合作度評級標準：優(yōu)，手術過程安靜，無呻吟、叫痛或不適及四肢躁動；良，手術過程中有呻吟，輕度疼痛或不適，但能忍受，無四肢躁動，不影響手術進行；差，手術過程常呻吟，不適或叫痛，不能忍受，四肢躁動，影響手術進行。

1.4統(tǒng)計學處理

應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，行X2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1一般情況

兩組患者性別、年齡、體重等一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1

表1.兩組患者一般資料比較（n=20）（x±s）

2.2鎮(zhèn)靜水平和循環(huán)、呼吸指標的比較

兩組患者生命體征平穩(wěn)。D組與P組的鎮(zhèn)靜評分在T1、T2、T3與用藥前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；D組在T1、T2、T3時的MAP明顯高于P組，HR慢于P組（P<0.05）見表2

表2.兩組各時點Ramsay、MAP、HR、RR及SpO2變化（n=20）（x±s）

注：a：與P組比較，P<0.05；b：與T0比較，P<0.05

2.3舒適性評分情況

D組患者無注射痛，內臟牽拉反應1例；P組患者中14例出現(xiàn)注射痛，內臟牽拉反應3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者及手術醫(yī)生對鎮(zhèn)靜滿意度均較高。見表3

表3.兩組舒適性評分情況表（n=20）（例）

注：a：與P組比較，P<0.05

2.4兩組患者用藥不良反應率比較

D組鎮(zhèn)靜期間無呼吸抑制，有2例低血壓和4例心動過緩；P組有4例患者出現(xiàn)呼吸抑制，5例低血壓和1例心動過緩。見表4

表4.兩組患者用藥不良反應發(fā)生率（n=20）[例（%）]

注：與P組比較，aP<0.05

3.討論

腰硬聯(lián)合麻醉已廣泛應用于下腹部手術，麻醉效果確切，但是存在患者焦慮及牽拉反應等情況，常需應用輔助藥物，使患者鎮(zhèn)靜，催眠，提高手術的耐受性及舒適性。

右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2-受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且呼吸抑制輕微[2]，不良反應為高血壓和心動過緩；異丙酚起效快，但容易造成呼吸、循環(huán)抑制。有研究顯示：靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg或1μg/kg負荷劑量后，持續(xù)泵注0.2-1.0μg·kg-1·h-1，能夠提供良好的鎮(zhèn)靜[3]。本研究中D組病例使用小負荷劑量并緩慢泵注維持，未發(fā)生明顯高血壓，鎮(zhèn)靜評分均滿意。兩組患者通過術前積極有效擴容均能保持手術過程中的血流動力學穩(wěn)定，術中D組MAP平穩(wěn)且高于P組，需要使用麻黃堿處理的比例小，表明小劑量的右美托咪啶更能維持患者的血流動力學的相對穩(wěn)定。D組鎮(zhèn)靜期間心率呈下降趨勢且心動過緩發(fā)生率高于P組，可能與交感神經興奮被抑制，迷走神經張力增高有關，說明即使是小劑量使用也會對心率造成較大影響。所以在使用期間對基礎心率偏慢、迷走神經張力高的患者需加強監(jiān)測，對合并心臟傳導阻滯或竇性心動過緩的患者應謹慎使用。

右美托咪定和異丙酚均能提供足夠的鎮(zhèn)靜深度。右美托咪定起效相對較慢；異丙酚起效快，但容易造成注射痛、呼吸抑制甚至于一過性呼吸暫停。臨床研究證實右美托咪定對呼吸的影響與深度睡眠相似，不會引起明顯呼吸抑制[4]。本研究中D組未出現(xiàn)舌后墜及低氧血癥，而P組輸注過快、劑量過大容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象，需要麻醉醫(yī)師進行干預，證明右美托咪定對呼吸影響小。由于本研究中對呼吸的監(jiān)測方法相對較少，并未對潮氣量進行監(jiān)測，對使用過程中是否會造成CO2蓄積及呼吸暫停需要在以后工作中進一步研究。右美托咪定具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”特點，在鎮(zhèn)靜過程中易被喚醒，并能夠聽從醫(yī)護人員的指令[5]。在腹部手術中，探查疝囊等操作需要患者配合，術中適時喚醒在一定程度上提高了手術安全系數(shù)。

右美托咪定有潛在的鎮(zhèn)痛作用[6]。丙泊酚鎮(zhèn)靜作用強，在加大使用劑量達到一定的鎮(zhèn)靜深度后才有一定的鎮(zhèn)痛作用，但容易帶來呼吸循環(huán)抑制。舒適性研究結果顯示在相似的鎮(zhèn)靜深度下D組患者牽拉反應發(fā)生率和芬太尼的使用量均明顯低于P組。說明右美托咪定能夠減輕或消除手術過程中由于麻醉平面偏低等因素引起的疼痛及牽拉反應，減少了鎮(zhèn)痛劑的使用量，從而消除手術給患者帶來的不適感，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，且無注射痛，術后隨訪取得較高滿意度。

綜上所述，與異丙酚比較，右美托咪定易喚醒，血流動力學保持穩(wěn)定，無術中注射痛及呼吸抑制，同時能夠提供滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，應用在聯(lián)合麻醉下腹部手術中是安全可行的，舒適性及滿意度較高，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]廖秀清，肖曉山.麻醉科推出舒適系列醫(yī)療服務的體會.中國醫(yī)院管理，2001，21（9）：39.

[2]李民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中的研究進展.中國臨床藥理學雜志，2007，23：466-470.

[3]斯妍娜，施韜，鮑紅光.全麻誘導中右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應及對丙泊酚用量的影響.臨床麻醉學雜志，2010，26（12）：1053-1055.

[4]Bergese SD，Bender SP，McSweeney TD，et al. A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation. J Clin Anesth，2010，22（1）：35-40

[5]彭綿，方偉強，余雪濤，等.右美托咪定在重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)靜中的臨床應用.中國急救醫(yī)學，2011，3：197-199.

[6]Guo TZ， Jiang JY， Buttermann AE，et al. Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception[J]. Anesthesiology，1996，84：873-881.