缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的抗凝治療與預(yù)防措施

張素玲

【摘要】近些年來腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為當(dāng)前我國農(nóng)村與城市人口致死、致殘的首要因素。隨著臨床醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，我國在腦血管疾病預(yù)防、治療方面取得了顯著的成就，為多數(shù)患者挽回了身體的健康及家庭的幸福。本文主要圍繞缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作疾病探討腦血管疾病的抗凝治療及相關(guān)預(yù)防措施。

【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；短暫性腦缺血發(fā)作；抗凝治療；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2015.014.0.02

1 大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療

1.1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

依據(jù)國外的相關(guān)研究與試驗(yàn)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行確診，發(fā)現(xiàn)實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）能有效減少同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者致死或再發(fā)致殘性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，并且伴中度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者同樣可獲得良好的療效[1]。因此，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度70%～99%的患者，建議通過CEA進(jìn)行治療；如果癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度為50%～69%，可依據(jù)其性別、年齡、首發(fā)癥狀及伴發(fā)疾病的嚴(yán)重程度行CEA治療。此外，手術(shù)最好在發(fā)生最后一次缺血事件后的2周內(nèi)進(jìn)行，并且術(shù)后需要堅(jiān)持行抗血小板治療。

1.2 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療

近年來，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的諸多療法逐漸被研發(fā)出來，其中頸動(dòng)脈血管成形及支架植入手術(shù)（CAS）就是其中之一。臨床研究結(jié)果表明，CAS對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者具有良好的療效，但其在腦卒中預(yù)防方面的效果是否優(yōu)于CEA卻未能得到證實(shí)。而相關(guān)的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用CAS對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行治療，其同樣能對(duì)腦卒中進(jìn)行有效的預(yù)防，具有較高的再狹窄率、較少的頸部血腫并發(fā)癥及腦神經(jīng)病變。筆者建議，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的患者，如果沒有條件行CEA治療，則可以考慮行CAS治療，但在高齡患者治療方面尤其注意；癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者通過血管內(nèi)治療或許能取得良好的療效[2]。此外，如果行支架植入術(shù)治療，則需要在手術(shù)前給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷口服，持續(xù)至手術(shù)后至少30天，然后再單純給予氯吡格雷治療至少1年。

2 心源性栓塞的抗栓治療

2.1 心房顫動(dòng)

已有研究及臨床試驗(yàn)表明，華法林在降低心房顫動(dòng)患者腦卒中復(fù)發(fā)率方面和其他心血管事件的發(fā)生率為50%，并且其可能會(huì)增加出血的可能。對(duì)于心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，可以給予適當(dāng)劑量的華法林口服液進(jìn)行抗凝治療，有效預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，建議華法林劑量維持INR在2.5～3.0。而對(duì)于無法行抗凝治療的患者來說，建議行抗血小板治療，給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行治療。

2.2 左心室血栓、急性心肌梗死

急性心肌梗死并發(fā)腦卒中屬于極高危病癥，其有著極高的心腦血管事件復(fù)發(fā)率，該疾病的主要危險(xiǎn)因素包括高齡、腦卒中史、心房顫動(dòng)、高血壓等[3]。在對(duì)該疾病的治療方面，對(duì)急性心肌梗死并發(fā)TIA及缺血性腦卒中患者可給予阿司匹林75～300 mg/d；對(duì)于急性心肌梗死并發(fā)TIA及缺血性腦卒中且合并有左心室血栓的患者，則需要采取華法林抗凝治療3個(gè)月以上，控制其INR在2.0～3.0。

2.3 瓣膜性心臟病

風(fēng)濕性二尖瓣病變患者采用抗凝治療適應(yīng)范圍包括二尖瓣狹窄、二尖瓣狹窄并心房顫動(dòng)或左心房血栓；非風(fēng)濕性二尖瓣病變患者和腦卒中相關(guān)的疾病有二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用抗血小板治療有血栓栓塞史的二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂有一定療效。

3 非心源性缺血性腦卒中與TIA患者的抗栓治療

3.1 抗血小板藥物的應(yīng)用

非心源性缺血性腦卒中與TIA主要指的是由于小動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化及其他少見病因誘發(fā)的缺血性腦卒中與TIA，抗血小板的藥物有：①阿司匹林：適當(dāng)劑量的阿司匹林能有效降低再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但劑量過大則可能增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；②氯吡格雷：該藥物在血管性事件預(yù)防方面的效果優(yōu)于阿司匹林，而對(duì)于高?；颊叩寞熜t相對(duì)不明顯；③雙嘧達(dá)莫：相比于安慰劑組，該藥物無論什么劑型都不能使血管性死亡事件發(fā)生率明顯降低，但是卻能夠降低血管性事件的發(fā)生率[4]；④阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫：效果優(yōu)于阿司匹林單獨(dú)使用，聯(lián)合應(yīng)用能有效降低心肌梗死、腦卒中及血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)；⑤阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷：近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA的高?；颊?，給予該方法治療后在血管性死亡、心肌梗死及缺血性腦卒中等指標(biāo)改善方面效果并不顯著，且嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加。

3.2 抗凝藥物的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林或華法林在治療復(fù)發(fā)性腦卒中方面，二者對(duì)于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及死亡并沒有顯著差異。此外，非心源性缺血性腦卒中患者采用抗凝藥物口服的療效并沒有阿司匹林好，還可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，對(duì)于非心源性TIA及缺血性腦卒中患者，不推薦使用抗凝藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)。在一些特殊情況下，可以考慮給予抗凝治療，例如頸動(dòng)脈夾層、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊等。

4 結(jié) 語

缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作患者有著不同的危險(xiǎn)因素、血管損傷部位、病理生理機(jī)制及病因特征，加上患者在治療時(shí)的依從性存在差異，使得其腦卒中復(fù)發(fā)的幾率也不一樣。因此，從預(yù)防的層面來看，只有在對(duì)患者病情程度進(jìn)行分級(jí)，準(zhǔn)確判斷其病情的發(fā)展情況，才能采取科學(xué)的治療及與預(yù)防措施。

參考文獻(xiàn)

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[2] 中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）[J].中國臨床醫(yī)生，2011，11：68-74.

[3] 肖 艷，張曉鶯，徐雋瑩.缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，（05）：49-51.

[4] 張 茁，王 力，何曉芬，樓小琳.北京地區(qū)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防的研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，（04）：329-332.

[5] 趙佃果，周 君，張小寧.899例缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防干預(yù)調(diào)查[J].中華腦血管病雜志（電子版），2012，（01）：14-17.

本文編輯：張 鈺