腹腔鏡下膽囊十二指腸內瘺修補術臨床研究

劉益民　金上博　郭智華等

[摘 要] 目的：對比腹腔鏡下膽囊十二指腸內瘺修補術與開腹膽囊十二指腸內瘺修補術，探討腹腔鏡下膽囊十二指腸內瘺修補術臨床價值。方法：通過本院2008年12月至2014年12月膽囊十二指腸內瘺修補術47例臨床資料分析，對比兩組修補術療效，手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、腹腔引流時間、術后住院時間、恢復正常生活時間等。結果：全部47例手術均成功腹腔鏡與開腹手術組，手術時間（86.4±25.3 vs 81.7±26.2）min、術后腹腔引流天數（2.2±0.7 vs 2.5±1.1）d方面，兩組間比較無顯著性差異，在術中出血量（75.3±20.4 vs 176.4±72.6）mL、術后肛門排氣時間（29.7±6.4 vs 45.3±8.1）h，術后住院天數（5.7±1.4 vs 8.4 ± 1.6）d、恢復正常生活時間（7.7±1.7 vs 14.3±2.1）d方面，腹腔鏡明顯優(yōu)于開腹，組間差異有統(tǒng)計學意義。術后隨訪8～48個月，無遠期并發(fā)癥。結論：經腹腔鏡下行膽囊十二指腸內瘺修補術安全、有效、微創(chuàng)，能達到開腹手術的同樣效果，且胃腸道干擾小，功能恢復快，恢復時間短于開腹手術。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽囊十二指腸內瘺；一期修補

中圖分類號：R657.4 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-085-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of laparoscopic cholecystectomy for gallbladder duodenal fistula. Methods： Between Dec，2008 to Dec，2014， 47 patients with internal cholecystoduodenal fistula were analyzed retrospectively. Results： Statistics shows that on significant difference in operation time （86.4±25.3 min vs 81.7±26.2 min）and post-operational abdominal drainage period （2.2±0.7d vs 2.5±1.1d）. Analysis reveals that quantity of bleeding in operation（75.3±20.4 ml vs 176.4±72.6ml），period of exhaust（29.7±6.4h vs 45.3±8.1h），hospitalization time（5.7±1.4d vs 8.4 ± 1.6d）， recovery time（7.7±1.7d vs 14.3±2.1d） vary significantly between two groups（P<0.05）. Follow-up， lasting 8 to 48 months， there was no complication. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for internal cholecystoduodenal fistula is safe， effective and recovery time is short.

[Key words] celoscope；internal cholecystoduodenal fistula；primary neoplasty

膽囊結石并慢性膽囊炎的并發(fā)癥復雜多樣，膽囊十二指腸內瘺為其中一種，膽囊十二指腸內瘺發(fā)病率較低，但占膽囊內瘺的75%-90%，隨著膽囊結石并慢性膽囊炎發(fā)病率升高，膽囊十二指腸內瘺發(fā)病率亦呈現上升趨勢[1]。我院自2008年12月至2014年12月共行膽囊結石手術3722例，其中發(fā)現膽囊十二指腸內瘺47例（1.27%）， 47例中有19例術前經B超、CT、X線診斷，診斷率40.43%，其中22例行腹腔鏡下膽囊十二指腸內瘺修補術，25例行開腹行膽囊十二指腸內瘺修補術。本文對兩種術式進行對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組22例患者，其中男10例，女12例，年齡32～76歲，病程4～ 21年， 平均（ 13.1±7. 6）年，其中7例術前有不同程度膽絞痛病史，有發(fā)熱，惡心，嘔吐等癥狀，2例伴有輕度肝功能異常，15例無明顯臨床癥狀，瘺口直徑0.4～1.6cm，其中9例術前診斷為膽囊十二指腸內瘺。開腹組25例患者，其中男12例，女15例，年齡34～73歲，病程6～23年， 平均（ 14.2±7. 2）年，瘺口直徑0.5～1.5cm，其中10例術前診斷為膽囊十二指腸內瘺。兩組患者一般臨床資料無顯著性差異。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：常規(guī)選擇全麻，臍下緣做1cm切口，進氣腹針建立氣腹后進1cm戳卡后進腹腔鏡鏡子探查，探查結腸、小腸、肝臟、胃，十二指腸等臟器，觀察有無腹水，膽囊有粘連程度。在劍突下方做一1cm切口，根據術中觀察膽囊位置于右側腹直肌外緣適當位置做一0.5cm切口，右側腋前線合適位置做一0.5cm切口，分別置入操作器械，分離粘連大網膜，小心分離膽囊三角，生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈后仔細分離膽囊與十二指腸間粘連，見有瘺管或見瘺口后確診膽囊十二指腸內瘺，若瘺管或瘺口較小，可用大號生物夾2枚夾閉瘺管或瘺口，同時用7號線再結扎一次后切斷瘺管或瘺口，當內瘺口較大時，可切除膽囊，保留部分膽囊壁于瘺口處，用腹腔鏡血管鉗探查確定瘺口，同時進一步確診膽囊十二指腸內瘺，用2-0Prolene線連續(xù)內翻縫合關閉瘺口，并連續(xù)加強縫合漿膜層，將大網膜覆蓋其上，若瘺口較大，修補后存在一定張力，可將遠端空腸漿膜固定于修補處，預防十二指腸瘺。開腹組：常規(guī)選擇全麻，右側腹直肌旁縱行切口長約8cm，探查結腸、小腸、肝臟、胃，十二指腸等臟器，觀察有無腹水，膽囊有粘連程度。進腹后手術過程同腹腔鏡組。

兩組均術后常規(guī)放置胃腸減壓與腹腔引流管，常規(guī)應用抗生素預防感染，維持水、電解質平衡，營養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標

手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、腹腔引流時間、術后住院時間、恢復正常生活時間等。

2 結果

術中見膽囊呈慢性萎縮性炎癥改變，膽囊與大網膜，十二指腸粘連解剖不清，形成內瘺處粘連更加嚴重，分離困難。腹腔鏡組無中轉開腹病例，術后開腹組有1例患者發(fā)生切口感染，其余患者均無膽漏、出血、感染、結石殘余，十二指腸瘺等并發(fā)癥。兩組患者均無死亡病例。術后隨訪8～48個月，無結石復發(fā)，無十二指腸修補處狹窄、膽管炎等并發(fā)癥。手術時間、術后腹腔引流天數兩組間比較無顯著性差異，在術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、恢復正常生活時間腹腔鏡明顯優(yōu)于開腹術式，P <0.05，具體見表1。

3 討論

膽囊結石導致膽囊慢性炎癥常常導致膽囊與十二指腸發(fā)生炎癥粘連，慢性炎癥導致膽囊內膽汁引流不暢，壓力升高，膽囊壁血供不足，最終導致膽囊壁發(fā)生壞疽，穿透臨近十二指腸壁，形成內瘺。膽囊結石并慢性膽囊炎患者常長期無明顯急性發(fā)作癥狀，一部分病人拒絕手術，口服藥物治療，導致了臨床上膽囊十二指腸內瘺常常在術前診斷或腹腔鏡膽囊切除術中被發(fā)現[3]，部分膽內瘺甚至在結石排入腸道形成Bouveret綜合征后才被發(fā)現[4]。以往膽囊十二指腸內瘺術前很難診斷，但隨著影像學技術的進步，越來越多的膽囊十二指腸內瘺在術前即被發(fā)現[5]。為提高術前診斷率，應注意以下方面：（1）B超、CT 檢查提示膽囊萎縮、膽汁暗區(qū)消失、膽管積氣，排除既往行 Oddi 括約肌切開或膽腸吻合術者；（2）上消化道鋇餐檢查發(fā)現鋇劑反流于膽囊或提示十二指腸與膽囊間有異常通道者；（3）經纖維胃鏡和十二指腸鏡發(fā)現十二指腸瘺口或證實十二指腸內瘺口與膽囊相通者；（4）ERCP見膽囊與十二指腸間有造影劑溢出[6]者。

目前膽囊十二指腸內瘺治療首選手術治療 [7]。手術原則是若無明顯手術禁忌應一期切除膽囊，同時修補膽囊十二指腸內瘺口，若同時存在膽總管結石可同時一期腹腔鏡下切開膽總管探查取石或二期通過ERCP取石[8]。與開腹手術相比，腹腔鏡下行膽囊十二指腸內瘺修補術適用于十二指腸與膽囊的瘺管較長者，如瘺口較小，在腹腔鏡下分離瘺管后用肽夾或生物夾在近十二指腸處夾閉。本組手術治療體會是：（1）若術前診斷懷疑膽囊十二指腸內瘺，積極術前準備，做好膽囊萎縮， 周圍粘連嚴重， 解剖不清的準備。（2）術中發(fā)現膽囊和十二指腸粘連嚴重，探查可見瘺口者，術中確診，避免強行分離，應先將膽囊切除后保留部分膽囊壁于瘺口，更易于一期縫合關閉內瘺

口[9]。（3）術中常用2-0Prolene線連續(xù)內翻縫合關閉瘺口，因Prolene線光滑，不會造成對內瘺口的切割，更利于縫合切口愈合，必要時將大網膜或空腸漿膜加固與內瘺口關閉處，可預防十二指腸瘺的發(fā)生。（4）術中如發(fā)現內瘺口呈管狀，直徑較小，可以選擇應用大號生物夾夾閉后7號線結扎后切斷。本組中有5例此類病例術后恢復良好，未發(fā)生十二指腸瘺，且恢復情況較縫合關閉瘺口組更為理想。（5）術中輕柔操作，仔細觀察，對于術中膽囊與十二指腸粘連嚴重者均應考慮到膽囊十二指腸內瘺發(fā)生可能。（6）當腹腔鏡手術過程較難，瘺口較大，或者修補不滿意時，建議中轉開腹手術，避免術后腸瘺。

本組22例膽囊十二指腸瘺均在腹腔鏡下成功修補。由于腹腔鏡下視野良好，且對實物有放大作用，腹腔鏡下操作類似顯微操作，十二指腸瘺口修補后更加安全、可靠。同時腹腔鏡下操作具備安全、有效、微創(chuàng)的優(yōu)勢。胃腸道干擾小，功能恢復快，胃腸減壓管及腹腔引流管48～72 h 拔除。術后活動早，術后當天8h即可下地活動，患者痛苦少，無開腹手術所致較大創(chuàng)傷。近年隨著腹腔鏡技術的開展，尤其在腹腔鏡下縫合技術的進步，腹腔鏡操作器械的開發(fā)，腹腔鏡下修補膽囊內瘺已從原來的個例報道逐漸成為了治療膽囊十二指腸內瘺新趨勢，可以達到開腹手術同樣效果[10-11]。本組資料顯示，腹腔鏡下處理膽囊十二指腸瘺安全可行、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、效果滿意。但前提是腹腔鏡下縫合技術熟練。注意手術均應根據術中情況隨時調整合理手術方案，腹腔鏡下膽囊十二指腸內瘺修補術仍需開腹手術作為補充，以達到為病人減少痛苦，降低風險，治愈疾病為最終目的。

參 考 文 獻

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