CT與B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對周圍型肺孤立病變診斷價值比較

林承奎

[摘 要] 目的：探討CT和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對周圍型肺孤立病變診斷價值比較。方法：對120例周圍型肺孤立病變患者分別行經(jīng)CT和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，并取得病理學(xué)或病原微生物診斷依據(jù)。結(jié)果：CT組中60例58例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺成功，成功率為97.00%；B超組60例中49例經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺成功，成功率為81.67%。CT 組成功率高于B超組，并發(fā)癥發(fā)生率低于B超組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：相對于B超，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對周圍型肺孤立病變的診斷價值更高，其具有微創(chuàng)、簡便、安全、定位準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 周圍型肺孤立病變；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；CT ；B超

中圖分類號：R445.2 文獻標(biāo)識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-037-03

肺部孤立性病灶見于呼吸科多種疾病，其影像學(xué)形態(tài)多樣，病種復(fù)雜，臨床診斷有一定難度。隨著支氣管鏡檢查技術(shù)發(fā)展，中央型肺部孤立性病灶大多可通過經(jīng)氣管鏡活檢術(shù)、保護性套管刷檢術(shù)以以及肺泡灌洗術(shù)等得到細(xì)胞學(xué)診斷，但其對于周圍型肺部占位性病灶的診斷陽性率較低[1]。1976 年國外學(xué)者首次應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，目前已發(fā)展成為周圍型肺部占位性病灶性質(zhì)診斷的主要檢查手段，具有良好臨床診斷率、特異性和精確性[2-4]。本研究對2012 年1月至2014 年10 月經(jīng)CT和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)各60 例病例資料進行比較如下。

1 資料與設(shè)備

1.1 臨床資料

收集整理安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院呼吸內(nèi)科 2012 年1月至 2014年10月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的病例資料共60例為CT組，其中男性 39例，女性 21例，年齡19～78歲，平均年齡（52.6±10.2）歲。近胸壁44 例，遠(yuǎn)離胸壁16 例，病灶最大直徑15.0cm，最小直徑2.0cm，平均直徑4.3cm；選取同時期B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)病歷資料60例作為B超組，其中男性 40例，女性 20例，年齡20～75歲，平均年齡（53.4±12.8）歲。近胸壁46例，遠(yuǎn)離胸壁14例，病灶最大直徑14.8cm，最小直徑2.5cm，平均直徑4.6cm。所有入選患者影像學(xué)均提示為周圍型肺部孤立性病灶，且無病理學(xué)或病原體學(xué)依據(jù)，其他各種檢查暫未明確其病灶性質(zhì)。

1.2 儀器與設(shè)備

定位CT為飛利浦64 排螺旋CT，穿刺針為美國COOK公司18G彈簧自動芯狀取材活檢針；定位B超為百盛牌彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，穿刺設(shè)備為自動穿刺搶，針管經(jīng)為18G，末端含有1.0～15mm凹槽。

2 方法

2.1 穿刺前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肺功能檢查。向患者及其家屬詳細(xì)說明此項檢查目、意義、安全性及其可能出現(xiàn)危險性和風(fēng)險，所有患者表示理解并簽署知情同意書。其中神志不清或患有精神疾病，凝血機制障礙，嚴(yán)重肺氣腫、 肺纖維化、 肺動脈高壓，穿刺經(jīng)行巨大肺大泡等為該檢查禁忌癥。

2.2 操作方法

根據(jù)肺內(nèi)腫塊位置不同患者分別采取平臥、 俯臥或側(cè)臥體位，CT掃描定位，取腫塊與胸壁最近位置或與胸壁接觸面積最大處并避開肋骨，以自制柵欄狀定位器固定于皮膚表面相應(yīng)處，作穿刺點定位，再次掃描確定定位器與腫塊位于同一層面，測定皮膚表面與腫塊中心距離及角度，穿刺點處皮膚用記號筆標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，用5% 利多卡因局部浸潤麻醉至壁層胸膜，取活檢針自穿刺點進入胸壁，按原先設(shè)定進針角度及深度緩慢進針，準(zhǔn)備穿過胸膜時囑患者屏氣，快速穿入達肺內(nèi)腫塊，再次CT掃描確認(rèn)穿刺針在腫塊內(nèi)，扣動扳機，切割完畢后拔出活檢針，打開切割槽，取出活檢組織，放入盛有福爾馬林容器內(nèi)固定并送檢。觀察患者是否有咯血、呼吸困難、胸痛等癥狀，觀察心電監(jiān)護儀上患者心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)，若無上述不適，各生命體證穩(wěn)定，重復(fù)上述操作3 次。術(shù)后再次CT掃描了解有無氣胸及肺內(nèi)出血情況，囑患者休息并監(jiān)測生命體征15 分鐘后方可離開。

2.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者穿刺成功率及并發(fā)癥。

3 結(jié)果

CT組60例中58例穿刺成功，成功率 97.00%，2例出現(xiàn)嚴(yán)重出血，終止操作，經(jīng)止血處理后好轉(zhuǎn)，B超組60例中49例穿刺成功，成功率為81.67%，5例出現(xiàn)嚴(yán)重出血、6例呼吸困難，終止操作，兩組成功率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

CT組術(shù)后氣胸6例，經(jīng)休息、吸氧、對癥處理后緩解5例，經(jīng)胸腔穿刺抽氣1例；穿刺后出血5例，3例未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，2例給予止血處理后好轉(zhuǎn)。B超組氣胸9例，經(jīng)休息、吸氧、對癥處理后緩解7例，經(jīng)胸腔穿刺抽氣1例，胸腔閉式引流1例；穿刺后出血7例，3例未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，4例給予止血處理后好轉(zhuǎn)，CT組并發(fā)癥發(fā)生率低于B超組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

肺部孤立性病灶臨床診斷難度較大，影像學(xué)和實驗室相關(guān)檢查只能提供某些診斷線索和思路，最終尚需病理學(xué)或病原微生物學(xué)相關(guān)依據(jù)。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)是一種技術(shù)成熟、操作簡單、安全可靠檢查方式，已應(yīng)用多年，對于肺部孤立性病灶尤其是外周型病灶具有極高診斷價值。本研究顯示CT引導(dǎo)穿刺成功率高于B超引導(dǎo)，CT可準(zhǔn)確地顯示病灶位置、形態(tài)、密度及其與毗鄰組織或器官位置關(guān)系，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對于病灶定位準(zhǔn)確、直觀，對于心臟后方、脊柱旁、貼近胸膜或胸壁等處特殊部位操作，具有顯著優(yōu)勢[5]，尤其適用于肺功能低下而不能耐受支氣管鏡檢查或老年患者。既往有研究[6]表明引導(dǎo)下肺穿刺活檢診斷管外型中央型肺癌陽性率高達100%，從本研究結(jié)果可看出，經(jīng)皮肺穿刺術(shù)對于肺部孤立性病灶診斷陽性率亦非常高，尤其對于周圍型肺癌，診斷陽性率占總數(shù)85%。因此，經(jīng)皮肺穿刺術(shù)檢查對于各類型肺癌診斷均具有高度價值。影響穿刺準(zhǔn)確性因素主要有：（1）病灶直徑：原則上病灶直徑越大，穿刺準(zhǔn)確率越高，但直徑較大病灶內(nèi)較易出現(xiàn)壞死或形成膿腔，反而會降低穿刺準(zhǔn)確率[7]。（2）病灶內(nèi)出血和液化壞死：若在病變壞死區(qū)或腫瘤邊緣區(qū)獲取標(biāo)本，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果。（3）病灶良惡性質(zhì)：良性病灶需要更多更大標(biāo)本量，相對于惡性病灶診斷準(zhǔn)確率更低[8]。（4）術(shù)者穿刺技巧、經(jīng)驗和患者配合：術(shù)中操作者應(yīng)熟練、準(zhǔn)確，盡量縮短每次穿刺時間，以減少病灶出血對診斷準(zhǔn)確率影響。氣胸、出血、感染和癌細(xì)胞針道種植、空氣栓塞是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)常見并發(fā)癥，以氣胸、出血最為常見，氣胸發(fā)生率約20%[9-10]，出血發(fā)生率約7%～36%[11]。本研究中CT引導(dǎo)氣胸發(fā)生率10%，出血發(fā)生率8%，較既往文獻報道比例低，注意以下幾點可在很大程度上減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生[12]：（1）仔細(xì)觀察患者影像學(xué)資料，嚴(yán)格把握適應(yīng)征。（2）術(shù)前和患者詳細(xì)講解操作過程和可能出現(xiàn)并發(fā)癥，消除患者緊張情緒，讓其采取最舒適體位，對其進行呼吸訓(xùn)練，讓患者主動配合操作。（3）對于毗鄰血管、心臟等重要組織和器官病灶；或者病灶較大，其內(nèi)可能伴有壞死液化，應(yīng)該完善增強CT檢查，以避開心臟和大血管，避開病變壞死區(qū)和周邊反應(yīng)區(qū)，選擇強化明顯部位進行穿刺。（4）術(shù)者操作手法應(yīng)輕柔、熟練、準(zhǔn)確、迅速，盡量避免在不同點反復(fù)穿透胸膜，盡量縮短每次穿刺時間。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)具有微創(chuàng)、簡便、定位準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前已成為臨床上診斷周圍型肺孤立病變主要方法，值得臨床推廣應(yīng)用。經(jīng)皮肺穿刺確診率提高與取材大小、病變部位CT值、能否避開壞死區(qū)及是否在最具有診斷價值區(qū)域取材有關(guān)[13-14]。因此，為提高臨床診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)該綜合應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)、內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)、縱膈淋巴結(jié)穿刺術(shù)等多種檢查方式，多渠道、多維度地獲取準(zhǔn)確標(biāo)本組織，為肺部孤立性病灶診斷提供病理學(xué)或病原微生物學(xué)依據(jù)。

參 考 文 獻

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