臨床路徑管理系統(tǒng)功能需求分析

季敏

[摘要] 臨床路徑是提升醫(yī)療質(zhì)量、有效利用醫(yī)療資源的管理行為，信息化是推進(jìn)臨床路徑在醫(yī)院發(fā)展的重要助力。該文立足于醫(yī)院的實(shí)際需求，主要闡述臨床路徑管理系統(tǒng)的功能需求。分別將臨床路徑管理系統(tǒng)中的角色主要分為三類：路徑執(zhí)行者、路徑管理者和系統(tǒng)管理員。通過需求分析，將臨床路徑工作的各種內(nèi)容合理的融入到系統(tǒng)中去。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；臨床路徑管理系統(tǒng)；需求分析

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2015）10（a）-0030-03

醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快是當(dāng)前很多國(guó)家所面臨的難題，部分國(guó)家根據(jù)自己的實(shí)際情況制定出了相應(yīng)的醫(yī)療付費(fèi)制度，以適應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求，臨床路徑作為對(duì)應(yīng)該種付費(fèi)制度的管理方法在多個(gè)國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被使用；循證醫(yī)學(xué)是臨床路徑的理論基礎(chǔ)，除了能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，臨床路徑管理還能夠提升醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑在美國(guó)，擁有最長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過多年的改進(jìn)，在路徑的理論研究、路徑計(jì)劃和具體的實(shí)施方面已經(jīng)相對(duì)完善。在信息系統(tǒng)的支持下，臨床路徑管理已經(jīng)日趨成熟，不斷提高醫(yī)療效率。國(guó)內(nèi)臨床路徑的起步晚于國(guó)外，理論研究的水平相對(duì)國(guó)外較低，信息化管理相對(duì)滯后。但是在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的重視下，借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，有效利用信息化手段，臨床路徑在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用將會(huì)得到推進(jìn)和提升。

2 業(yè)務(wù)需求分析

需求分析是軟件設(shè)計(jì)當(dāng)中非常重要的內(nèi)容，只有清楚了臨床路徑管理工作需要做一些什么樣的事情、系統(tǒng)和實(shí)際工作怎樣銜接起來，設(shè)計(jì)出來的臨床路徑管理系統(tǒng)才有可用性。統(tǒng)一建模語(yǔ)言或標(biāo)準(zhǔn)建模語(yǔ)言（UML）建模是在軟件設(shè)計(jì)當(dāng)中常用的工具，我們利用UML建模來分析臨床路徑的工作流程、角色和角色的具體需求。臨床路徑業(yè)務(wù)主要包含了路徑的設(shè)計(jì)、路徑的執(zhí)行、路徑的質(zhì)控和評(píng)價(jià)。

臨床路徑的設(shè)計(jì)：由科室醫(yī)生和護(hù)士共同草擬，由醫(yī)院的臨床路徑專家小組進(jìn)行評(píng)審，通過評(píng)審的路徑才可以應(yīng)用于臨床。從疾病的選擇到表單內(nèi)容的制定，整個(gè)過程的最終確定都是由臨床路徑專家小組來確定的。通過對(duì)路徑設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)流程的分析，醫(yī)生和護(hù)士有申請(qǐng)路徑和制作路徑表單的需求，臨床路徑專家小組對(duì)路徑有審核的需求。從臨床路徑專家小組的構(gòu)成來看，專家小組是由各專業(yè)的專家組成的，在系統(tǒng)中進(jìn)行審核不便于展開對(duì)路徑的討論。因此，將路徑的評(píng)審還是通過召開評(píng)審會(huì)來完成；由醫(yī)管部門來負(fù)責(zé)對(duì)路徑進(jìn)行審批，經(jīng)過路徑專家小組評(píng)審的路徑，由醫(yī)管部門來對(duì)路徑進(jìn)行審批操作。

路徑執(zhí)行：通過對(duì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委所下發(fā)臨床路徑的讀解，了解到：路徑的執(zhí)行首先是對(duì)患者的病情和體征進(jìn)行判斷，判斷患者是否滿足條件或者是否愿意進(jìn)入臨床路徑管理。進(jìn)入路徑后患者每天會(huì)按照路徑的診療計(jì)劃進(jìn)行治療，醫(yī)生和護(hù)士分別執(zhí)行相關(guān)的診療操作并完成相應(yīng)的醫(yī)療文書，包括電子病歷和護(hù)理病歷等。在路徑執(zhí)行的過程中可能因?yàn)榛颊卟∏?、自身意愿等原因，病人的診療計(jì)劃需要發(fā)生變化或者終止，此種情況稱之為路徑變異。醫(yī)生和護(hù)士需要根據(jù)實(shí)際情況變更或者停止患者的診療計(jì)劃，并填寫相關(guān)的原因。從衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)表單中，可以知道里面包含了：主要診療工作、重要醫(yī)囑、主要護(hù)理工作和變異原因填寫，這些工作都是路徑執(zhí)行的內(nèi)容。執(zhí)行簽字部分，考慮到本院尚未上線電子簽名，可以采用系統(tǒng)記錄并打印出來后由醫(yī)生和護(hù)士手簽。

路徑質(zhì)控和評(píng)價(jià)：此項(xiàng)工作一般是由醫(yī)管部門來承擔(dān)，通過各類報(bào)表和對(duì)變異的統(tǒng)計(jì)分析來判斷路徑的執(zhí)行情況，并將執(zhí)行情況反饋給臨床路徑專家小組，專家小組對(duì)路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)并給出修改意見，科室則根據(jù)評(píng)價(jià)的情況和建議優(yōu)化已有的路徑。

3 功能需求分析

通過對(duì)臨床路徑主要業(yè)務(wù)流程的分析，我們將系統(tǒng)的角色主要?jiǎng)澐譃槁窂綀?zhí)行者、路徑管理者和系統(tǒng)管理員三類。路徑執(zhí)行者主要是醫(yī)生和護(hù)士，主要承擔(dān)路徑的執(zhí)行工作，他們所負(fù)責(zé)的重點(diǎn)不一樣，但是他們都作為執(zhí)行者存在，共同完成路徑中的主要診療工作、醫(yī)囑和主要護(hù)理工作。路徑管理者主要由醫(yī)院的醫(yī)管部門來負(fù)責(zé)，他們負(fù)責(zé)對(duì)路徑的制定進(jìn)行審核，同時(shí)對(duì)路徑進(jìn)行質(zhì)控和評(píng)價(jià)。系統(tǒng)管理員主要是對(duì)臨床路徑工作中的各類字典和權(quán)限進(jìn)行維護(hù)。如圖1 臨床路徑管理系統(tǒng)用例圖所示。

①路徑管理者：主要包含路徑評(píng)價(jià)、路徑質(zhì)控和路徑維護(hù)三項(xiàng)主要功能。路徑維護(hù)主要是用于審核路徑的審核和路徑狀態(tài)的變更，只有通過了審核的路徑才能夠在臨床科室使用；當(dāng)科室的路徑經(jīng)過評(píng)價(jià)后需要變更表單中的內(nèi)容，那么必須經(jīng)過醫(yī)管部門，變更路徑的狀態(tài)。路徑評(píng)價(jià)主要是用于定期收集專家小組對(duì)路徑執(zhí)行情況的意見，反饋給科室，科室可以在路徑模板中查看到評(píng)價(jià)和修改意見。路徑質(zhì)控的主要功能是提供各類質(zhì)控報(bào)表，指標(biāo)可以根據(jù)醫(yī)院的要求進(jìn)行維護(hù)。

②路徑執(zhí)行者：主要包含路徑維護(hù)、入徑評(píng)估、路徑執(zhí)行和路徑變異。在路徑執(zhí)行者的角色中，路徑維護(hù)主要是用于路徑的申請(qǐng)和路徑的修改。科室草擬的路徑可以通過系統(tǒng)提交，提交后醫(yī)管部門可以在系統(tǒng)中看到。在經(jīng)過專家小組評(píng)審后，醫(yī)管人員在系統(tǒng)中通過路徑的審核，經(jīng)過審核的路徑科室就不能修改了；如果路徑不能滿足業(yè)務(wù)需求，只能采用路徑變異。入徑評(píng)估一般由醫(yī)生進(jìn)行操作，根據(jù)病人的病情和體征來判斷是否進(jìn)入路徑并填寫原因。

路徑執(zhí)行包含的內(nèi)容較多，也是臨床路徑管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)中最為復(fù)雜的一個(gè)部分，從衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的表單中能夠看到的有主要診療工作、主要醫(yī)囑和主要護(hù)理工作。這些都是路徑執(zhí)行的內(nèi)容，在設(shè)計(jì)的過程中要盡量避免重復(fù)工作，還要能夠?qū)︶t(yī)療工作的完成情況進(jìn)行有效的控制。我院采取的方式是將臨床路徑的執(zhí)行功能嵌入到醫(yī)生工作站和護(hù)理工作站中去，所有醫(yī)囑和申請(qǐng)單的工作只需要在臨床路徑的功能中完成即可，不需進(jìn)行再次錄入。對(duì)于要求完成的各類文書，可以考慮通過判斷電子病歷和護(hù)理病歷中相對(duì)應(yīng)的完成情況來進(jìn)行判斷，不需要醫(yī)生和護(hù)士手工選取完成，既能夠?qū)ξ臅瓿汕闆r進(jìn)行監(jiān)控，又能夠減少醫(yī)生和護(hù)士的工作量。

路徑變異：此項(xiàng)功能是為了滿足患者病情的不確定性和患者需求的不確定性設(shè)計(jì)的，此項(xiàng)功能也是臨床路徑評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。此項(xiàng)功能在設(shè)計(jì)時(shí)要考慮到預(yù)設(shè)變異類型和原因的合理性，盡量讓醫(yī)生或者護(hù)士在填寫變異原因時(shí)能夠從預(yù)設(shè)變異類型和原因中進(jìn)行選擇。除了可選的類型和原因外，也需要具備手工錄入原因的功能，這些原因都?xì)w納到自定義類型中去，便于后期進(jìn)行分析和歸類。

③系統(tǒng)管理員：主要對(duì)路徑中的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)，其中包含了路徑的類型、變異的類型和變異原因等進(jìn)行維護(hù)。還需要對(duì)使用者的權(quán)限進(jìn)行定義，對(duì)用戶的角色維護(hù)，可以對(duì)路徑執(zhí)行的范圍進(jìn)行劃分。此部分工作由醫(yī)務(wù)處提供必要的數(shù)據(jù)，信息中心對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)。

4 功能結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

通過對(duì)臨床路徑流程的分析和對(duì)臨床路徑中角色的需求進(jìn)行分析，可以將臨床路徑管理系統(tǒng)分為4個(gè)子系統(tǒng)。分別是：醫(yī)生子系統(tǒng)、護(hù)士子系統(tǒng)、質(zhì)管子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理員子系統(tǒng)。該院在進(jìn)行臨床路徑管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，將醫(yī)生子系統(tǒng)和護(hù)士子系統(tǒng)都直接嵌入了住院醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站中。為了方便醫(yī)生和護(hù)士的使用，也為了有效利用HIS的數(shù)據(jù)資源，減少醫(yī)生和護(hù)士的重復(fù)工作。質(zhì)管子系統(tǒng)和系統(tǒng)管理員子系統(tǒng)為單獨(dú)的程序，分別提供給醫(yī)務(wù)處和信息中心使用。根據(jù)該院的實(shí)際情況，將臨床路徑管理系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)如圖2 臨床路徑管理系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)圖所示。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床路徑管理系統(tǒng)是該院信息化建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，借助UML建模對(duì)醫(yī)院的臨床路徑業(yè)務(wù)流程進(jìn)行了分析。通過角色劃分和角色的功能需求分析，設(shè)計(jì)出了臨床路徑管理系統(tǒng)的基本功能模塊，在今后的工作中，還會(huì)根據(jù)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要不斷完善系統(tǒng)的各種功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程趁娜，李莎莎.利用文獻(xiàn)調(diào)查法對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外臨床路徑的研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2013（4）：78-80.

[2] 郭錦秋，李雅楠，湯建禾，等.中日標(biāo)準(zhǔn)化電子臨床路徑的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2012（3）：14-17.

[3] 葉俊，劉松林，黃長(zhǎng)進(jìn).臨床路徑管理系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥業(yè)，2012（21）：40.

[4] 朱晶，吳正荊.臨床路徑本體概念框架構(gòu)建方法與實(shí)證研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011（2）：52-56.

[5] 程趁娜，李莎莎.利用文獻(xiàn)調(diào)查法對(duì)比分析國(guó)內(nèi)外臨床路徑的研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2013（4）：78-80.

[6] 鄭西川，于廣軍，譚申生.臨床路徑電子化與臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2012（2）：29-31.

[7] 鄭西川，于廣軍，譚申生.臨床路徑電子化應(yīng)用與臨床知識(shí)庫(kù)建設(shè)實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2011（5）：21-25.

[8] 朱晶，吳正荊.臨床路徑本體概念框架構(gòu)建方法與實(shí)證研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011（2）：52-56.

（收稿日期：2015-07-08）