352例ALT＜2ULN慢性乙型肝炎患者肝活檢病理分析

孫秀光

祁俊英

352例ALT＜2ULN慢性乙型肝炎患者肝活檢病理分析

孫秀光

目的對(duì)比丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜2倍正常值上限（ULN）的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者中，乙型肝炎E抗原（HBeAg）陽(yáng)性患者與HBeAg陰性患者肝組織病理學(xué)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度的差異，病理改變與年齡的關(guān)系。方法 回顧性分析352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者，分為HBeAgg陽(yáng)性與HBeAgg陰性組，對(duì)比兩組患者肝臟炎癥活動(dòng)度、纖維化程度的差異；并分析所有患者病理改變與年齡關(guān)系。結(jié)果 （1）HBeAgg陽(yáng)性組患者144例，肝臟炎癥改變?cè)贕1～G3級(jí)，纖維化程度在S0～S4期，其中達(dá)G2及以上、達(dá)S4者分別為121例（84.03％）、14例（9.72％）；HBeAg陰性組患者208例，肝臟炎癥改變?cè)贕1～G4級(jí)，纖維化程度在S0～S4期，其中G2及以上、達(dá)S4者分別為164例（78.85％）、67例（32.21％）。HBeAg陽(yáng)性組與HBeAgg陰性組患者炎癥活動(dòng)度無(wú)明顯差異；HBeAgg陰性組患者的肝臟纖維化程度明顯高于HBeAg陽(yáng)性組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）352例慢性乙型肝炎患者炎癥活動(dòng)度及纖維化程度隨著年齡增長(zhǎng)，炎癥活動(dòng)度無(wú)明顯差異，但纖維化程度逐漸加重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ALT＜2ULN的慢性HBV感染者中，HBeAg陰性組患者的肝臟纖維化程度明顯高于HBeAgg陽(yáng)性組患者，而兩組患者炎癥活動(dòng)度無(wú)明顯差異；隨著年齡增長(zhǎng)，慢性乙型肝炎患者纖維化程度則在加重。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶；慢性乙型肝炎病毒感染者；肝活檢；病理

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）是診斷肝臟損傷的敏感指標(biāo)之一，ALT≥2ULN為慢性乙型肝炎診治的重要參考依據(jù)。臨床上常發(fā)現(xiàn)一部分慢性HBV感染者，盡管ALT＜2ULN，但在行肝穿刺活檢時(shí)，肝組織學(xué)已經(jīng)有顯著肝臟炎癥、纖維化，甚至達(dá)到早期肝硬化。本研究回顧性分析352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者的肝組織病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)比分析了352例ALT＜2ULN的慢性HBV感染者在不同HBeAgg狀態(tài)下的肝臟病理改變差異以及與年齡的關(guān)系。對(duì)于這部分患者抗病毒治療方案的判定、時(shí)機(jī)的選擇有重要的臨床意義。

資料和方法

一、病例選擇

選擇2007年1月至2013年1月在江西省宜春市人民醫(yī)院住院經(jīng)肝穿刺活檢的慢性HBV感染者共352例患者納入分析，診斷符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者行肝穿刺前未曾接受過(guò)抗病毒藥物［核苷（酸）類似物或干擾素］治療，HBeAgg持續(xù)陽(yáng)性6m以上，ALT在肝穿前6m持續(xù)低于2ULN，并查無(wú)肝硬化和肝癌，無(wú)丙型肝炎、戊型肝炎及其他肝炎病毒感染，無(wú)自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎及脂肪肝。每例患者臨床及生化、影像學(xué)資料均采集于肝穿刺前1w以上。

二、方法

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查肝活檢前1w以上，空腹抽取靜脈血，監(jiān)測(cè)肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物、HBVDNA。肝功能的檢測(cè)采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀，ALT正常范圍0～40U/L，乙型肝炎病毒標(biāo)志物和HBVDNA分別采用ELISA方法和熒光定量PCR方法檢測(cè)。

（二）肝臟病理檢查在B超引導(dǎo)下，用18G穿刺針行快速肝組織穿刺術(shù)，取肝組織長(zhǎng)1～2cm；10％福爾馬林緩沖液固定，石蠟包埋、切片，行HE及網(wǎng)狀纖維染色，由本院病理科醫(yī)師閱片，病理學(xué)診斷參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂《病毒性肝炎防治方案》的慢性肝炎病理分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)，炎癥分級(jí)（G0～G4），纖維化分期（S0～S4）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有序分類變量采用CMH統(tǒng)計(jì)分析方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、HBeAgg和肝組織炎癥分級(jí)、纖維化分期的關(guān)系（見(jiàn)表1）

352例患者中，肝組織均有不同程度炎癥改變，HBeAg陽(yáng)性組和陰性組患者均以 G2為主，HBeAg陰性組中有部分患者肝臟炎癥達(dá)G4，HBeAg陽(yáng)性組和陰性組中達(dá)G2及以上患者分別為121例（84.03％），164例（78.85％）。兩組之間總的炎癥活動(dòng)度比較差異無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。HBeAgg陽(yáng)性組的炎癥程度和HBeAgg陰性組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

352例患者中，肝組織伴或不伴肝纖維化，HBeAgg陽(yáng)性組以S0為主，達(dá)72例（50％），S4為14例（9.72％），而HBeAgg陰性組以S4為主，達(dá)67例（32.21％），前者纖維化程度明顯低于后者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 HBeAg陽(yáng)性組與 HBeAgg陰性組肝組織炎癥分級(jí)、纖維化分期的比較

二、352例ALT＜2 ULN慢性 HBV感染者肝臟病理學(xué)改變?cè)诓煌挲g階段分布（見(jiàn)表2）

炎癥分級(jí)隨著年齡增長(zhǎng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞

0.05），而纖維化分期隨著年齡增長(zhǎng)，逐漸加重（見(jiàn)圖

1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。

表2 352例患者肝臟病理學(xué)改變?cè)诓煌挲g階段的比較

患者女，22歲，HBeAg陽(yáng)性，G2S0

圖1 不同年齡患者肝組織病理學(xué)改變（HE染色，×200）

討論

我國(guó)為HBV感染高流行區(qū)，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)抗病毒

1 駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)與臨床，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，136.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19：56-62.

（本文編輯：楊翎）

毛細(xì)支氣管炎患兒治療前后心肌酶和肝生化指標(biāo)變化及臨床意義

祁俊英

【摘要】 目的 探討毛細(xì)支氣管炎患兒治療前后心肌酶和肝功能變化及臨床意義。方法 回顧性分析本院2013年12月～2014年12月收治的121例毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床資料，實(shí)施常規(guī)綜合治療。觀察患兒治療前后的肌酸激酶、α羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脫氫酶、AST、ALT水平變化情況，并進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患兒均順利接受治療，較之治療前，治療后患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、AST、ALT均出現(xiàn)顯著下降，差異有治療是延緩慢性乙型肝炎進(jìn)展的關(guān)鍵。指南多以ALT≥2ULN或G2以上和（或）S2以上作為抗病毒治療的證據(jù)。然而，越來(lái)越多研究表明，ALT正?；蜉p度異常慢性HBV感染者的肝組織檢查仍可有顯著的炎癥及纖維化改變。我們分析了352例ALT＜2ULN的慢性HBV感染者在不同HBeAgg狀態(tài)下，肝臟病理學(xué)改變有顯著差異，從而可針對(duì)性、及時(shí)、準(zhǔn)確地決定抗病毒治療時(shí)機(jī)。研究結(jié)果顯示，HBeAgg陽(yáng)性患者144例，肝臟炎癥改變?cè)贕1～G3級(jí)，纖維化程度在S0～S4期。其中達(dá)G2及以上、S4者分別為121例、14例。HBeAg陰性患者為208例，肝臟炎癥改變?cè)贕1～G2級(jí)、纖維化程度在S0～S4期，其中達(dá)G2及以上、S4者分別為164例、67例。兩組炎癥分級(jí)改變無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而HBeAgg陰性組患者的肝臟纖維化程度明顯高于HBeAgg陽(yáng)性組患者。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，在不同年齡階段，352例ALT＜2ULN慢性HBV感染者肝臟病理學(xué)改變程度，炎癥分級(jí)隨著年齡增長(zhǎng)，病變無(wú)明顯區(qū)別，而纖維化分期隨著年齡增長(zhǎng)，逐漸加重，甚至早期肝硬化明顯增加。由此可見(jiàn)，在臨床上，發(fā)現(xiàn)HBeAg陰性，且年齡較大患者，應(yīng)當(dāng)密切隨訪，及時(shí)行肝組織活檢明確病情，指導(dǎo)臨床治療，避免貽誤治療時(shí)機(jī)。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月，隨訪率97.52％（118/121）。經(jīng)肝功能和心肌酶水平復(fù)查，118例患兒中，有2例出現(xiàn)輕度異常，經(jīng)積極對(duì)癥處理后恢復(fù)至正常水平，未出現(xiàn)嚴(yán)重異?，F(xiàn)象。結(jié)論 毛細(xì)支氣管炎患兒容易出現(xiàn)心肌和肝功能損害，積極進(jìn)行心肌酶和肝功能指標(biāo)檢測(cè)，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。

資料和方法

一、臨床資料

入組的121例患兒中，男性患兒61例，女性患兒60例，年齡2個(gè)月～3歲，平均年齡（1.02±0.15）歲。入組患兒均經(jīng)臨床診斷，符合《實(shí)用兒科學(xué)》［1］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為毛細(xì)支氣管炎，并排除先天性心臟病，既往心律失常、心肌炎，肝腎疾病及肌肉疾病者。

二、方法

對(duì)入組患兒進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗病毒和抗感染等，連續(xù)治療1～2周。抽取患兒的清晨空腹靜脈血送檢，離心后保留血清，用生化自動(dòng)分析儀對(duì)所有患兒進(jìn)行心肌酶譜水平和肝功能檢測(cè)。參照《實(shí)用兒科學(xué)》［1］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患兒是否存在心肌和肝損害，對(duì)存在肝功能和心肌損害的患兒，聯(lián)合予以保肝治療和營(yíng)養(yǎng)心肌治療以及口服維生素E治療，同時(shí)給予果糖二磷酸鈉和大劑量維生素C靜脈滴注。所有患兒均連續(xù)治療1～2w。治療結(jié)束后，抽取患兒的清晨空腹靜脈血送檢，離心后保留血清，用生化自動(dòng)分析儀對(duì)所有患兒進(jìn)行心肌酶譜水平和肝功能檢測(cè)。

三、觀察指標(biāo)

（1）肌酸激酶；（2）α羥丁酸脫氫酶；（3）肌酸激酶同功酶；（4）乳酸脫氫酶；（5）AST；（6）ALT。治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月，了解患兒的預(yù)后效果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)研究所得數(shù)據(jù)利用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，其中心肌酶譜水平和肝功能等均行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。檢測(cè)P值，如果經(jīng)檢測(cè)P＜0.05，則提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患兒治療前后心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平分析

所有患兒均順利接受治療，未出現(xiàn)脫落病例。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，較治療前，治療后患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、AST、ALT均出現(xiàn)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

二、預(yù)后效果分析

治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月，3例患兒因聯(lián)系方式變更失訪，隨訪率為97.52％，其余患兒均順利接受隨訪。經(jīng)隨訪肝功能和心肌酶水平復(fù)查，118例患兒中，有2例出現(xiàn)輕度異常，經(jīng)積極對(duì)癥處理后恢復(fù)至正常水平，未出現(xiàn)嚴(yán)重異?，F(xiàn)象。

表1 患兒治療前后心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平分析（-x±s，U/L）

討論

毛細(xì)支氣管炎是嬰兒特有的一種下呼吸道感染性疾病，1歲以下嬰兒多見(jiàn)，尤其是6個(gè)月以下的嬰兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。該病主要由呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒感染引發(fā)。初期癥狀與普通感冒非常相似，以鼻塞流涕、輕咳起病，幾天后咳嗽加重，并出現(xiàn)氣急、咳痰、喘息。一般不發(fā)熱或者僅有低熱，部分患兒有腹瀉，但多不嚴(yán)重。毛細(xì)支氣管炎的主要病變部位在下呼吸道的毛細(xì)支氣管，臨床上屬于肺炎的范疇［2］。發(fā)病后，患兒的小氣管由于炎癥腫脹而變得更加狹小，加上分泌物增加、排泄不暢導(dǎo)致呼吸困難，出現(xiàn)氣急喘息的臨床癥狀，大部分患兒夜間不能安然入睡。在患病之后，患兒的有效呼吸面積顯著下降，機(jī)體出現(xiàn)不同程度的缺氧，心臟負(fù)荷與心肌耗氧量也顯著增加，心肌供氧量則出現(xiàn)相對(duì)下降的情況［3］?；純旱男募〖?xì)胞和肝細(xì)胞受到不同程度的直接侵害，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)，出現(xiàn)心肌細(xì)胞壞死等［4］。加上嬰幼兒年齡較小，肝臟心肌再灌注耐受程度相對(duì)較低，患兒的肝功能和心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)便容易出現(xiàn)異常改變［5］。這極易對(duì)患兒的心血管系統(tǒng)以及肝功能等造成嚴(yán)重的損害，不利于小兒的生長(zhǎng)發(fā)育［6］。以往對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行治療的過(guò)程中，大多采用抗病毒以及抗感染等常規(guī)綜合治療的方式，但忽略了患兒其他系統(tǒng)受到的損害，導(dǎo)致治療效果不佳，不利于提高預(yù)后效果［7］。有學(xué)者即通過(guò)研究報(bào)道［8］，對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒，應(yīng)提高警惕，注意是否出現(xiàn)心肌損害，并及早檢測(cè)患兒的血清心肌酶譜水平，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，制定合理的治療方案。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［9］，對(duì)毛細(xì)支氣管炎合并心肌損害的患兒，在常規(guī)綜合治療，包括抗感染、吸氧、解痙、平喘等的基礎(chǔ)上，聯(lián)合予以營(yíng)養(yǎng)心肌治療可以獲得更好的臨床效果，顯著改善患兒的臨床癥狀和體征，并改善患兒的心肌酶水平等。本研究中，對(duì)入組患者，即實(shí)施常規(guī)綜合治療，并通過(guò)對(duì)患兒心肌酶和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)存在心肌和肝損害的患兒聯(lián)合予以保肝和營(yíng)養(yǎng)心肌治療。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)常規(guī)綜合治療，較治療前，患兒的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、AST、ALT均出現(xiàn)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此表明，對(duì)毛細(xì)支氣管炎患兒進(jìn)行積極的治療可以顯著改善其心肌和肝功能。結(jié)果還顯示，治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月，隨訪率97.52％（118/121），經(jīng)肝功能和心肌酶水平復(fù)查，118例患兒中，有2例出現(xiàn)輕度異常，經(jīng)積極對(duì)癥處理后恢復(fù)至正常水平，未出現(xiàn)嚴(yán)重異?，F(xiàn)象。國(guó)內(nèi)另有學(xué)者報(bào)道［10］，毛細(xì)支氣管炎患兒會(huì)出現(xiàn)肝功能和心肌酶指標(biāo)顯著升高的情況，心肌和肝功能損害的發(fā)生率高。而通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行早期肝功能和心肌酶水平檢測(cè)，可以及時(shí)給予心臟和肝臟營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，可以獲得滿意的預(yù)后效果，與本研究結(jié)果基本一致。張冀煒［11］也認(rèn)為，對(duì)于毛細(xì)支氣管炎患兒實(shí)施心肌酶譜活性檢測(cè)，有助于及早發(fā)現(xiàn)患兒的心肌變化情況，從而為臨床治療方案的選擇以及預(yù)后效果的判斷提供一定的參考依據(jù)。這表明，毛細(xì)支氣管炎患兒容易出現(xiàn)心肌和肝功能損害，積極地進(jìn)行心肌酶及肝功能指標(biāo)檢測(cè)，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。但本研究的結(jié)果及相關(guān)結(jié)論受到本研究觀察時(shí)間以及入組樣本容量等因素的影響，可能存在一定的片面性和不準(zhǔn)確。另外，關(guān)于治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及對(duì)最終結(jié)果預(yù)后效果產(chǎn)生的影響等問(wèn)題，并沒(méi)有予以分析。因此，本研究還存在一些缺點(diǎn)和不足，需要今后進(jìn)一步探討。

綜上所述，毛細(xì)支氣管炎患兒容易出現(xiàn)心肌和肝功能損害，為此，臨床要注意積極地對(duì)患兒進(jìn)行心肌酶及肝功能指標(biāo)檢測(cè)，以更好地指導(dǎo)臨床治療，提高預(yù)后效果。

參考文獻(xiàn)

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2 Kang KA，Kim S，Kim SJ，et al.Comparison of knowledge，confidence in skill performance（CSP）and satisfaction in problembased learning（PBL）and simulation with PBL educational modalities in caring for children with bronchiolitis.Nurse Educ Today，2015，35：315-321.

3 楊麗萍，姚望，柴玲彥，等.毛細(xì)支氣管炎患兒心肌酶檢測(cè)與心肌損傷的關(guān)系研究.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34：1444-1446.

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11 張冀煒，吳艷紅.毛細(xì)支氣管炎患兒血清心肌酶譜活性的變化及其臨床意義.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34：303-305.

（收稿日期：2015-03-31）

（本文編輯：賴榮陶）

2015-05-10）

610000四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院兒科

【關(guān)鍵詞】 毛細(xì)支氣管炎；心肌損害；心肌酶；肝損傷

毛細(xì)支氣管炎是一種常見(jiàn)的小兒急性呼吸道感染疾病，毛細(xì)支氣管炎的病變主要發(fā)生在肺部的細(xì)小支氣管，也就是毛細(xì)支氣管?；純号R床大多表現(xiàn)出流涕、干咳、低燒、陣發(fā)性喘憋等癥狀，突出癥狀是吸氣時(shí)出現(xiàn)“三凹征”即鎖骨上窩、胸骨上窩及上腹部凹陷，嚴(yán)重威脅到小兒健康和發(fā)育。本研究中探討毛細(xì)支氣管炎患兒治療前后心肌酶和肝功能變化及臨床意義。現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

作者單位：336000 江西省宜春市人民醫(yī)院

孫秀光，Email：xinguangs@163.com