腹膜透析198例護(hù)理管理體會(huì)

李小梅+林寶娟+楊素瓊+張素梅+劉燕平+吳敏兒

【摘 要】 目的：探討腹膜透析患者的護(hù)理管理體會(huì)。方法：回顧研究分析置管并行PD治療的198例患者護(hù)理管理方法，總結(jié)護(hù)理管理體會(huì)。結(jié)果：198例腹膜透析患者中175例患者康復(fù)出院，患者對護(hù)理的滿意度為95-6%。其中9例發(fā)生腹膜炎，并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)。結(jié)論：通過對腹膜透析患者的臨床觀察，重視患者的整體護(hù)理，能夠有效預(yù)防并控制感染性的并發(fā)癥，進(jìn)而控制病情，改善患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析；護(hù)理管理；慢性腎功能衰竭

【中圖分類號(hào)】R473-6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）18-0120-02

慢性腎功能衰竭是威脅人類生命的嚴(yán)重疾病，而近年來終末期腎病的患病率呈逐年增加的趨勢。腹膜透析（ peritoneal dialysis， PD） ，尤其是在國內(nèi)外已經(jīng)廣泛開展的持續(xù)不臥床腹膜透析，已成為終末期腎病替代治療的重要方式之一[1]。如何對PD患者進(jìn)行有效的管理，提高患者的自我管理能力，使患者能夠更加規(guī)范、及時(shí)、正確地應(yīng)對腹膜透析過程中的各種情況，改善透析的質(zhì)量，更好的控制并減少并發(fā)癥，進(jìn)而降低腎病病死率，這些都對改善腎病患者的生活質(zhì)量以及提高生存率起著至關(guān)重要的作用。筆者現(xiàn)將198例腹膜透析置管患者的護(hù)理管理工作總結(jié)如下。

1 資料與方法

1-1 對象 2010年1月至2014年12月在我院置管并行PD治療的198例患者。 其中男性81例，女性117例，年齡介于16～86歲之間，文化程度有小學(xué)及以下27人，初中56人，高中31人，專科及以上84人。

1-2 治療方法 全部患者均使用百特公司生產(chǎn)的雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液進(jìn)行PD治療。

2 護(hù)理管理體會(huì)

2-1 團(tuán)隊(duì)管理 組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)，配置腹膜透析專職醫(yī)生和腹透?？谱o(hù)士，?？浦魅魏妥o(hù)長參與并質(zhì)控。腹膜透析專職護(hù)士需在腎內(nèi)科工作3年以上，取得護(hù)師職稱，通過系統(tǒng)的腹膜透析理論和臨床培訓(xùn)，取得專業(yè)資格證書，具有豐富的腹膜透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和管理能力。能對腹膜透析處方進(jìn)行設(shè)定、調(diào)整和能對患者進(jìn)行相關(guān)理論和技術(shù)的培訓(xùn)[3]。腹膜透析專科護(hù)士參與患者居家透析治療的全過程，包括術(shù)前評(píng)估和宣教，術(shù)后病情觀察，理論和操作培訓(xùn)，門診或電話隨訪等，為患者的腹膜透析質(zhì)量提供了保證。

2-2 心理護(hù)理 首先讓家屬以及患者本人知曉患者的病情， 并讓他們充分了解PD治療對維持患者生命的重要性，從而樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心以及決心。介紹腹膜透析置管術(shù)的大概過程并介紹同病區(qū)已行PD治療的患者與需置管患者認(rèn)識(shí)，讓患者在實(shí)例中了解PD治療，使其意識(shí)到自身行為對PD治療的影響，也滿足了患者的好奇心，減少對治療的恐懼心理，并做好長期接受腹膜透析治療的思想以及心理準(zhǔn)備。同時(shí)培養(yǎng)患者自我照顧的獨(dú)立性以及自覺性，培養(yǎng)其正確操作的能力，做好家庭腹膜透析的準(zhǔn)備。

2-3 腹膜透析培訓(xùn)的管理 研究表明，規(guī)范的腹膜透析培訓(xùn)，能夠更好的規(guī)范患者行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而讓患者進(jìn)行更加優(yōu)質(zhì)的腹膜透析[4]。

2-3-1 培訓(xùn)方法 ①置管前與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者的依從性， 做好心理護(hù)理；②置管后通過發(fā)放資料、PPT教學(xué)、一對一操作指導(dǎo)等手段對患者的理論和操作進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核；③通過電話隨訪、門診隨訪、返院復(fù)查等方式，對患者進(jìn)行再評(píng)估，針對評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的再培訓(xùn)措施。

2-3-2 培訓(xùn)對象的管理 條件允許的情況下選擇患者和家屬均參與。原則上由患者操作，確實(shí)存在問題的選擇與患者同住的家屬完成培訓(xùn)和考核，以確保操作質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2-3-3 腹膜透析相關(guān)理論知識(shí)的培訓(xùn)管理 制定好培訓(xùn)計(jì)劃后，通知患者及家屬，使用PPT或圖文并茂的培訓(xùn)資料（一對一培訓(xùn)時(shí)適合）進(jìn)行理論培訓(xùn)，包括PD治療的好處和原理、日常護(hù)理、管道護(hù)理、飲食護(hù)理、活動(dòng)與休息、并發(fā)癥的觀察和處理等，先行1～2h的培訓(xùn)，再用1h左右進(jìn)行總結(jié)（以提問形式進(jìn)行總結(jié)），每周舉行1～2次，反復(fù)培訓(xùn)（根據(jù)掌握程度選擇培訓(xùn)次數(shù)）。在此培訓(xùn)環(huán)節(jié)，需要護(hù)理人員具有較好的表達(dá)能力，用通俗易懂的語言把較專業(yè)的知識(shí)傳輸給患者或家屬，同時(shí)需要較好的觀察能力，根據(jù)不同患者的接受能力，調(diào)整教學(xué)進(jìn)度，確保學(xué)習(xí)人員掌握。1周后專職護(hù)士對培訓(xùn)對象進(jìn)行理論考核，掌握不全者予再培訓(xùn)，直到掌握為止。

2-3-4 腹膜透析相關(guān)操作的培訓(xùn)管理 向患者播放腹膜透析示教視頻以及發(fā)放腹膜透析示教資料等，使得患者以及家屬陪護(hù)更好地掌握腹膜透析大概流程以及具體的操作。具體如下：①內(nèi)容包括環(huán)境準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、人自身準(zhǔn)備、腹透換液、腹透封管、腹透廢液處理、傷口換藥等。②操作環(huán)境應(yīng)清潔、整齊，定期消毒，適宜進(jìn)行PD治療操作。③物品均在有效期范圍內(nèi)，無污染，符合無菌操作。④PD治療操作及傷口換藥時(shí)必須遵循無菌原則，按照培訓(xùn)教程進(jìn)行操作。以患者本人和指定一位家屬作為培訓(xùn)對象，不可隨意換人操作。方法：一對一培訓(xùn) ，培訓(xùn)后再考核。在此培訓(xùn)階段，需要護(hù)理人員督促患者及家屬明白專人操作的重要性，對不配合的患者要反復(fù)仔細(xì)的進(jìn)行相關(guān)宣教，直到愿意配合為止，同時(shí)需具有細(xì)心和耐心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者操作不當(dāng)?shù)牡胤讲⒓右灾赋?，不厭其煩的進(jìn)行操作示范并督促患者練習(xí)，不能急于求成，根據(jù)不同患者的接受能力和動(dòng)手能力調(diào)整教學(xué)進(jìn)度，確?；颊吣苷_熟練的進(jìn)行PD治療相關(guān)操作。

2-3-5 出院前培訓(xùn) 出院前進(jìn)行再培訓(xùn)和考核，考核合格后讓患者或家屬在患者身上實(shí)體操作1～2次，保證患者不僅能夠住院透析順利，同時(shí)回到家庭也能夠正確安全順利的進(jìn)行家庭透析；保證患者腹膜透析時(shí)達(dá)到充分透析，同時(shí)具備發(fā)現(xiàn)PD并發(fā)癥的能力以及應(yīng)對突發(fā)腹膜透析事件的能力；同時(shí)患者及家屬還要更好的把握好醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系的正確時(shí)機(jī)，更好的處理并發(fā)癥，進(jìn)而保存殘余的腎功能。endprint

2-3-6 發(fā)放《腹膜透析指導(dǎo)書》、《家居腹膜透析日記》（由百特公司提供，根據(jù)PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[5]進(jìn)行編寫），保證患者能夠正確的記錄家居PD的情況。

2-4 腹膜透析相關(guān)性并發(fā)癥的護(hù)理管理

2-4-1 腹痛 當(dāng)進(jìn)液時(shí)疼痛，疼痛位置為導(dǎo)管所在的位置，這種疼痛源于腹透液對腸管的噴射效應(yīng)；除此之外溫度過高，輸入速度過快以及腹透液的pH過低等也會(huì)引起腹痛。此時(shí)堿劑的加入能夠升高腹透液的pH 值，從而減輕疼痛。在輸液時(shí)，滲透液要恒溫加熱至37℃，并且輸入速度輸入腹透液使腹部不疼為最合適。

2-4-2 漏液 漏液常多發(fā)于腹膜透析患者活動(dòng)以及持續(xù)不臥床腹膜透析治療時(shí)，在置管后，緊接著在腹透管的出口敷以敷料，這一過程持續(xù)三四天。如果出現(xiàn)滲出液或者血液將其浸濕時(shí)要立即更換，并且應(yīng)限制置患者活動(dòng)以及換液量，如果漏液嚴(yán)重要暫停腹膜透析。

2-4-3 引流不暢 引流不暢也是腹膜透析中常見的并發(fā)癥，會(huì)影響PD的正常進(jìn)行。出現(xiàn)這種情況的原因有①透析管放置的位置不恰當(dāng)；②腹膜透析管扭曲、受壓、移位；③管道出現(xiàn)有氣泡、大網(wǎng)膜粘連以及纖維蛋白堵塞等。對于上面所出現(xiàn)的情況可以通過以下方法改善，如適當(dāng)改變體位、服用瀉劑或者灌腸；在腹膜透析管內(nèi)部注入肝素等抗凝劑使得纖維塊溶解，或者重新插管等方法。

2-4-4 腹膜炎 PD中最常見的并發(fā)癥之一腹膜炎，這種情況大部分是由革蘭陽性球菌所引起，少部分是由于輸入的腹透液被細(xì)菌所污染或者是在做PD的過程中沒有能嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作。以下措施可以有效的預(yù)防腹膜炎：嚴(yán)格按照無菌技術(shù)進(jìn)行操作，嚴(yán)格避免觸碰到無菌部位，如有觸碰，必須及時(shí)進(jìn)行消毒處理。要求患者勤剪指甲，勤換衣服，注意個(gè)人清潔衛(wèi)生，出口處每天按時(shí)的清潔并換藥，如有痂皮產(chǎn)生不能用力祛除，可以使用0-9%的生理鹽水將其軟化后使其自行脫落。

2-5 出院后的護(hù)理管理 出院后隨訪機(jī)制的建立有助于幫助患者提高生活質(zhì)量。隨訪方式包括電話隨訪，門診隨訪和返院復(fù)查等，在隨訪中能了解患者腹膜透析的情況，監(jiān)督患者的行為，通過再評(píng)估和再培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不健康行為并予以改正，不斷強(qiáng)化培訓(xùn)效果，幫助患者解決居家腹膜透析中的問題，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。隨訪內(nèi)容包括：患者一般情況，臨床癥狀，體征，腹膜透析相關(guān)情況（換液操作、出口處情況、管路情況、有無并發(fā)癥發(fā)生等），實(shí)驗(yàn)室檢查等。

2-5-1 電話隨訪 在出院后的第15天左右對新置管的PD患者進(jìn)行首次電話隨訪，出院1個(gè)月后回院復(fù)查。病情穩(wěn)定的腹膜透析患者每1～3個(gè)月電話隨訪一次，病情不穩(wěn)定者提升電話隨訪的頻率，使用電話隨訪的方式及早的發(fā)現(xiàn)并解決PD患者潛在的問題。

2-5-2 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 建立腹膜透析患者的出院患者短信平臺(tái)、QQ 群、微信群等。由PD?？谱o(hù)士于每月在網(wǎng)上進(jìn)行在線答疑，及時(shí)的回答PD患者同時(shí)存在的問題；對于一些病情嚴(yán)重并且問題比較多得患者，可另約時(shí)間對其專門的指導(dǎo)；及時(shí)的提醒患者腹膜透析的注意事項(xiàng)；同時(shí)通過開通群共享空間，由PD?？谱o(hù)士及時(shí)發(fā)布有關(guān)腹膜透析的文字、視頻、圖片資料，提供給患者進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2-5-3 門診隨訪 對于新置管的患者在出院1個(gè)月后及3個(gè)月后要進(jìn)行門診隨診，檢查患者的PD操作是否規(guī)范。

2-5-4 住院復(fù)診 根據(jù)患者病情每3～6個(gè)月住院復(fù)診，復(fù)診時(shí)行腹膜功能檢查（腹膜平衡試驗(yàn)、KT/V等）、每半年予更換外接短管。

2-6 建立管理檔案 要詳細(xì)記錄患者的基本情況、每月用藥量情況、定期更換短管情況、透析方案的更換情況以及出現(xiàn)過哪些并發(fā)癥及愈后，從而為患者長期治療、科研和教育提供資料。

3 結(jié)果

對 198 例腹膜透析患者實(shí)施護(hù)理之后，9例發(fā)生腹膜炎，患者的治療依從性從 2010年1月的52-6% 上升至目前的 92-5%。其中并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)。在這些患者中，175例患者康復(fù)出院，患者對護(hù)理的滿意度為95-6%。

4 討論

4-1 護(hù)理能夠降低腹膜透析患者并發(fā)癥發(fā)生率 腹膜透析患者的主要并發(fā)癥是腹膜炎，其中并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與無菌操作不嚴(yán)格、透析環(huán)境不佳等因素有關(guān)，因此預(yù)防腹膜炎的發(fā)生主要取決于患者是否嚴(yán)格遵循規(guī)范的日常護(hù)理操作以及患者的治療依從性。PD ?？谱o(hù)士對患者的腹膜透析進(jìn)行評(píng)估時(shí)，能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題，減少操作不規(guī)范引起的腹膜透析出口處的污染從而引起患者腹膜炎。PD ?？谱o(hù)士的隨訪能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)以及糾正，從而更好的降低腹膜透析患者感染發(fā)生率。

4-2 護(hù)理能夠提高腹膜透析患者治療依從性 研究表明，實(shí)施護(hù)理后，腹膜透析患者治療依從性患者的治療依從性從 2010年1月的52-6% 上升至目前的 92-5%。通過護(hù)理管理，能規(guī)范腹膜透析患者的操作行為，滿足腹膜透析患者在治療過程中的需求，提高家屬的監(jiān)督作用，從而提高腹膜透析患者的治療依從性，只有提高腹膜透析患者的治療依從性，才能提高治療質(zhì)量，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

4-3 護(hù)理能夠提高腹膜透析患者對于治療的滿意程度 腹膜透析的治療是一個(gè)漫長的過程，需要護(hù)理人員與腹膜透析患者保持密切聯(lián)系，及時(shí)定期的對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)及隨訪，更好的取得患者的信任，從而建立更好的醫(yī)患關(guān)系。護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)要耐心解答患者的問題，提供解決問題的方法，提高患者與疾病作斗爭的決心，從而更好的提升醫(yī)院的品牌影響，提高患者對治療的滿意度，對醫(yī)院以及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同度。

5 小結(jié)

近年來，由于終末期腎病需要腹膜透析治療的患者越來越多，通過對腹膜透析患者進(jìn)行有效的管理能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者堅(jiān)持治療的信心，提高透析患者的長期生存率，改善透析患者生活質(zhì)量。但當(dāng)前，對腹膜透析患者的護(hù)理管理還處于不完善階段，還存在許多問題，需要我們不斷去總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步探索和完善適合腹膜透析患者的護(hù)理管理模式。參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-06-24）endprint