吳鞠通對《傷寒論》陽明病篇繼承和發(fā)展研究概況

蔣禮明，黃家詔，劉 芹

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

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吳鞠通對《傷寒論》陽明病篇繼承和發(fā)展研究概況

蔣禮明，黃家詔，劉 芹*

(廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

對學術界關于吳鞠通對傷寒論陽明病篇繼承和發(fā)展的研究近況進行綜述，探討吳鞠通對于傷寒論陽明病的繼承和發(fā)揮，并指出近年來研究的不足之處。

吳鞠通；傷寒論；陽明?。痪C述

東漢末年張仲景的不朽篇章《傷寒雜病論》，為中醫(yī)的臨床證治奠定了基礎。吳鞠通在“抗志以希古人，虛心而師百氏”的基礎上，“進與病謀，退與心謀，十閱春秋，然后有得”，寫下《溫病條辨》《吳鞠通醫(yī)案》等醫(yī)著。其中，吳氏名著《溫病條辨》引用了傷寒論114方中的30余方，其中陽明病篇9首方劑，并創(chuàng)造性運用白虎湯、承氣湯類方?，F就近年來學術界關于吳鞠通對傷寒論陽明病篇繼承和發(fā)揮的研究概況進行綜述，具體報道如下。

1 對清法的繼承和發(fā)揮

1.1 對白虎湯類方的繼承和發(fā)揮

湯曉龍等[1]認為《傷寒論》中白虎湯主要用于傷寒脈浮滑之里熱證，在《溫病條辨》中，吳氏在太陰溫病、暑溫病中凡見大熱、大渴、大汗、脈洪大四大見癥者均可用白虎湯，明確白虎湯的主治范疇和應用指征。顧武軍[2]指出溫病條辨對《傷寒論》中白虎湯證的補充，明確地提出了“白虎本為達熱出表”，使其功用更加明確；另外，在方藥上改炙甘草為生甘草，更有助于清熱之用。方藥中[3]記載：“吳氏不僅用白虎湯清陽明氣分之熱，且又用于治手太陰肺經氣分之熱，這是吳氏的臨證經驗?！痹摾碚摫砻?，《傷寒論》的陽明病熱證和溫病手太陰肺關系密切。黃海認為仲景清氣法比較完備，且張仲景對營血分證亦有所認識，如《傷寒論》第202條記載：“陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”，第 227條記載：“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄”，充分認識到陽明氣分邪熱深入營血分的證候，但未提出具體治療方法。吳鞠通在《溫病條辨》中系統(tǒng)論述了邪熱深入營血分的證治，如上焦篇第 10條記載：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之”，第 11條記載：“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”。黃海[4]指出《溫病條辨》點明鑒別白虎湯證與白虎加人參湯證的要點為脈虛大而芤，使白虎湯證更通俗易懂，更便于掌握。劉建軍[5]指出吳鞠通在繼承傷寒論白虎湯、白虎加人參湯的基礎上提出“救陰不在血而在津與汗”，創(chuàng)立雪梨飲、五汁飲、甘寒補津等方法，彌補了傷寒論的一些不足。

1.2 對白虎類方的化裁

趙琦等[6]認為溫病條辨第16條下化斑湯方，吳氏用白虎湯加元參、犀角兩味涼血之品，治太陰溫病誤汗，溫邪郁于肌表血分而發(fā)斑之證。賈曉鑫[7]指出溫病條辨中用蒼術白虎湯加草果，白虎湯乃辛涼重劑，能清陽明之濕熱使之從肺衛(wèi)而去，以行清熱達表之功，加蒼術、草果以溫散脾中之寒濕，抗瘧除邪，亦使邪從肺衛(wèi)而出，本證太陰、陽明兩經同病，故治療須兩者兼顧。

2 對下法的繼承和發(fā)揮

2.1 對三承氣湯的繼承和發(fā)揮

傷寒論中下法包括三承氣湯，大承氣湯用于燥熱內盛、腑實壅滯，瀉熱通便兩者并重；小承氣湯以通便為主，治療以腹部實證表現為主而熱不盛的情況；調胃承氣湯用于燥熱內盛、腑實初成，以瀉下燥熱、調暢胃氣為主。這與陽明溫病邪熱入里傷津化燥成實有相似之處，吳鞠通對其運用較為合理。張晗睿等[8]認為，吳鞠通明確指出熱結液干之大實證用大承氣，偏于熱結而見旁流用調胃承氣，偏于液干、熱結不占主要用增液承氣，與《傷寒論》對三承氣湯的論述基本一致。溫熱病采用調胃承氣加減較多，而采用大、小承氣湯化裁較少的特點也從側面體現了溫病下法對固護津液的重視。鄒雯[9]認為吳鞠通參仲景立法之機，結合個人的臨床實踐，立足繼承，重在發(fā)揚，根據溫病傷陰的病理特點，運用承氣三方攻下中焦胃腑實熱燥結，泄熱存陰，挽救陰液，并舉一反三，對其發(fā)揮變通，結合溫邪所襲臟腑部位的差異經加減化裁，使其適應證擴大，“分工”更為明確，更因腑實兼證之不同，加以發(fā)展變化，創(chuàng)立了宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯、護胃承氣湯等承氣湯，較好地擴大了承氣法臨床應用范圍，同時極大豐富下法的治療內容，使之更適于溫熱病的治療。賴明生[10]指出吳鞠通遵仲景之法而不拘泥，賦予承氣新義，指出承氣以攻逐中焦胃腑郁熱燥結、挽救陰液為目的，從而創(chuàng)牛黃、增液、護胃、桃仁諸承氣湯及由承氣湯演變而成的新加黃龍湯，泄熱存陰，補仲景之未備。程海英[11]認為在使溫病理論日趨完善的同時，對《傷寒論》有了全新的發(fā)展。以下法為例，《溫病條辨》中焦溫病證治17條云：“陽明溫病，下之不通，其證有五，應下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?！睆摹稖夭l辨》中，可發(fā)現下法應用呈多樣化，從而可更深刻體會到溫病對傷寒的發(fā)展。

2.2 對下法的后續(xù)治療和調護

《傷寒論》對陽明病用下法的后續(xù)治療并未系統(tǒng)提及，但在《溫病條辨》中有系統(tǒng)論述。杜高勇等[12]認為在吳鞠通溫病條辨中下后腸胃津液受傷，脈靜身涼，雖10天不大便，亦不可強責其便。如再下之，恐復竭津液，仍用益胃增液湯。下后舌苔未盡退，口微渴，身微熱，此乃余邪未盡，亦予增液湯。滋陰之法，吳氏多從救胃陰入手，蓋十二經皆受氣于胃，胃陰復，則十二經之陰皆可復也。李培武[13]指出吳鞠通認為“即下之后，又無連下之理，故以清燥湯，增水敵火，失不致為災?！惫什捎们逶餃屎B(yǎng)陰，清解余熱。沈濟蒼[14]認為若下后，紅疹繼續(xù)發(fā)出，乃邪熱充斥表里、營分伏熱未清，則可用銀翹散去豆豉加細生地、大青葉、玄參、丹皮湯等清解心胃熱毒、透發(fā)斑疹。李培武總結認為，下后調理主要方法為：補養(yǎng)胃陰，化生津液，以至下后汗出傷陰，方用益胃湯；因勢利導，辛涼泄熱，以至下后邪氣還表；甘涼養(yǎng)陰，清解余熱，以治下后傷陰余熱未盡；顧護陰液，通潤大便，以治下后邪氣復聚；忌用猛攻，緩下通便，以治下后下癥復現而正虛；辨明兼夾，新制承氣，以治下后大便仍閉；清輕宣透、清泄郁熱，以治下后熱郁胸膈；解毒泄熱，涼營透疹，以治下后出疹；養(yǎng)陰固攝，補澀并用，以治下后便溏；謹慎進食，簡單易化，以防下后食復。

3 對傷寒論存津液思想的繼承和發(fā)揮

3.1 傷寒論中存津液思想

外感疾病，邪熱入里化燥，勢必傷陰。如《傷寒論》[15]中181條記載：“問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液胃中干燥，因轉屬陽明……”213條記載：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥。”233條記載：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者。此為津液內竭……”陽明病多由誤用汗下等法導致，治以存津液、救陰為主。陳瑞春[16]認為，《傷寒論》中白虎湯證清熱救陰，三承氣證瀉下存陰，麻子仁丸證潤燥養(yǎng)陰，豬苓湯證利水育陰，黃連阿膠湯證滋陰降火，芍藥甘草湯柔肝復陰，炙甘草湯通陽補陰，可見傷寒論對存津液的重視。其中，9個湯證中陽明病篇占6個。

3.2 吳鞠通的繼承——重視滋陰，尤重養(yǎng)胃陰

陳瑞春[16]指出，傷寒論救陰大法對后世溫病學的發(fā)展，有極為重要的影響。吳鞠通在《溫病條辨雜說汗論》[17]中提出“本論始終以救陰津為主”。朱虹認為，《溫病條辨》在認識胃基本生理特征的基礎上，將胃功能概括為“胃為足陽明，主諸陽之會，經謂陽明如市，體本陽也，其用主納，主下降，則陰也”。說明胃陰的存亡，關系到人體生理功能的正常與否，同時也認識到胃陰是消化水谷的重要物質基礎，胃陰受傷則腐熟水谷功能呆滯。《溫病條辨·中焦篇》指出：“欲復其陰，非甘涼不可?！备士裳a益，涼次與寒，性質相同而程度稍異，能減輕或消除熱證。人體的水谷精微，十二經絡之氣來源于胃，甘涼寒相合可消除郁熱，滋養(yǎng)胃陰，胃陰恢復，則胃為受納，腐熟功能正常，患者正常進食，機體的陰液，十二經絡陰液即可恢復。《溫病條辨》中滋胃陰常用甘寒救陰、酸甘化陰之法。同時，甘寒之法亦可滋養(yǎng)肺金，代表方如益胃湯、沙參麥冬湯、五汁飲、牛乳飲等。常用酸甘藥物為沙參、麥冬、玉竹、生地等，酸能斂陰益津，津液斂而不失，有護陰之用，代表方如麥冬麻仁湯、人參烏梅湯等[18]。

4 對傷寒論陽明濕熱病的繼承和發(fā)揮

韓雪梅[19]認為，陸氏依照《內經》的六經氣化之標本理論，由于六經本標不同、氣應異象，故陽明病氣化傳變有其特殊的規(guī)律，即燥則從本，熱則從標，濕則從中見?！皾穸姙闈駵兀刂侮柮?。”因此，濕溫之病應從陽明論治，方以蒼術白虎湯之類，以清陽明氣分之熱，兼以去濕。王孟英[20]在《溫熱經緯》仲景濕溫篇引用《傷寒論》《金匱要略》原文13條，證明仲景書中亦有用濕溫病的論治，其中陽明病篇7條，如茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連紹赤小豆湯證。濕熱病篇中薛生白[21]自注：“濕熱病屬陽明太陰經居多，中氣實則陽明，中氣虛則太陰?！眳蔷贤ㄟb承仲景參會群賢，繼承和發(fā)展發(fā)展傷寒論雜病論對濕熱病的論治，把外感濕熱病分為濕溫和暑溫論治并論及雜病如黃疸、痢疾、痹證等，極大地豐富了濕熱病的論治。

5 總結

綜上所述，近年來學術界關于吳鞠通對陽明病的繼承和發(fā)揮研究比較零散，主要集中在對白虎湯和承氣類方的研究及吳鞠通對傷寒論存津液的繼承和延伸出的養(yǎng)胃陰研究，但對陽明濕熱證、虛寒證及其延伸出的雜病尚未有系統(tǒng)研究。筆者認為，應對吳鞠通對《傷寒論》陽明病篇的繼承和發(fā)展做進一步的系統(tǒng)研究，更好地繼承和運用仲景和吳鞠通的思想，并服務于臨床。

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(責任編輯：李嵐春)

2015-01-19

蔣禮明(1987-)，男，廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為經方理論及其臨床應用。

劉芹(1988-)，女，廣西中醫(yī)藥大學碩士研究生，研究方向為醫(yī)學社會學。E-mail：1600474773@qq.com

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10.11954/ytctyy.201510003