回腸憩室伴腸壁膿腫及粘連性腸扭轉(zhuǎn)一例

郭永強(qiáng)，黃文瑜

回腸憩室伴腸壁膿腫及粘連性腸扭轉(zhuǎn)一例

郭永強(qiáng)，黃文瑜

回腸憩室；腸壁膿腫；腸扭轉(zhuǎn)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；病理學(xué)

病例資料 患者，男，31歲，以右下腹疼痛1d為主訴入院。疼痛呈持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加劇，無緩解體位，其他部位無放射性疼痛，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等。追問病史平素偶有右下腹悶痛史。查體：腹平軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，腹直肌外側(cè)緣平臍下1cm處可觸及大小約4cm×4cm腫物，質(zhì)中，壓痛明顯，活動(dòng)度差。

CT檢查：右中腹部腸管走行稍紊亂，臍水平回腸管旁可見一團(tuán)塊狀軟組織影，其內(nèi)下方見一腸管梗阻段呈移行狀（圖1），腫塊中心橫截面大小約3．5cm×4．5cm，其內(nèi)密度不均勻，實(shí)質(zhì)部分CT值35～40HU，斑片狀低密度影CT值18～20HU，局部回腸壁增厚、密度減低，臍周系膜血管出現(xiàn)“漩渦征”（圖2），擴(kuò)張腸管寬徑約2．5cm，內(nèi)見較多量液體或氣液平；增強(qiáng)掃描團(tuán)塊影實(shí)質(zhì)部分呈輕至中度強(qiáng)化，CT值45～70HU，低密度影不強(qiáng)化（圖3），腫塊周圍脂肪間隙稍模糊，腸系膜可見多枚大小不等結(jié)節(jié)影（圖4），較大者冠狀截面約1．8cm×0．7cm，回盲部及闌尾顯示正常。CT診斷：右中腹部小腸團(tuán)塊影伴腸扭轉(zhuǎn)，擬回腸炎性團(tuán)塊可能，腸系膜淋巴結(jié)增大，克隆氏病待除。

術(shù)中所見：肝、脾、胃、結(jié)腸未見異常，末段回腸局部腸管充血、水腫，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)后與近段回腸粘連并卡壓近段回腸，表面見膿苔附著，該段腸管對(duì)應(yīng)的腸系膜上見多發(fā)淋巴結(jié)腫大。將病變腸管拖出體外，予松解粘連后將扭轉(zhuǎn)的腸管復(fù)位，病變腸管系膜緣處明顯腫大、發(fā)黑，觸及一腫物，將病變腸管連同系膜腫大淋巴結(jié)一并切除。解剖標(biāo)本：從對(duì)系膜緣剪開腸管，見病灶為小腸憩室，位于腸系膜側(cè)。剖開憩室，憩室粘膜完整無穿孔，但憩室肌層增厚呈腫塊狀，漿膜層已破潰，觸之見膿液流出。術(shù)后病理：（回腸）憩室，腸壁膿腫，腸系膜淋巴結(jié)慢性炎癥（圖5、6）。

圖1 CT斜冠狀面重組圖（增強(qiáng)）示臍水平右中腹部回腸管旁一團(tuán)塊狀軟組織影（長箭），內(nèi)部密度不均，其內(nèi)下方見一梗阻點(diǎn)呈移行狀（短箭），團(tuán)塊影上方回腸壁增厚、密度稍減低（箭頭）。 圖2 橫軸面CT增強(qiáng)示梗阻處腸管呈移行狀（短箭），其前方見臍周系膜血管“漩渦征”（長箭），提示腸扭轉(zhuǎn)、粘連。 圖3 橫軸面CT增強(qiáng)延遲掃描示團(tuán)塊內(nèi)液化壞死灶不強(qiáng)化（箭）。圖4 CT斜矢狀面重組圖（增強(qiáng)）示團(tuán)塊影密度不均，內(nèi)部液化壞死灶不強(qiáng)化（長箭），周圍脂肪間隙模糊，其系膜側(cè)見多枚大小不等結(jié)節(jié)狀淋巴結(jié)影（短箭）。 圖5 鏡下病理示小腸憩室粘膜層完整，粘膜下見多量中性粒細(xì)胞浸潤（×40，HE，箭）。圖6 鏡下病理示腸壁膿腫內(nèi)見大量中性粒細(xì)胞及壞死灶（×40，HE，箭）。

討論 憩室是由于部分腸壁向腔外凸出所形成的囊袋狀突起，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，可單發(fā)也可多發(fā)。本例為回腸末段憩室，憩室壁形成膿腫而憩室粘膜完整，且并發(fā)腸粘連扭轉(zhuǎn)、卡壓，實(shí)屬少見?；啬c憩室可無癥狀。當(dāng)發(fā)生憩室炎時(shí)常有惡心、嘔吐、腹痛等急腹癥癥狀［1］，可并發(fā)腸梗阻、憩室穿孔和出血等。以往小腸鋇劑造影檢查是該病的主要診斷方法之一，但由于腸管不能充分?jǐn)U張及腸管的蠕動(dòng)和重疊，不易顯示其全貌，影響診斷；而小腸插管氣鋇雙重造影雖有利于憩室的顯示［2］，但該法操作繁瑣不利開展，尤其對(duì)于急腹癥患者而言。MSCT及其MPR后處理功能，常常在病灶定位、顯示腸壁受累和腸外并發(fā)癥方面優(yōu)于小腸鋇劑造影。腸管憩室炎的主要CT表現(xiàn)為腸壁外的袋狀突出，其內(nèi)充滿稍低密度液體或成形／不成形的環(huán)形高密度影，憩室壁和相鄰的腸管壁增厚，密度增高，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，相鄰腸系膜脂肪炎性浸潤、密度增高［3］。本例回腸管旁可見一腸壁外腫塊影、周圍模糊，隱約可見粘膜與回腸壁相連，相連處回腸壁增厚、密度減低；若腫物內(nèi)充滿液體或典型的囊袋狀氣液平則對(duì)診斷憩室很有幫助，但受回腸壁膿腫影響，本例未能很好顯示憩室；另外，腫塊邊緣、系膜側(cè)及腸系膜增大淋巴結(jié)模糊、滲出對(duì)診斷本病為炎性腫塊有幫助；腸系膜血管“漩渦征”提示腸扭轉(zhuǎn)、粘連［4］，并可見梗阻段腸管呈移行狀。由于本例患者臨床表現(xiàn)為右下腹痛，閱片時(shí)應(yīng)注意闌尾和盲腸情況，本例CT顯示二者均無異常改變?；啬c憩室應(yīng)與小腸克隆氏病、小腸間質(zhì)瘤伴腸套疊、小腸結(jié)核等鑒別?？寺∈喜〕１憩F(xiàn)為多節(jié)段性腸壁增厚，腸系膜血管增多或稱“梳征”，是由垂直進(jìn)入腸壁的、增多的直小血管沿病變腸管呈梳狀排列而成［5］，具有特征性。直徑＜5cm的小腸間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為突向腔內(nèi)生長的軟組織腫塊，形態(tài)規(guī)則，多呈圓形或類圓形，邊界清楚，中心壞死少見，CT增強(qiáng)多呈均勻強(qiáng)化［6］；本例腸壁外腫塊直徑＜5cm，密度不均，周圍模糊，不支持腫瘤診斷。腸結(jié)核病史較長，CT表現(xiàn)為腸壁增厚、管腔狹窄，腸系膜淋巴結(jié)呈多發(fā)小環(huán)狀強(qiáng)化，常伴有腹水?？傊?，如果患者年齡較輕，CT表現(xiàn)為突向小腸壁外腫塊或囊袋狀影，周圍呈炎癥表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮小腸憩室可能。

［1］ 萬榮超，鄧德茂，袁文昭，等．多層螺旋CT在結(jié)腸憩室炎診斷中的價(jià)值［J］．影像診斷與介入放射學(xué)，2014，23（4）：307－309．

［2］ 閆小艷，王愛英．Meckel憩室的診斷及誤診原因分析［J］．臨床消化病雜志，2006，18（6）：230．

［3］ 榮冰水，陳巨坤．螺旋CT診斷和鑒別診斷急性右下腹疼痛的價(jià)值［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16（1）：45－49．

［4］ 郭永強(qiáng)，涂大有，賴菊花．粘連性腸梗阻的多層螺旋CT成像特征［J］．中國CT和MRI雜志，2009，7（5）：67－69．

［5］ Paulsen SR，Huprich JE，F(xiàn)letcher JG，et al．CT enterogra－phy as a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders：review of clinical experience with over 700cases［J］．Radiographics，2006，26（3）：641－662．

［6］ 唐文艷，江魁明，彭晞，等．CT對(duì)胃腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（1）：43－46．

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)“第七屆全國乳腺影像學(xué)術(shù)會(huì)議”征文通知

中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)第七屆全國乳腺影像學(xué)術(shù)會(huì)議將于2015年3月27～29日在遼寧省沈陽市召開。本次會(huì)議主題為乳腺影像技術(shù)及診斷規(guī)范化和乳腺影像最新進(jìn)展。屆時(shí)將邀請(qǐng)國內(nèi)著名專家做專題講座，并進(jìn)行優(yōu)秀論文交流、疑難病例討論、數(shù)字乳腺影像診斷測(cè)評(píng)（workshop）等多種形式的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。歡迎從事乳腺影像及相關(guān)診療工作的同道踴躍參會(huì)。參會(huì)者將獲得國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅰ類學(xué)分。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、征文內(nèi)容

1、乳腺各種影像學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范應(yīng)用；

2、乳腺各種影像學(xué)檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用及比較；

3、乳腺各種影像診斷的規(guī)范；

4、乳腺影像技術(shù)及診斷的最新進(jìn)展；

5、乳腺癌早期影像學(xué)診斷；

6、乳腺癌多學(xué)科綜合治療影像療效評(píng)價(jià)的方法；

7、乳腺影像介入診療技術(shù)的應(yīng)用研究；

8、乳腺分子影像技術(shù)及診斷等。二、征文要求

1、為未公開發(fā)表過的論文，要求科學(xué)性強(qiáng)、數(shù)據(jù)可靠、重點(diǎn)突出、文字簡練。

2、請(qǐng)?zhí)峤?00～1000字摘要一份，包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四部分。

三、投稿方式

登錄中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)網(wǎng)站（www．chinaradiology．org）投稿，先在網(wǎng)頁上注冊(cè)后再進(jìn)行投稿，不接收紙質(zhì)和信箱投稿。

四、聯(lián)系方式

110042 遼寧省沈陽市大東區(qū)小河沿路44號(hào) 遼寧省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 于韜、遲達(dá)

聯(lián)系電話：024－31916627、31916118 傳真：024－24315679

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100021 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科 李靜

（中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)）

R574．53；R814．42

D

1000－0313（2015）02－0191－02

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．02．026

2014－12－08

2015－01－08）

366000 福建，福建省永安市立醫(yī)院影像科（郭永強(qiáng)）；366000 福建，福建省三明市第二醫(yī)院病理科（黃文瑜）

郭永強(qiáng)（1973－），男，福建永春人，副主任醫(yī)師，主要從事CT及MRI診斷工作。