我國居民的就醫(yī)行為及其影響因素研究
——基于CHNS調查面板數(shù)據(jù)的分析

王森（江蘇大學 管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江212013）

我國居民的就醫(yī)行為及其影響因素研究
——基于CHNS調查面板數(shù)據(jù)的分析

王森
（江蘇大學 管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江212013）

本文利用CHNS調查數(shù)據(jù)對我國居民就醫(yī)行為中的疾病意識、就醫(yī)主動性和醫(yī)療機構選擇問題及其影響因素進行研究。研究表明醫(yī)療保險、醫(yī)療服務價格和居民的收入水平對就醫(yī)行為都會產(chǎn)生顯著影響，而且在不同的疾病嚴重程度下，這些影響會出現(xiàn)較大差異，說明各因素對就醫(yī)行為的影響是復雜的。因此，改善居民的就醫(yī)行為需要采取針對性的對策。

就醫(yī)行為；主動性；醫(yī)療機構選擇；Mlogit

為了提高居民健康水平，近年來我國政府不斷加大衛(wèi)生領域的財政投入。針對就醫(yī)過程中的“看病難、看病貴”問題，政府大力推行三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設和社會醫(yī)療保險工作。前者極大地提高了衛(wèi)生服務的地理可及性，緩解了“看病難”問題；后者則有助于緩解“看病貴”問題。目前，我國三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡已經(jīng)基本完善：在農(nóng)村基本實現(xiàn)了村村有衛(wèi)生室，不出村就可以接受基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務；在城市中則由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為居民提供各項基本醫(yī)療服務。醫(yī)療保險工作也取得重大成就，截止2011年底，我國參加各項基本醫(yī)療保險的人數(shù)超過13億，覆蓋率達95%以上［1］。

保障居民健康水平不僅要提高衛(wèi)生服務的可及性，還需要引導居民的就醫(yī)行為。根據(jù)中國家庭營養(yǎng)健康調查數(shù)據(jù)調查 （China Health and Nutrition Survey，以下簡稱CHNS）的結果，我國居民的就醫(yī)行為不盡合理：1.在疾病意識問題上，在出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉、胃痛等各種癥狀時，有6.35%的調查對象沒有認為自己生病或受傷①從2009年之前的CHNS調查中不包括調查對象是否在四周內有各種生理癥狀的調查項目。。2.在就醫(yī)主動性問題上，積極主動就醫(yī)的比例仍然偏低。在調查前的四周內確認自己患?。ê軅┑膶ο鬄?2031個，其中有6996個調查對象會去就醫(yī)，只占患病總體的58.15%，另外41.85%的患者或者采取自我治療的手段，或者消極等待疾病自愈。盡管在病情較輕時依靠身體自愈或自我治療可能是合理的，但是在病情嚴重的情況下，仍然有20%左右的患者沒有就醫(yī)，說明居民的就醫(yī)缺乏主動性。除此之外，許多研究還分析了在醫(yī)療機構選擇問題上，存在大醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療器械、人員閑置現(xiàn)象［2-5］。

這些情況表明，我國居民就醫(yī)行為存在一系列問題。如果不能改善居民的就醫(yī)行為，衛(wèi)生資源就難以充分發(fā)揮它的作用。本文針對居民就醫(yī)行為進行研究，力圖識別各種因素對就醫(yī)行為的作用，為改善我國居民的就醫(yī)行為提出建議。

一、研究綜述

1.國外研究

國外對就醫(yī)行為的研究可以分為就醫(yī)行為影響因素研究和就醫(yī)行為影響模型研究。就醫(yī)行為因素研究大致分為以下三類：一是探討醫(yī)療機構特征對居民就醫(yī)地點選擇的影響。在這里，研究主要集中在醫(yī)療服務的價格和質量對醫(yī)療機構選擇的影響［6-8］。二是探討就醫(yī)者的個人特征及其家庭特征對醫(yī)療機構選擇的影響［3-5］。三是分析醫(yī)療保險對居民就醫(yī)地點或方式選擇的影響［10-12］。如Mitchell and Hadley （1997）就研究了美國各種保險類型對患乳腺癌的女性治療機構選擇的影響［10］，Jowett等（2004）研究了自愿保險對當?shù)鼐用窬歪t(yī)地點選擇的影響［11］。這些研究所考慮的就醫(yī)行為影響因素已經(jīng)非常全面和深入，醫(yī)療機構、患者與政府因素對就醫(yī)行為的影響已經(jīng)被許多研究證實。

在就醫(yī)行為影響模型構建方面，國外學者主要采用離散選擇模型考察患者對醫(yī)療機構的選擇。Jowett等（2004）討論了在越南社會醫(yī)療保險對于人們在選擇門診、住院還是自我治療和選擇去公立醫(yī)院、私立醫(yī)院和自我治療這兩種行為的影響［11］。Hanson等（2001）討論了醫(yī)院的服務價格、藥品價格和醫(yī)療質量對于居民就診行為的影響［13］。Yip等（1998）采用的是多元logit模型考察患者的收入和保險特征對于其對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院選擇行為的影響［14］。從以上研究可以看出，基于就醫(yī)行為的特點，國外就醫(yī)行為影響研究大多采用離散變量回歸模型，特別是logit和probit模型被大量應用［15］。

2.國內研究

國內較早的相關研究主要是通過數(shù)據(jù)描述方法對影響就醫(yī)行為，特別是醫(yī)療機構選擇的因素進行研究。李寧秀等（2001）討論了患者的年齡、文化程度等人口統(tǒng)計學特征和醫(yī)療保險對醫(yī)院級別選擇影響［16］。劉國祥等（2002）重點關注了醫(yī)療保險對就醫(yī)主動性和醫(yī)療機構選擇的影響［17］。錢東福等（2008）應用混合多選項logit模型分析了落后地區(qū)農(nóng)村患者在自我治療、村診所、私人診所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院等幾種就醫(yī)地點和方式上的選擇及其影響因素［18］。王翌秋和張兵（2009）對醫(yī)療機構選擇問題進行了研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務價格顯著影響患者選擇正規(guī)醫(yī)療機構的概率，當患者疾病嚴重、健康很差時更可能去較高級別醫(yī)療機構進行治療，價格對醫(yī)療機構選擇的影響變得不顯著。但如果患病不嚴重，情況則正好相反［5］。江金啟（2013）采取Mlogit對參合前后農(nóng)民患病后的就醫(yī)行為進行研究。研究發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合開展較早的2004年，參合農(nóng)民病后更可能選擇到附近的診所就醫(yī)；但是到2006年，參合對農(nóng)民病后去看醫(yī)生的影響不顯著，但提高了他們自我治療的可能性［15］。

從以上研究可以看出，國內對醫(yī)療機構選擇影響因素的研究已經(jīng)相當深入，關注的問題集中在醫(yī)療機構的選擇擴展和就醫(yī)主動性等方面。在模型構建方面也在普通logit和probit模型基礎上進行了多種探索，這些都為本文的研究提供了有意義的借鑒。值得注意的是，以上研究主要集中在就醫(yī)環(huán)節(jié)，對疾病意識環(huán)節(jié)的研究還相對缺乏。基于此，本文將疾病意識也納入就醫(yī)行為范疇，從整個就醫(yī)過程角度研究各種因素對就醫(yī)行為的影響。

三、變量說明

1.被解釋變量

本文關注就醫(yī)過程中的三個問題：疾病自我診斷問題，就醫(yī)的主動性問題和醫(yī)療機構的選擇問題，分別選擇CHNS調查中的題項m23、題項m26和題項m27b“你在哪個醫(yī)院看的??？”作為三個問題的被解釋變量①具體內容參見CHNS調查問卷。。

2.解釋變量

根據(jù)國內外的研究結果，對就醫(yī)行為產(chǎn)生影響的因素包括人口統(tǒng)計學變量、經(jīng)濟變量、社會環(huán)境變量，醫(yī)療衛(wèi)生條件。其中人口統(tǒng)計學變量包括年齡、性別、教育、婚姻狀況。家庭是個人生活的基礎，個人的行為與家庭有密切關系。本文將家庭人口規(guī)模作為家庭支持的指標納入到模型當中。經(jīng)濟變量包括居民家庭人均收入、醫(yī)療服務價格。我國城鄉(xiāng)二元機構還未完全打破，城市和農(nóng)村的生活環(huán)境、生活習慣存在較大差異，因此居民所在地作為社會環(huán)境變量納入模型。我國醫(yī)療保險存在險種差異和地區(qū)差異，本文只考慮醫(yī)療保險的有無情況?？紤]到城市中基本每個街道都建立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心，農(nóng)村基本已經(jīng)村村有衛(wèi)生室，因此模型不再考慮醫(yī)療服務的地理可及性的影響。各變量的名稱，編碼與含義見表1。

表1　變量名稱與編碼說明

四、基本模型及計量結果分析

對于居民疾病意識和就醫(yī)主動性問題，本文采用logit回歸。對于醫(yī)療機構選擇問題，沒有研究表明各種影響因素對醫(yī)療機構選擇的影響滿足平行斜率假設［19］。為保證研究的準確性，對醫(yī)療機構選擇問題采用Mlogit回歸模型。

1.疾病發(fā)現(xiàn)影響因素

在2004年之后的四次調查中，大約20%左右的調查對象在調查前四周內出現(xiàn)發(fā)燒，頭疼等癥狀，存在癥狀的調查對象比例基本穩(wěn)定。根據(jù)2008年國家衛(wèi)生服務調查對部分地區(qū)居民兩周患病率的調查，我國居民兩周患病率為18.06%，兩個數(shù)據(jù)比較接近。

CHNS調查發(fā)現(xiàn)，盡管許多調查對象出現(xiàn)了各種身體不適的生理癥狀，仍有10%的調查對象沒有意識到醫(yī)療需要。本文對疾病意識影響因素的分析采取普通logit模型，各種因素對疾病意識邊際影響的結果見表2。

表2　醫(yī)療需要意識的回歸結果（dy/dx）

從表2看出，當生理癥狀較輕時，農(nóng)村居民比城市居民更可能意識到醫(yī)療需要。醫(yī)療服務價格的降低可以提高居民的醫(yī)療需要意識，而家庭人均收入的增加對醫(yī)療需要意識有反作用。其它因素對醫(yī)療需要意識的影響不顯著。當生理癥狀一般時，醫(yī)療服務價格的降低依然能夠顯著提高居民的醫(yī)療需要意識，家庭規(guī)模的擴大則有助于提高居民的醫(yī)療需要意識，婚姻對于醫(yī)療需要意識有反作用。當生理癥狀嚴重時，醫(yī)療服務價格的作用依然顯著，而農(nóng)村居民更可能意識到自己的醫(yī)療需要。整體上，無論癥狀嚴重與否，醫(yī)療服務價格對居民醫(yī)療需要意識的作用穩(wěn)定且顯著。

表3　居民就醫(yī)主動性情況　單位：%

2.就醫(yī)主動性影響因素研究

意識到就醫(yī)需是就醫(yī)行為的起點，主動性的尋求醫(yī)療衛(wèi)生資源可以保證居民有效利保障自身健康。近二十年來，我國居民主動就醫(yī)主動性的變化情況見表3。

從表3中數(shù)據(jù)可以看出，病情嚴重程度對居民行為有重要影響。病情不嚴重的居民，采取消極等待和自我治療的比例明顯高于病情一般和病情嚴重的居民。近年來，在病情不嚴重的情況下自我治療居民的比例呈增加趨勢，而在病情嚴重的情況下，消極等待的比例呈降低趨勢，說明居民就醫(yī)更趨理性。也要注意到，在病情嚴重的情況下仍然有20%左右的居民沒有求助醫(yī)生，而是采取自我治療或消極等待?；貧w結果顯示，不同的病情嚴重程度條件下各因素對就醫(yī)主動性的影響不同（表4）。

表4　就醫(yī)主動性影響因素的Logit回歸結果（dy/dx）

在病情較輕和病情嚴重時，各因素的影響均不顯著，而在癥狀一般時，教育、性別、城鄉(xiāng)等都對就醫(yī)的主動性有顯著影響。在癥狀嚴重時，各因素的影響不再顯著，這可能是在病情嚴重時，居民對自己的醫(yī)療需求的評價較為一致所致。

3.醫(yī)療機構選擇影響因素研究

本文以選擇第一類醫(yī)療機構的調查對象為基準組進行Mlogit回歸?；貧w表明疾病的嚴重程度、家庭人均收入，年齡、醫(yī)療保險、醫(yī)療服務價格等因素對醫(yī)療機構的選擇都會產(chǎn)生顯著影響（表5）。

（1）病情較輕時，人均收入的增加，選擇I類醫(yī)療機構的可能性增加，選擇III類醫(yī)療機構的可能性減少。城市居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性低于農(nóng)村居民，而選擇II類和III類醫(yī)療機構的可能性則高于農(nóng)村居民。醫(yī)療保險增加居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性，降低選擇II類醫(yī)療機構的可能性，對選擇III類醫(yī)療機構的可能性影響不大。醫(yī)療服務價格降低會增加選擇I類醫(yī)療機構的可能性，降低選擇II和III類醫(yī)療機構的可能性。其他因素的影響不顯著。

（2）病情一般時，家庭人均收入的增加同樣會增加選擇I類醫(yī)療機構的可能性，同時選擇III類醫(yī)療機構的可能性降低。隨著年齡的增加，選擇I類醫(yī)療機構的可能性增加。城市居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性低于農(nóng)村，而選擇III類醫(yī)療機構的可能性則高于農(nóng)村。醫(yī)療保險增加居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性，降低選擇II和III類醫(yī)療機構的可能性。醫(yī)療服務價格的降低會增加選擇I類醫(yī)療機構的可能性，減少選擇II類和III類醫(yī)療機構的可能性。其他因素對居民醫(yī)療機構選擇的影響不顯著。

（3）病情嚴重時，城市居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性小于農(nóng)村居民，而選擇III類醫(yī)療機構的可能性高于農(nóng)村居民。醫(yī)療保險會增加選擇I類醫(yī)療機構的可能性，同時選擇II類和III類醫(yī)療機構的可能性降低。醫(yī)療服務價格的降低會增加居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性，同時增加選擇II類和III類醫(yī)療機構的可能性。收入、年齡等因素對醫(yī)療機構選擇的影響不顯著。

表5　居民醫(yī)療機構選擇的回歸結果

五、結論與對策

1.在疾病嚴重程度不同情況下，居民的就醫(yī)行為差異很大，居民的就醫(yī)行為既有合理性的一面，又有不合理的一面。在癥狀嚴重的情況下依然有超過20%的居民沒有積極就醫(yī)，而是采取等待或自我治療等相對消極的應對方式。在醫(yī)療機構的選擇上，隨著癥狀嚴重程度的增加，選擇大醫(yī)院（III類醫(yī)療機構）的比例從25%增加到40%左右，選擇基層衛(wèi)生站/所（I類醫(yī)療機構）的比例從50%左右下降到20%。

2.醫(yī)療保險對居民的就醫(yī)行為影響顯著。許多研究表明醫(yī)療保險能夠影響居民對醫(yī)療機構的選擇，本文研究表明醫(yī)療保險對就醫(yī)主動性也有影響，特別是在病情一般的情況下，醫(yī)療保險能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動性。無論病情較輕、一般還是嚴重，醫(yī)療保險都會增加居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性，同時降低選擇II類和III類醫(yī)療機構的可能性，這與我國在醫(yī)改中實施的基層醫(yī)療機構藥品零率政策，首診進社區(qū)、大病去醫(yī)院等政策有關。同時也表明醫(yī)療保險不僅不是導致居民就診過程中扎堆大醫(yī)院的原因，反而是緩解該問題的方法。

3.經(jīng)濟性因素對就醫(yī)行為的影響復雜。醫(yī)療服務價格和家庭人均收入對就醫(yī)行為的影響差異明顯。在癥狀較輕時，家庭人均收入的增加會降低居民意識到自身的醫(yī)療需要。另外在選擇醫(yī)療機構時，收入的增加會增加居民選擇基層醫(yī)療機構的可能性，降低選擇大醫(yī)院的可能性，家庭人均收入對就醫(yī)主動性的影響不顯著。家庭人均收入的增加往往伴隨著時間投入的增加，而大醫(yī)院較長的排隊等候時間可能是導致高收入者更傾向于基層醫(yī)療機構的原因。

醫(yī)療服務價格對就醫(yī)行為的影響更顯著。在不同的疾病嚴重程度下，醫(yī)療服務價格的降低都能夠顯著提高居民的醫(yī)療需要意識，同時對醫(yī)療機構選擇也會產(chǎn)生顯著影響。雖然醫(yī)療需要缺乏價格彈性，但是在醫(yī)療機構選擇問題上價格的作用非常明顯。醫(yī)療服務價格的降低，居民選擇I類醫(yī)療機構的可能性顯著增加，選擇II類和III類醫(yī)療機構的可能性則顯著降低。由此可見，醫(yī)療服務價格可以作為規(guī)范和引導居民醫(yī)療機構選擇的重要工具，這也從理論上支持了我國在基層醫(yī)療機構施行的藥品零差價政策。

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Analyzing Health Seeking Behavior of Chinese Residents and Their Influencing Factors：Based on CHNS Data

WANG Sen
（School of Management，Jiangsu University，Zhengjiang Jiangsu 212013）

Based on CHNS data，the paper analyzes situation of residents'health seeking behavior，including awareness of health need，initiative of seeking medical service and choice of medical institution.The influencing factors of health seeking behavior are also studied.The research indicates that health insurance，medical service price and income have significant influence to their health seeking behavior.And the influence changes in different state of an illness.Thus，targeted measures should take to improve health seeking behavior.

health seeking behavior；initiative；medical institution choice；Mlogit

R012

A

1007-0672（2015）03-0032-05

2014-11-11

王森，男，山東章丘人，博士，江蘇大學管理學院講師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。