韌帶重建治療陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離的療效分析

劉真 侯建德 王春生 劉彬彬

（煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東煙臺(tái)264006）

下脛腓關(guān)節(jié)由脛骨下端的腓切跡與腓骨下端的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，由下脛腓韌帶復(fù)合體維持穩(wěn)定，屬典型的韌帶關(guān)節(jié)。韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠(yuǎn)端部分，其中骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要。下脛腓關(guān)節(jié)是一種微動(dòng)連接，其運(yùn)動(dòng)為旋轉(zhuǎn)、平移及上下的運(yùn)動(dòng)，對(duì)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)及穩(wěn)定至關(guān)重要。踝關(guān)節(jié)損傷約占所有肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的25%，其中下脛腓關(guān)節(jié)損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%，可單獨(dú)發(fā)生，但多合并踝關(guān)節(jié)其它韌帶損傷或骨折脫位，如治療不及時(shí)或處理不恰當(dāng)，常遺留慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能[1]。本研究采用自體半腱肌腱重建下脛腓關(guān)節(jié)韌帶的手術(shù)方法治療陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年3月至2014年10月收治的36例陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離患者為研究對(duì)象。其中男21例，女15例；年齡19～59歲，平均34歲。致傷原因：摔傷扭傷22例，交通事故傷8例，高處墜落傷6例；其中合并踝部骨折24例。造成陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離的

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用硬膜外麻醉，在下脛腓關(guān)節(jié)水平外側(cè)取縱切口長約5 cm，沿腓骨前緣向內(nèi)分離，充分暴露下脛腓關(guān)節(jié)前面，清理下脛腓關(guān)節(jié)間的瘢痕組織，盡量保留下脛腓前韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶和脛腓骨間膜的遠(yuǎn)端部分殘留纖維組織。取同側(cè)半腱肌肌腱（根據(jù)需要可同時(shí)取股薄肌肌腱）修整兩端備用。于脛腓關(guān)節(jié)前韌帶脛骨止點(diǎn)處垂直鉆孔，準(zhǔn)備直徑7 mm垂直骨道；同樣由腓骨下端外側(cè)平行脛距關(guān)節(jié)向脛骨前內(nèi)側(cè)鉆孔，準(zhǔn)備直徑7 mm骨道。將半腱肌雙折編織后由可吸收線向脛骨下端垂直骨道反方向引出，原因：漏診29例，延誤治療7例。損傷分型：全部下脛腓關(guān)節(jié)損傷均為Ⅱ～Ⅲ型，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型33例?；颊呔絮钻P(guān)節(jié)損傷史，時(shí)常發(fā)生行走不穩(wěn)或出現(xiàn)長時(shí)間行走踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適。體征：踝關(guān)節(jié)前方的局限性壓痛。檢查下脛腓關(guān)節(jié)損傷的臨床試驗(yàn)多為陽性，包括：Cotton試驗(yàn)（距骨有內(nèi)外方向的過多活動(dòng)為陽性）、踝關(guān)節(jié)外旋試驗(yàn)、下脛腓關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)（腓骨前后移動(dòng)引起下脛腓關(guān)節(jié)處疼痛為陽性）、側(cè)向試驗(yàn)。X線片示患側(cè)相比對(duì)側(cè)的內(nèi)側(cè)踝穴增寬1～2 mm。踝穴位X線片（小腿內(nèi)旋20°位踝關(guān)節(jié)正位X線片）示腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊程度小于同一水平腓骨寬度的1/3。標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正位X線片示下脛腓關(guān)節(jié)間隙＞3.9 mm，踝穴內(nèi)側(cè)間隙均＞4.3 mm[2]。以7～8 mm可吸收螺釘擠壓固定脛骨端，將另一端由腓骨骨道引入，采用點(diǎn)狀復(fù)位鉗擠壓復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)透視下觀察下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位，拉緊肌腱，以7～8 mm可吸收螺釘擠壓固定于脛骨水平骨道。若脛骨骨質(zhì)疏松，脛骨垂直骨道固定不牢，可采用鈕扣將肌腱固定于脛骨后踝。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢以踝關(guān)節(jié)背屈5°位石膏托固定，5周后拆除石膏，支具輔助下部分負(fù)重，8周后完全負(fù)重。

1.4 隨訪計(jì)劃和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

完全負(fù)重功能訓(xùn)練后，每月隨訪一次，半年后每3個(gè)月隨訪一次。采用Barthel指數(shù)對(duì)36例患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和比較，分值范圍為0～100分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越高。隨訪時(shí)依據(jù)Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行療效評(píng)定，包括踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、疼痛、行走能力、跑步能力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、踝關(guān)節(jié)X線片測量值等評(píng)價(jià)指標(biāo)，優(yōu)為踝關(guān)節(jié)功能正常，無不適，X線片示踝穴正常；良為踝關(guān)節(jié)功能接近正常，無明顯不適，X線片示踝穴基本正常；可為踝關(guān)節(jié)功能尚可，走遠(yuǎn)路時(shí)踝關(guān)節(jié)輕微腫脹、疼痛，X線片示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍增寬，無骨關(guān)節(jié)炎改變；差為有負(fù)重痛，走路時(shí)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，X線片示踝穴間隙不均勻，有骨關(guān)節(jié)炎改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)治療前后Barthel指數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組36例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均（12.2±6.4）個(gè)月。術(shù)后Barthel指數(shù)平均為（80.1±5.9）分（71～90分），較術(shù)前平均（50.4±4.5）分（45～57分）有明顯提高（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，Baird-Jackson評(píng)分為優(yōu)24例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率為88.9%。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 下脛腓關(guān)節(jié)的作用及損傷分類

圖1 患者，男，59歲，右踝扭傷后3個(gè)月，行走后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適，Barthel指數(shù)55分。查體：Cotton試驗(yàn)陽性、踝關(guān)節(jié)外旋試驗(yàn)陽性、下脛腓關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)陽性、腓骨橫移試驗(yàn)陽性、側(cè)向試驗(yàn)陽性。術(shù)前X線片（A）示陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離Ⅲ型，不伴有踝關(guān)節(jié)骨折。采用下脛腓關(guān)節(jié)韌帶重建術(shù)（自體半腱肌腱）治療，術(shù)后1年隨訪，踝關(guān)節(jié)功能正常，行走無不適，復(fù)查X線片（B）示踝穴正常，Baird-Jackson評(píng)分為優(yōu)，Barthel指數(shù)90分

下脛腓關(guān)節(jié)由脛骨下端的腓切跡與腓骨下端的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成，由下脛腓韌帶復(fù)合體維持穩(wěn)定。下脛腓關(guān)節(jié)對(duì)維持踝穴的完整、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用，而下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴于兩個(gè)方面：一是內(nèi)在穩(wěn)定因素，即脛骨下端的腓切跡和腓骨下端的內(nèi)側(cè)面所構(gòu)成的關(guān)節(jié)面；二是外在穩(wěn)定因素，即下脛腓韌帶[4]。在踝部外傷中常見下脛腓關(guān)節(jié)分離，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以在踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)并發(fā)。下脛腓關(guān)節(jié)和脛、腓側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊一起維持距骨在踝穴中的位置。如果下脛腓關(guān)節(jié)有分離，踝穴的寬度勢必增加，使距骨在踝穴內(nèi)活動(dòng)度增加，極易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如不處理，后期可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。在下脛腓韌帶復(fù)合體中骨間韌帶和下脛腓前、后韌帶較重要。外展外旋暴力是造成下脛腓關(guān)節(jié)損傷的主要原因。下脛腓韌帶損傷可采用3度劃分法：Ⅰ度為輕微的韌帶損傷，Ⅱ度為韌帶的不完全性損傷，Ⅲ度為韌帶的完全性撕裂。孫賀和杜心如[5]將下脛腓關(guān)節(jié)韌帶損傷分為急性損傷、亞急性損傷、慢性損傷。急性損傷后3周以內(nèi)，可根據(jù)損傷程度分3型：Ⅰ型為單純扭傷無下脛腓分離，Ⅱ型為下脛腓隱性分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型為下脛腓關(guān)節(jié)明顯分離。急性損傷后若處理及時(shí)，可采用保守治療得到糾正。

3.2 陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)損傷的形成原因

下脛腓關(guān)節(jié)損傷易發(fā)生漏診，其診斷困難的原因在于[6]：①臨床體征不明顯，輕度損傷僅有踝關(guān)節(jié)前方的局限性壓痛，大部分仍可行走；②接診醫(yī)師對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制認(rèn)識(shí)不充分，過多注意骨折情況而忽視了下脛腓關(guān)節(jié)損傷的存在；③X線片上內(nèi)側(cè)踝穴增寬及下脛腓分離僅1～2 mm而易被忽視，急性下脛腓關(guān)節(jié)Ⅰ型、Ⅱ型損傷因常規(guī)X線片表現(xiàn)陰性而極易漏診。下脛腓關(guān)節(jié)損傷的漏診往往造成慢性陳舊性損傷，若不能及時(shí)有效地修復(fù)重建韌帶復(fù)合體將不可避免引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，長期影響關(guān)節(jié)功能。因此，要詳細(xì)詢問受傷機(jī)制，細(xì)致查體，并進(jìn)行必要的輔助檢查，如應(yīng)力位X線片、CT、MRI等，建議常規(guī)進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比檢查，以避免漏診。

3.3 陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療方法的選擇

目前對(duì)于急性下脛腓關(guān)節(jié)損傷或踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓關(guān)節(jié)損傷通常采用螺釘內(nèi)固定的方法治療，螺釘固定的時(shí)間一般8周左右，螺釘固定位置在下脛腓關(guān)節(jié)韌帶上2 cm[7]。對(duì)陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)損傷不適合選擇螺釘內(nèi)固定，下脛腓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)是韌帶關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，踝穴增寬，腓骨按縱軸內(nèi)旋約30°，腓骨向外、上移位，下脛腓前韌帶緊張；踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)，踝穴回縮，由于韌帶的彈性作用，腓骨外旋并向下、內(nèi)移位[8]。陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)損傷后，下脛腓關(guān)節(jié)被瘢痕組織填充，失去原來的彈性，螺釘固定后下脛腓韌帶仍不能有效愈合，反而會(huì)沿釘?shù)拦切杂?，最終造成踝穴伸、縮功能受限，影響踝關(guān)節(jié)跖屈背伸功能。

陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)損傷在發(fā)現(xiàn)后很多已經(jīng)出現(xiàn)下脛腓關(guān)節(jié)分離、韌帶復(fù)合體完全斷裂、距骨向外移位，并多合并踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，若不及時(shí)治療，晚期可形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。一般認(rèn)為以下情況需行下脛腓固定：①踝關(guān)節(jié)前方的局限性壓痛；②相比健側(cè)X線片內(nèi)側(cè)踝穴增寬1～2 mm。③腓骨與脛骨前結(jié)節(jié)重疊程度小于同一水平腓骨寬度的1/3。標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正位X線片示下脛腓關(guān)節(jié)間隙＜3.9 mm，踝穴內(nèi)側(cè)間隙均＞4.3 mm。④檢查下脛腓關(guān)節(jié)損傷的臨床試驗(yàn)多為陽性，包括：Cotton試驗(yàn)（距骨有內(nèi)外方向的過多活動(dòng)為陽性）、踝關(guān)節(jié)外旋試驗(yàn)、下脛腓關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)（腓骨前后移動(dòng)引起下脛腓關(guān)節(jié)處疼痛為陽性）、側(cè)向試驗(yàn)。

本研究采用自體半腱肌腱重建下脛腓關(guān)節(jié)韌帶治療陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離，優(yōu)點(diǎn)如下：①重建了下脛腓韌帶復(fù)合體，尤其是下脛腓前韌帶、骨間韌帶、脛腓橫韌帶，因?yàn)楣情g韌帶和下脛腓前、后韌帶對(duì)踝關(guān)節(jié)較重要。②韌帶重建下脛腓關(guān)節(jié)不僅保證了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且也保持了下脛腓關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能，確保踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍正常。③不用考慮取釘及斷釘?shù)膯栴}。④手術(shù)操作簡單易行，創(chuàng)傷小，較支具外固定或螺釘內(nèi)固定效果更好。

采用自體半腱肌腱重建下脛腓關(guān)節(jié)韌帶治療陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離可恢復(fù)下脛腓關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，解決了踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、踝穴功能等問題，是一種值得推廣的治療方法。

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