膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢靜脈血栓形成的相關(guān)因素研究

商福青 陳學(xué)青 張英劍 梁雙

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津301800）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）在膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及骨科大手術(shù)中的高發(fā)生率及危險程度已倍受重視。DVT處理不當(dāng)可以引起肺栓塞而致死，這也是骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期猝死的重要原因。中華醫(yī)學(xué)會于2009年制定了符合我國國情的骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[1]。隨著骨科技術(shù)的日益發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已成為臨床上骨關(guān)節(jié)疾病的常用治療手段，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT的問題也隨之而來，然而卻尚未引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，且關(guān)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT發(fā)生率的報道差異很大。另外，對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后是否需要采取藥物抗凝治療，國內(nèi)外專家學(xué)者的觀點也不一致。鑒于國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT的相關(guān)臨床報道甚少，研究和討論造成關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT發(fā)生的高危因素，從而能夠針對性地給予預(yù)防措施顯得尤為重要。回顧性分析2009年7月至2014年7月收治的552例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后形成DVT的病歷資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷的患者；②所有入選患者年齡及男女不限；③術(shù)前血常規(guī)及凝血功能正常；④術(shù)前無下肢DVT。排除標準：①膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建者；②關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)者；③術(shù)前存在DVT。

研究對象為2009年7月至2014年7月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科收治的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，列入本研究患者共552例，年齡平均（60.8±4.3）歲（19~75歲），其中女308例，男244例。既往血栓栓塞性疾病史83例，包括既往有冠心病、心肌梗塞、腦梗塞、下肢DVT病史之一者。

1.2 觀測項目

患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查，并分別對8項因素進行記錄，包括：年齡、性別、既往血栓栓塞性疾病史、手術(shù)時間、術(shù)中應(yīng)用止血帶情況、手術(shù)前后應(yīng)用低分子肝素情況、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵情況、術(shù)后臥床時間。

1.3 DVT診斷方法和標準

以雙下肢靜脈彩色多普勒檢查作為DVT的診斷標準，所有超聲檢查均由有同一組高年資醫(yī)師施行。所有患者于術(shù)前24 h內(nèi)行第1次下肢靜脈超聲檢查，DVT陽性患者排除本研究范圍，術(shù)后7日行第2次檢查，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、腫脹等DVT癥狀隨時行超聲檢查。具體DVT診斷標準為[2]：①管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲；②靜脈血管不能被壓癟；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流?；芈暤蜁r，依據(jù)次要標準判斷血栓存在：①靜脈管徑增寬；②靜脈壁或瓣膜僵硬；③血流緩慢、紅細胞聚集，血栓上游和下游可顯示血流回聲；④側(cè)支靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù)

所有患者均由同一組高年資醫(yī)師施行手術(shù)，采用腰麻或全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)下肢消毒鋪單。必要時應(yīng)用電動氣囊加壓止血帶加壓，如手術(shù)時間較長，應(yīng)用60 min后松開止血帶10 min后再次加壓。手術(shù)均采用膝關(guān)節(jié)前部內(nèi)外側(cè)標準入路，探查膝關(guān)節(jié)后依據(jù)情況進行清理、處理軟骨、取出游離體、半月板成形或縫合。術(shù)后加壓包扎傷口，48 h內(nèi)每6 h用冰袋冰敷傷口，以減輕患肢腫脹及減少傷口出血。術(shù)后24 h逐步開始進行股四頭肌的康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對連續(xù)型變量的觀測項目予以轉(zhuǎn)換為二分類變量，年齡以是否＞60歲，手術(shù)時間以是否＞1 h，臥床時間以是否＞3 d進行分類。然后對所有觀測項目采用單因素非條件logistic回歸分析，初步篩選出危險因素及保護因素（每一個分析變量在α＜0.05時，有統(tǒng)計學(xué)意義），再采用多因素非條件logistic回歸分析，得出最終結(jié)論。

2 結(jié)果

本組關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者552例，術(shù)后行下肢靜脈超聲檢查，有61例（11.05%）發(fā)生下肢DVT，無肺栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。各觀測項目發(fā)生下肢DVT的分布及發(fā)生率見表1。

單因素非條件logistic回歸結(jié)果顯示：年齡＞60歲、既往有血栓栓塞性疾病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、術(shù)后臥床時間＞3 d為可疑相關(guān)因素；性別、手術(shù)時間、手術(shù)前后應(yīng)用低分子肝素情況為無關(guān)因素（表2）。

表1 DVT發(fā)生的分布及發(fā)生率

將可疑相關(guān)因素（年齡＞60、既往有血栓栓塞性疾病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、術(shù)后臥床時間＞3 d）進行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果示年齡＞60、術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵、術(shù)后臥床時間＞3 d為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢DVT形成的相關(guān)因素，其中年齡＞60、術(shù)后臥床時間＞3 d為危險因素，術(shù)后應(yīng)用壓力抗栓泵為保護性因素（表3）。

將所有存在DVT形成危險因素的患者稱為危險人群，共437例。危險人群中發(fā)生下肢DVT 60例（13.73%）。其中應(yīng)用肝素297例中34例（11.45%）發(fā)生下肢DVT；未應(yīng)用肝素140例中26例（18.57%）發(fā)生下肢DVT。危險人群中單因素非條件logistic回歸結(jié)果顯示，手術(shù)前后應(yīng)用低分子肝素為危險人群中發(fā)生DVT的保護性因素（OR=0.567,95%CI:0.325～0.988,χ2=3.910,P=0.045）。

3 討論

膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的危險性已得到廣泛重視，下肢深靜脈造影是診斷下肢DVT的金標準，而彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)傷性血管造影技術(shù)在下肢DVT診斷中應(yīng)用廣泛。在血栓疾病的診斷中，彩色多普勒超聲相比靜脈造影具備一些特殊優(yōu)勢：①操作簡便、無創(chuàng)、無痛苦、患者易于接受；②可判斷急、慢性血栓，為選擇治療方案、特別是治療急性血栓贏得寶貴時間；③無輻射，可反復(fù)多次進行；④對DVT具有較高的敏感度和特異度[3]。有研究表明，彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性可達95%[4]，特異性達98.7%、準確度達96.3%，是診斷DVT的首選方法[5]。

表2 單因素非條件logistic回歸結(jié)果

表3 多因素非條件logistic回歸結(jié)果

目前，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT的相關(guān)研究報道甚少，且所報道的DVT發(fā)生率有很大差異，從0.25%～17.9%[6-9]。面對DVT發(fā)生率如此大的差異，學(xué)者們對于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓的預(yù)防及處理措施亦產(chǎn)生了巨大分歧，部分學(xué)者強調(diào)術(shù)后應(yīng)采取常規(guī)抗凝，而多數(shù)學(xué)者認為無需常規(guī)抗凝。

本組病例采用彩色多普勒超聲作為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的診斷手段，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT的發(fā)生率為11.05%，雖然還遠不及膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率，但這樣不低的發(fā)生率也該為廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)師敲響警鐘。

3.1 下肢DVT與年齡

孫幸等[10]對140例下肢DVT形成患者進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)DVT好發(fā)年齡在40～80歲之間，以50～70歲為著。年齡＞60歲患者的術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險增加4.075倍[11]，因而認為年齡＞60歲是關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素，需要引起臨床醫(yī)師的重視[12]。老年患者發(fā)生DVT的主要機制可能是隨著年齡的增長，生理功能尤其是血液循環(huán)功能減退，且靜脈瓣功能不全，靜脈血液回流緩慢，同時運動減少，肌張力下降，靜脈血管存在老化，容易導(dǎo)致DVT的形成[10,13]。

Mauck等[14]研究顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的危險也隨著年齡的增加而顯著增加。本組病例的分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后DVT形成與年齡因素有明顯相關(guān)，年齡＞60歲的患者術(shù)后DVT的發(fā)生率明顯增加，與年齡＜60歲患者相比，其發(fā)生率增加了5倍多。因此，臨床醫(yī)師要重視60歲以上關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者發(fā)生DVT的風(fēng)險，爭取早期發(fā)現(xiàn)，避免形成肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3.2 下肢DVT與性別

多數(shù)學(xué)者認為，DVT的發(fā)生總體上與性別因素?zé)o關(guān)[13,15]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，DVT的女性發(fā)病年齡以40～70歲居多，男性多在60～80歲。＜50歲女性的DVT發(fā)病率（31.3%）高于男性（22.4%），≥50歲女性的DVT發(fā)病率（68.7%）低于男性（77.6%）。因此，40～50歲女性患者DVT發(fā)生有明顯上升趨勢，且女性DVT形成早于男性，其原因是否與雌激素水平較高有關(guān)有待進一步研究[10]。

本組病例中術(shù)后男女的發(fā)病率分別為11.48%和10.71%，兩者并無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，性別因素在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中并非DVT發(fā)生的危險因素，這與大多數(shù)研究結(jié)果相一致。

3.3 下肢DVT與既往血栓栓塞性疾病史

有研究發(fā)現(xiàn)既往患血栓病史者更易發(fā)生DVT，主要是既往疾病有血管內(nèi)皮細胞損傷、血流淤滯及凝血因子分泌改變等血栓形成的危險因素[10]。但本組病例中并未發(fā)現(xiàn)既往血栓栓塞性疾病是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者DVT發(fā)生的危險因素，其原因可能是形成動脈血栓及靜脈血栓的機制并不相同。本組既往血栓栓塞性疾病多為動脈性血栓，如冠狀動脈、腦動脈。有研究顯示血栓形成是血管內(nèi)皮細胞、凝血、纖維溶解系統(tǒng)及血液流變學(xué)等多種因素綜合作用的結(jié)果。血清膽固醇（CH）、甘油三酯（TG）水平升高是引起動脈血栓和冠心病的主要危險因素之一，但二者對靜脈血栓形成的影響較小，原因是靜脈血栓主要由血小板聚集引起，與動脈粥樣斑塊引起的動脈血栓截然不同，而血小板表面恰好無兩者的受體，故無法引起血小板聚集，不會形成靜脈血栓[16]。

本組患者并未檢查血清CH、TG水平。另外，本組病例中存在既往血栓栓塞性疾病的患者較少，可待增大樣本量后進一步進行研究。

3.4 下肢DVT與手術(shù)時間

研究表明隨手術(shù)時間的延長，DVT的危險性逐漸加大[17]。其原因可能為：①手術(shù)時間延長導(dǎo)致創(chuàng)面的暴露時間延長，炎性反應(yīng)加重，炎性因子產(chǎn)生增多；②使用止血帶的時間延長或者多次使用止血帶，造成肢體血液淤滯時間延長；③手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉時間延長、感染幾率增大等原因均可導(dǎo)致DVT的幾率增加[18]。

本研究中手術(shù)時間＞1 h并非關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后DVT發(fā)生的危險因素，分析其原因為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，無手術(shù)創(chuàng)面的暴露。但手術(shù)時間＞120 min為DVT的獨立危險因素[12]，因此盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，也要在保證安全完成手術(shù)的前提下盡可能縮短手術(shù)時間，以減少DVT的發(fā)生率。

3.5 下肢DVT與術(shù)中應(yīng)用止血帶

在四肢手術(shù)中，止血帶的使用較廣，它不但可以有效減少術(shù)中出血，而且可以為手術(shù)提供良好的術(shù)野。然而止血帶使用后會造成紅細胞變形能力下降以及聚集性增強，使用止血帶后會造成遠端肢體的血液循環(huán)中斷，引起局部組織缺氧，進而導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物、酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，這些物質(zhì)都會對血管內(nèi)皮造成損傷，以上均可成為血栓形成的原因。Parmet等[19]報道膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶發(fā)生DVT的風(fēng)險是不使用止血帶者的5.33倍。

另外，止血帶的使用時間與DVT形成也密切相關(guān)。研究顯示，止血帶使用時間＜90 min與時間＞120 min相比，相對危險度從0.28增加至0.697。術(shù)中止血帶使用時間＞2 h的血栓發(fā)生率可達17.35%[20]。

本研究顯示，術(shù)中應(yīng)用止血帶不是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后下肢DVT形成的危險因素。分析其原因是本組關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時間多數(shù)較短，止血帶應(yīng)用多在60 min以內(nèi)。因此，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在使用止血帶時應(yīng)權(quán)衡利弊，盡可能合理發(fā)揮止血帶的輔助作用，止血帶使用時間最好控制在60 min之內(nèi)，超過60 min會使DVT的風(fēng)險大大增加[8]。

3.6 下肢DVT與術(shù)后應(yīng)用下肢壓力抗栓泵

壓力抗栓泵能有效降低下肢DVT的發(fā)生，其機制是通過間歇性梯度加壓氣囊壓迫足底、小腿、大腿，以周期循環(huán)方式給下肢實施均勻的圓周的可調(diào)壓力，通過壓縮氣囊壓縮和膨脹，排空深部腓腸肌靜脈血流，增加股靜脈血流，從而減少血液淤滯，達到加快下肢靜脈血液回流和激活自體纖溶系統(tǒng)，改善血液循環(huán)的目的[21]。

Fuchs等[22]對227例創(chuàng)傷后制動的患者進行研究，將患者隨機分為聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和壓力抗栓泵組以及單純應(yīng)用低分子肝素組，結(jié)果單純組發(fā)生DVT的幾率為25%，而聯(lián)合組的發(fā)生率為3.6%，二者有統(tǒng)計學(xué)差異，證明術(shù)后應(yīng)用壓力抗栓泵能明顯減少DVT的形成。另外一項研究表明，術(shù)后應(yīng)用壓力抗栓泵預(yù)防DVT的效果優(yōu)于應(yīng)用低分子肝素[23]。

本研究顯示術(shù)后未應(yīng)用抗栓泵患者發(fā)生DVT的幾率為23.04%，而應(yīng)用壓力抗栓泵者的DVT發(fā)生率下降至4.02%。多因素回歸分析證明壓力抗栓泵是下肢DVT形成的保護性因素。因此，只要正確使用壓力抗栓泵可有效預(yù)防關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者DVT的發(fā)生，而且不增加患者出血風(fēng)險，幾乎無副作用。

3.7 下肢DVT與術(shù)后臥床時間

臥床過久的患者由于下肢缺乏運動，肌肉收縮能力下降，導(dǎo)致了肌肉泵作用減弱，影響了血管的舒縮反射，致使血液流速減慢和外周靜脈擴張，容易導(dǎo)致DVT的形成。吳杏嬋[24]對ICU發(fā)生下肢DVT患者進行分析，認為臥床時間＞72 h患者下肢DVT的危險性較高。也有研究同樣表明，臥床的非外科患者多在制動第2～8日發(fā)生DVT，其中前5日發(fā)生DVT的患者超過50%。骨科患者應(yīng)減少臥床時間，盡早進行功能鍛煉，促進肌肉收縮，減少靜脈血栓的形成[18]。

本研究同樣表明關(guān)節(jié)鏡術(shù)后長時間臥床可增加下肢DVT形成的危險。而術(shù)后3日內(nèi)下床進行練習(xí)者能降低DVT的發(fā)生率，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)性手術(shù)，手術(shù)對患者的全身及膝部的影響較小，因此應(yīng)在患者病情允許的情況下，盡早讓患者離床進行活動。

3.8 下肢DVT與手術(shù)前后應(yīng)用低分子肝素

對于骨科大手術(shù)進行常規(guī)預(yù)防DVT已成為共識。我國也制訂了骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[1]，指出低分子肝素預(yù)防DVT有以下優(yōu)點：①可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；②嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；③一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。推薦大手術(shù)后藥物預(yù)防時間最短10 d，可延長至11～35 d。然而，對于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后是否需要采取藥物抗凝治療，國內(nèi)外專家學(xué)者的觀點不一，部分學(xué)者認為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后有癥狀的DVT的發(fā)病率很低，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用藥物抗凝治療是不必要的[14,25,26]。而且藥物預(yù)防DVT可能會增加圍手術(shù)期的出血量以及產(chǎn)生并發(fā)癥等不良反應(yīng)，在抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，需要注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等情況[27]。另外一些學(xué)者則認為，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的患者有中度形成下肢DVT的風(fēng)險，而且有潛在的死亡危險，因此應(yīng)用低分子肝素抗凝治療是適當(dāng)?shù)拇胧?。依?jù)患者的個體情況，可以應(yīng)用低分子肝素抗凝至術(shù)后10 d[26,28,29]。

本研究顯示，對于總體關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者而言，低分子肝素對于術(shù)后DVT的形成并非保護性因素。而對于危險人群而言，低分子肝素抗凝則成為保護性因素，手術(shù)前后應(yīng)用低分子肝素抗凝治療可明顯降低DVT的發(fā)生率。本研究顯示危險人群進行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后未應(yīng)用藥物抗凝治療者的DVT發(fā)生率可達18.57%。所以，對于危險人群進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者，建議常規(guī)進行藥物抗凝結(jié)合壓力抗栓泵物理預(yù)防。而對于非危險人群可單獨采用壓力抗栓泵進行物理預(yù)防DVT，從而能夠減少出血等并發(fā)癥。

綜上，盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)性手術(shù)，手術(shù)時間較短，但其術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險并不低。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素為年齡及術(shù)后臥床時間，所以年齡＞60歲、術(shù)后臥床時間＞3 d的患者為關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生DVT的危險人群。術(shù)后應(yīng)用壓力抗栓泵是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生DVT的保護性因素。對于危險人群進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者，建議常規(guī)進行藥物抗凝結(jié)合壓力抗栓泵物理預(yù)防DVT，而對于非危險人群則可單獨采用壓力抗栓泵來預(yù)防DVT。

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