基于臨床需求的內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革

石雨薇 王晶

摘 要： 內(nèi)科學(xué)知識面廣、內(nèi)容繁雜、難度大，學(xué)生普遍感到比其他臨床學(xué)科難學(xué)，如何進(jìn)行高校內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)改革，提高學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的積極性，強(qiáng)化教學(xué)效果，是我們經(jīng)常研究和探討的問題。醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展對內(nèi)科學(xué)課程建設(shè)提出了更高的要求，如何提高內(nèi)科學(xué)生臨床思維，培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力與臨床處置能力，是目前急需解決的問題。

關(guān)鍵詞： 臨床需求 內(nèi)科學(xué) 教學(xué)改革

隨著社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，迫切要求人才培養(yǎng)從“知識型”向“創(chuàng)造型”方向轉(zhuǎn)變，讓學(xué)生學(xué)會創(chuàng)造，特別是注重臨床實(shí)踐的內(nèi)科學(xué)，對臨床工作更有特殊要求[1]。因此，我們要積極貫徹“著重素質(zhì)、面向臨床”的基本理念，以素質(zhì)教育為主線，改革內(nèi)科教學(xué)的課程體系和教學(xué)內(nèi)容，以創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力為培養(yǎng)重點(diǎn)，逐步建立有一定特色的內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式。筆者就近年來內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)踐及體會作回顧[2]。

1.高校內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1教育思想觀念落后，部分教師依然采用以教師為中心的教學(xué)模式，教學(xué)方法缺乏創(chuàng)新，教學(xué)手段簡單落后的“填鴨式”教學(xué)，師生互動不足，課堂不夠開放，教學(xué)效果不夠理想。

1.2教學(xué)內(nèi)容過于陳舊，沒有及時添加新的知識，與經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展不相適應(yīng)。

1.3教學(xué)方法單一，不少老師還是采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教學(xué)方法缺乏創(chuàng)新。

1.4課堂氣氛沉悶，內(nèi)科學(xué)本身就比較乏味，不好學(xué)，學(xué)生普遍感到比其他臨床學(xué)科難學(xué)，如果沒有適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，課堂氣氛沉悶就是難免的。

1.5教學(xué)管理措施、評價體系滯后。

2.高校內(nèi)科學(xué)教學(xué)的改革實(shí)踐

2.1轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念。轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)觀念是應(yīng)用新教學(xué)模式的前提條件，觀念是行動的靈魂，教學(xué)觀念對教學(xué)行為起著指導(dǎo)和統(tǒng)領(lǐng)的作用[3]。“授人以魚，不如授人以漁”，教師應(yīng)由傳統(tǒng)的知識傳授者逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)學(xué)生發(fā)展的促進(jìn)者，落實(shí)學(xué)生的主體地位，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)學(xué)生主動參與、大膽競爭等自我表現(xiàn)能力，從而增強(qiáng)學(xué)生分析和解決問題的能力[4]。

2.2精選教學(xué)內(nèi)容。面對豐富的教學(xué)資源，我們必須在一些原則的基礎(chǔ)上對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行有序和有效的選擇，根據(jù)教學(xué)大綱確定授課內(nèi)容，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，避免授課內(nèi)容不必要的重復(fù)，運(yùn)用教學(xué)語言、選擇教學(xué)模型用具、使用多媒體等手段，對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行再加工，不能讓教科書成為束縛教師授課的枷鎖。

2.3多種教學(xué)方法結(jié)合。

2.3.1講授式教學(xué)方法。這是最傳統(tǒng)、最主要的教學(xué)方法。教師主要運(yùn)用語言方式，系統(tǒng)地向?qū)W生傳授科學(xué)知識，傳播思想觀念，發(fā)展學(xué)生的思維能力，發(fā)展學(xué)生的智力，運(yùn)用講授式的教學(xué)方法要求教師科學(xué)地組織教學(xué)內(nèi)容，教師的教學(xué)語言應(yīng)具有清晰、精煉、準(zhǔn)確生動等特點(diǎn)，善于設(shè)問解疑，激發(fā)學(xué)生的求知欲望和積極的思維活動。

2.3.2多媒體教學(xué)法。多媒體教學(xué)是一種重要的教學(xué)手段。教育部在高職教學(xué)評估指標(biāo)體系中，明確提出應(yīng)用多媒體授課時不低于15%。利用現(xiàn)代的教育理論和技術(shù)手段提高教學(xué)質(zhì)量，將教學(xué)內(nèi)容以最有效方式傳授[5]。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)對象的特點(diǎn)，通過教學(xué)設(shè)計，合理和運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)媒體，在對于多媒體教學(xué)的探索上，筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)需要注意：首先，多媒體演示的內(nèi)容不能是教材內(nèi)容的翻版。教學(xué)必須有教師本人的理解及臨床經(jīng)驗(yàn)，教學(xué)課件的作用在于給學(xué)生展示學(xué)習(xí)重點(diǎn)難點(diǎn)的同時，使很多抽象的、難于理解的內(nèi)容更直觀、更便于理解，同時規(guī)范授課者的授課內(nèi)容，拓寬范圍。如果多媒體演示內(nèi)容完全是教材內(nèi)容的套搬，那么不僅容易使學(xué)生感到乏味，教學(xué)者本身也難避照本宣科之嫌；其次，多媒體演示內(nèi)容的量應(yīng)適宜，并非越多越好。課堂傳授知識量跟受教育者程度及教育目的有直接關(guān)系。面對母語非漢語的少數(shù)民族學(xué)生，應(yīng)照顧其文化語言能力，PPT課件的制作應(yīng)突出重點(diǎn)，必要時可以標(biāo)記突出，以便理解掌握。同時在課件內(nèi)容上，除了圖文并茂以外，還可以廣泛采用圖表、流程圖、線圖等多種形式展現(xiàn)，這對于少數(shù)民族學(xué)生的理解可以起到很好的作用。

2.3.3SBL教學(xué)法。又叫模擬情景教學(xué)法，是以主題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，SBL并不是新事物，早在17世紀(jì)就已經(jīng)出現(xiàn)了SBL的雛形，然而SBL真正發(fā)展始于20世紀(jì)60年代[6]。情景模擬式教學(xué)法是指通過對事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境過程的模擬或虛擬再現(xiàn)，讓學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而在短時間內(nèi)提高能力的一種認(rèn)知方法。在講授“慢性支氣管炎”這一內(nèi)容在征得不抽煙的同意后，讓在無防備的情況下他就接受二手煙刺激，并觀察他的反應(yīng)，學(xué)生根據(jù)這位同學(xué)的反應(yīng)，列出存在的長期如此可能存在的問題，并制定相應(yīng)的預(yù)防措施。這樣使學(xué)生對所學(xué)知識有感性認(rèn)識，能夠理論聯(lián)系實(shí)踐，增強(qiáng)運(yùn)用知識的能力。在學(xué)到專業(yè)知識的同時也強(qiáng)化了吸煙的危害。

2.3.4PBL教學(xué)法。PBL是以學(xué)生為主體、以問題為依托、以探究為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式，是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)方法[7]，這種教學(xué)方法打破了傳統(tǒng)教學(xué)方法的局限，把傳統(tǒng)教學(xué)方法的以教師為中心變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，不僅傳授了學(xué)生知識，更注重培養(yǎng)了學(xué)生的能力，運(yùn)用在臨床中則是以病例為先導(dǎo)，提出問題，然后進(jìn)行討論，這種以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)方法，對實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，完成教學(xué)任務(wù)都具有重要的作用和意義[8]。PBL通過教師提出或引導(dǎo)提示問題，學(xué)生解決問題，改變教師和學(xué)生的角色，建立評估系統(tǒng)和激勵體制等方法，在實(shí)施過程中能激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，靈活地綜合運(yùn)用課程內(nèi)外學(xué)到的知識有效地解決問題，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考及自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)的能力[9]。筆者根據(jù)多年工作體會，PBL教學(xué)法在內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用是非常成功的。

2.3.5CBL教學(xué)法。其是以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)方法，興起于“哈佛大學(xué)”的情景案例教學(xué)課，后被廣泛應(yīng)用于各種教育教學(xué)活動之中[10]。案例教學(xué)是一種以學(xué)生為中心對現(xiàn)實(shí)問題和特定事實(shí)進(jìn)行交互式探索的過程。內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，單獨(dú)使用PBL的認(rèn)知負(fù)荷依然很高，類似于給學(xué)生一個內(nèi)科病例，讓學(xué)生自行找出病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷，并自己制訂治療方案，最后給學(xué)生一份疾病概要。CBL更像是一個范例教學(xué)，其中包含真實(shí)病例，并帶有分析病例的過程。對于同樣的教學(xué)目標(biāo)，PBL的效率沒有CB高[11]。但由于內(nèi)科學(xué)教學(xué)中存在大量規(guī)范化、相對固定的診治流程，PBL、CBL在內(nèi)科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)實(shí)價值是對傳統(tǒng)教學(xué)法的補(bǔ)充，而非取代[12]。當(dāng)前內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，多種教學(xué)方法綜合運(yùn)用已經(jīng)越來越被研究者所推崇，并且成為內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革的一個新方向。

2.4培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的能力。教師要引導(dǎo)和組織學(xué)生選擇感興趣的專題進(jìn)行研究[13]，例如，選擇“急性白血病危險因素對疾病的影響”這一學(xué)生感興趣的課題，讓他們自己設(shè)計相關(guān)調(diào)查問卷，到臨床上收集資料，分析整理，得出結(jié)論，在課堂上進(jìn)行交流，從而幫助學(xué)生理解急性白血病危險因素的重要性。這種教學(xué)法可以鍛煉學(xué)生科學(xué)設(shè)計調(diào)查表的能力、與人溝通的能力、收集資料的能力、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析能力，為學(xué)生今后提臨床思維奠定基礎(chǔ)。

2.5培養(yǎng)學(xué)生多元化思維技能。使學(xué)生成為一名有批判性思維的內(nèi)科醫(yī)生模式—?dú)w納推理和假說—演繹推理是內(nèi)科醫(yī)生解決臨床問題時常用的兩種策略[14]。為比較兩種思維技能，學(xué)者們做了一個形象的比喻：玩拼圖游戲時，面對幾十塊拼圖，有效果圖引導(dǎo)，運(yùn)用模式—?dú)w納推理思維模式；沒有效果圖引導(dǎo)，運(yùn)用假說—演繹推理思維模式。相比之下，前者比后者用更少的時間，出錯概率更小。在臨床實(shí)踐中也是如此，前者的決策時間、正確率都優(yōu)于后者。在國外，批判性思維始終貫穿于醫(yī)學(xué)教育，批判性思維教學(xué)重點(diǎn)從假說—演繹轉(zhuǎn)移到模式—?dú)w納推理，模式—?dú)w納推理縮短了從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的時間[15]。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中要培養(yǎng)學(xué)生多元化的思維技能，使其成為有批判性思維的內(nèi)科醫(yī)生。內(nèi)科學(xué)批判性思維教學(xué)的推進(jìn)需要從培養(yǎng)具有批判性思維的內(nèi)科專家開始。

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