52例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床分析

黃金瑞等

【摘要】目的探討兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床特點(diǎn)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視。方法收集2013年1月～2014年12月92例中央性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中兇險(xiǎn)型中央性前置胎盤(pán)52例為觀(guān)察組，普通中央性前置胎盤(pán)40例為對(duì)照組，比較兩組的產(chǎn)前出血情況、胎盤(pán)植入情況、術(shù)中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、子宮切除發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、分娩孕周、圍生兒情況等。結(jié)果 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入率、術(shù)中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。觀(guān)察組產(chǎn)前出血率、平均分娩孕周、圍生兒情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)植入率高、出血量大、子宮切除率高，對(duì)孕產(chǎn)婦危害性極大，加強(qiáng)宣教，降低首次分娩剖宮產(chǎn)率非常重要。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；子宮切除；剖宮產(chǎn)術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R714.56 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.020

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical characteristics of pernicious placenta previa complicated with placenta implantation， so as to increase awareness and attention of the disease.Methods Retrospective analysis was conducted in clinical data of 92 central placenta previa patients who admitted to hospital from January，2013 to December，2014.52 cases of pernicious central placenta previa were selected as observation group，and 40 cases of ordinary central placenta previa as control group.Then，antepartum haemorrhage，placenta implantation，amount of bleeding and blood transfusion during operation，rate of postpartum hemorrhage，incidence of hysterectomy，incidence of complications，gestational weeks and perinatal infants of both groups were compared.Results Rate of placenta implantation，amount of bleeding and blood transfusion during operation，rate of postpartum hemorrhage，incidence of hysterectomy and incidence of complications of the observation group were significantly higher than those of the control group，so difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）.No statistical significance was found in the difference of antepartum haemorrhage，average gestational weeks and perinatal infants between the two groups（P>0.05）.ConclusionPernicious placenta previa has high rate of placenta implantation，large amount of bleeding and high incidence of hysterectomy，which is of great danger for delivery woman.Thus，it is of great importance to strengthen propaganda and education，and reduce rate of cesarean section in the first delivery.

【Key words】pernicious placenta previa；placenta implantation；hysterectomy；cesarean section

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)（pernicious placenta previa，PPP）的定義是1993年由Chapttopadhyay首次提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤(pán)，伴或不伴胎盤(pán)植入。它是前置胎盤(pán)中較為嚴(yán)重的一種，合并胎盤(pán)植入的概率高、風(fēng)險(xiǎn)大，常可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦在妊娠期及分娩期發(fā)生難以預(yù)測(cè)的大出血，從而導(dǎo)致休克、子宮切除、凝血功能障礙等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于剖宮產(chǎn)量逐漸積累，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生率也有明顯增加的趨勢(shì)。我院兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)2012年不足10例，2013年23例，2014年29例。本研究回顧性分析我院2013年1月～2014年12月52例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)及診治措施。1資料與方法1.1資料來(lái)源收集本院2013年1月～2014年12月92例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)診斷為中央性前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按有無(wú)剖宮產(chǎn)史進(jìn)行分組：有剖宮產(chǎn)史（即兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)）52例為觀(guān)察組，無(wú)剖宮產(chǎn)史40例為對(duì)照組。92例產(chǎn)婦產(chǎn)前均行三維彩色超聲檢查。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。endprint

1.2觀(guān)察指標(biāo)（1）比較兩組胎盤(pán)植入發(fā)生率：植入性胎盤(pán)分3種情況，淺植入（絨毛附著子宮肌層，即粘連性胎盤(pán)）、完全植入（絨毛侵入子宮肌層）、穿透性胎盤(pán)（絨毛穿透子宮肌壁達(dá)漿膜面） [1]。是否為中央性前置胎盤(pán)及有無(wú)胎盤(pán)植入以術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后的病理診斷為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。（2）比較兩組情況：產(chǎn)前出血率、術(shù)中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率、圍生兒情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥、產(chǎn)后出血率、子宮切除率比較觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率、產(chǎn)后出血率、子宮切除率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）。觀(guān)察組并發(fā)癥為肺部感染1例，尿路感染1例，產(chǎn)褥感染1例，腹膜后血腫1例，膀胱破裂1例，腸梗阻并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂1例，凝血功能障礙3例，腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合3例。對(duì)照組并發(fā)癥為腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合1例，產(chǎn)褥感染1例。見(jiàn)表3。

2.3兩組圍產(chǎn)兒情況的比較觀(guān)察組與對(duì)照組的新生兒窒息率、早產(chǎn)率、新生兒出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），胎位異常為橫位或臀位。見(jiàn)表4。

3討論兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入及高危因素兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是前置胎盤(pán)中較為嚴(yán)重的一種，合并胎盤(pán)植入的概率高、風(fēng)險(xiǎn)更大，?？蓪?dǎo)致產(chǎn)婦在妊娠中晚期出現(xiàn)難以預(yù)測(cè)的大出血及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)引起胎盤(pán)植入的可能原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮肌層造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)膜層不完整，胎盤(pán)絨毛直接進(jìn)入子宮肌層并迅速生長(zhǎng)，粘連或穿透子宮內(nèi)壁，形成兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入[1，2]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生難治性出血危害較大，有研究[3]表明兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并完全植入患者的出血量平均約3000 ml，術(shù)中平均輸血量為紅細(xì)胞7.7 U，28%超過(guò)10 U。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道兇險(xiǎn)型中央性前置胎盤(pán)平均術(shù)中出血量在1000～2200 ml[4]。本研究結(jié)果顯示，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并完全或穿透性植入的產(chǎn)婦術(shù)中平均出血量約2500 ml，平均輸血量為紅細(xì)胞8.65 U，其中有3例術(shù)中出血達(dá)4000 ml以上，輸血最高者達(dá)20 U+1800血漿+冷沉淀10 U，結(jié)果與文獻(xiàn)相似。此外文獻(xiàn)還報(bào)道了因兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)需行子宮切除術(shù)的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)病例的40%～60%[5]，其圍產(chǎn)期病死率比正常妊娠高3～4倍[6]。單純前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的概率低[7]，而兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的概率明顯增高，本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生胎盤(pán)植入的概率約為單純中央型前置胎盤(pán)的3.52倍（6154%/17.5%），與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，由于植入率高，胎兒娩出后胎盤(pán)不易娩出，造成出血多，有時(shí)難以剝離，出血難以控制而不得不行子宮切除術(shù)，觀(guān)察組中產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于非兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者（P<0.05），觀(guān)察組中有7例產(chǎn)婦行子宮全切或次全切除術(shù)，而對(duì)照組則無(wú)，這些都顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)對(duì)孕產(chǎn)婦危害大，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本研究還發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯較對(duì)照組高，其中3次剖宮產(chǎn)者有6例，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)是該病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[8，9]。

綜上所述，對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)預(yù)防是根本，掌握好剖宮產(chǎn)術(shù)指征，降低首次分娩剖宮產(chǎn)率，才能減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1] Huang LL，Tang H，Awale R，et al.Antepartum embolization in management of labor induction in placenta previa[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（3）：454456.

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