經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后上消化道出血合并心力衰竭、腦梗死1例

羅東雷等

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；上消化道出血；腦梗死；心力衰竭

中圖分類號：R5416；R7433文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2015）04_0341_02

doi：103969/jissn1009_816x20150430隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）的廣泛開展和強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療的應(yīng)用，消化道出血已經(jīng)成為PCI術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在臨床工作中并不少見，但合并腦梗死的患者比較少見，且死亡率較高。我科接診1例患者行PCI術(shù)置入3枚支架后出現(xiàn)上消化道出血，合并兩次腦梗死，并在輸血過程中出現(xiàn)心力衰竭，經(jīng)救治好轉(zhuǎn)出院，隨訪5個月情況良好。現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者男性，52歲。因發(fā)作性胸骨后疼痛20天，加重2天于2014年1月18日以“冠心病，急性冠狀動脈綜合征；高血壓病3級（極高危組）”收入心內(nèi)科。入院體檢：T 365℃，BP 130/80mmHg，R 18次/分，P 80次/分，神志清，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕音。心率80次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，四肢肌力、肌張力正常。超聲心動圖未見異常。血紅蛋白130g/L：大便潛血陰性。2014年1月19日經(jīng)右橈動脈行PCI術(shù)，冠狀動脈造影；左前降支近段80%彌漫狹窄，左回旋支中段90%局限狹窄，予左前降支近段及左回旋支中段病變處共置入3枚Partner紫杉醇藥物洗脫支架，手術(shù)15小時，術(shù)中應(yīng)用肝素鈣1萬單位，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板及低分子肝素抗凝治療?；颊咝g(shù)后當(dāng)日發(fā)熱，最高體溫392℃，給予賴氨匹林09肌注后體溫降至正常。2014年1月21日出現(xiàn)黑便及右側(cè)肢體活動不利。查體：BP 94/58mmHg言語不利，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，右側(cè)巴氏征陽性。血紅蛋白：69g/L，凝血指標(biāo)檢測正常。頭顱CT除外腦出血，考慮急性腦梗死、上消化道出血，立即禁食、胃腸減壓，停用抗栓、抗凝治療，給予輸入紅細(xì)胞4單位，靜脈持續(xù)泵入埃索美拉唑及輸血補(bǔ)液治療（液體滴速50滴/分），但患者在輸紅細(xì)胞過程中出現(xiàn)心力衰竭，減慢輸液速度，給予呋塞米10mg靜注后心力衰竭緩解，經(jīng)救治患者言語不利及右側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)。2014年1月22日頭顱CT，左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腦梗死。經(jīng)顱多普勒超聲：（1）腦動脈硬化；（2）左大腦中動脈及左頸內(nèi)動脈終末段低血流、低搏動；（3）前、左后交通支開放；（4）左頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄。血管超聲：PCI術(shù)徑路未見血腫。臨床診斷：急性腦梗死。給予補(bǔ)液量3000ml/d。因血紅蛋白仍持續(xù)下降，2014年1月23日患者行經(jīng)鼻胃鏡：十二指腸球部多發(fā)潰瘍（A2期），Rockall評分5分，行十二指腸球部潰瘍鈦夾治療術(shù)。經(jīng)上述止血治療48小時后，試用流質(zhì)飲食并給予復(fù)方谷氨酰胺顆粒、阿托伐他汀、氯吡格雷口服，將埃索美拉唑改為每日兩次靜點，監(jiān)測血紅蛋白逐漸回升，2014年2月1日患者左側(cè)臥位時被主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)面容異常，喚醒后體檢：BP 130/80mmHg，言語不利加重，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級，右巴氏征陽性。查血紅蛋白：140g/L，頭顱CT梗死面積較前增大，考慮再發(fā)腦梗死。將阿托伐他汀加量，補(bǔ)液量增加至4000ml/d。2014年2月7日患者右側(cè)肢體肌力Ⅴ級，恢復(fù)正常飲食，加用拜阿司匹林及抗幽門螺桿菌治療。2014年2月9日患者血紅蛋白120g/L，便潛血陰性，建議出院，出院口服拜阿司匹林01g，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀40mg，1次/天，泮托拉唑40mg，2次/天，復(fù)方谷氨酰胺顆粒067g 3次/天，堅持功能鍛煉。出院5個月隨訪患者右側(cè)肢體活動靈活，稍有言語不利，監(jiān)測血常規(guī)、大便潛血正常。

2討論

冠心病患者行PCI術(shù)后，需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療，然后可使消化道出血的風(fēng)險增加7～14倍[1]，雙聯(lián)抗血小板治療30天消化道出血的發(fā)生率13%，且大部分發(fā)生在用藥初期[2]；上消化道出血并發(fā)腦梗死患者占上消化道出血的484%，且大部分以老年人多見[3]。對于需要輸血的患者由于庫存血紅細(xì)胞中的一氧化氮水平很低，輸入后會使血管收縮，加重心肌缺血，該患者可能是PCI術(shù)后心肌血運(yùn)重建存在一定程度的缺血再灌注損傷，加上輸血引起的心肌缺血，且輸血速度偏快，導(dǎo)致心力衰竭。

對于PCI術(shù)后上消化道出血的患者，若Rockall評分≥5分，則停用阿司匹林和氯吡格雷，同時給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、靜脈質(zhì)子泵抑制劑（Proton_pump inhibitor，PPI）治療[2]，但PCI術(shù)后停用阿司匹林和氯吡格雷30天內(nèi)有29%的患者出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成[4]，停藥后藥效可持續(xù)5天，發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的中位時間是7天[5]。所以該病例為避免支架后血栓形成，在應(yīng)用PPI的情況下，出血停止48h后，重新服用氯吡格雷，2周后加用阿司匹林，未再出現(xiàn)消化道出血。止血后在應(yīng)用PPI的保護(hù)下重新應(yīng)用抗血小板治療是相對安全的[6]。但應(yīng)用PPI會導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板作用減弱，所以應(yīng)選擇與氯吡格雷相互作用較小的PPI，如泮托拉唑等。

對于上消化道出血合并腦梗死患者，止血與抗血小板聚集存在治療矛盾，PPI的應(yīng)用可使消化道內(nèi)血小板聚集作用增強(qiáng)，但應(yīng)用PPI是目前治療首選；糾正貧血需使血紅蛋白在80g/L以上[7]。上消化道出血患者一旦出現(xiàn)腦梗死可能會危及生命，所以要提前認(rèn)識到發(fā)生急性腦梗死的危險。該病例上消化道出血后第二次腦梗死可能是由于左側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄，左側(cè)臥位，壓迫左側(cè)頸動脈導(dǎo)致腦灌注減少，腦動脈血流減慢，易致局部腦血栓形成所致。

總之，在PCI術(shù)前詢問有無消化系統(tǒng)潰瘍病史，或者上消化道造影明確是否存在消化系統(tǒng)潰瘍，假如存在應(yīng)治愈后再行PCI術(shù)。對于PCI術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板治療的患者盡量避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物[6]。如發(fā)生了上消化道出血，應(yīng)根據(jù)Rockall評分選擇治療，并盡早加用氯吡格雷避免支架內(nèi)血栓形成；對于可能合并腦梗死的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前做好腦血管評估，若存在腦血管狹窄，應(yīng)在條件允許的情況下提前適當(dāng)補(bǔ)液、強(qiáng)化他汀治療，盡量避免壓迫患側(cè)頸動脈，減少腦梗死的發(fā)生率；對于已經(jīng)出現(xiàn)上消化道出血或腦梗死的患者應(yīng)密切觀察，及時調(diào)整治療方案，避免病情惡化。

參考文獻(xiàn)

[1]Cryer Byron Management of patients with high gastrointestional risk on antiplatelet therapy[J] Gastroenterology Clinics of North America，2009，38（2）：289-303

[2]Tan Victoria P， Yan Bryan P， Kiernan Thomas J， et al Risk and management of upper Ggastrointestinal bleeding associated with prolonged dual_antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention[J] Cardiovascular Revascularization Medicine，2009，10（1）：36-44

[3]譚章文，趙英恒上消化道大出血并發(fā)腦梗死17例臨床分析[J]廣州醫(yī)藥，1999，6：54-55

[4]Lanas Angel， Scheiman James Low_dose aspirin and upper gastrointestinal damage： Epidemiology， Prevention and Treatment[J] Current Medical Research and Opinion，2007，23（1）：163-173

[5]Steg Philippe Gabriel， Huber Kurt， Andreotti Felicita， et al Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions： Position paper by the working group on Tthrombosis of the European society of cardiology[J] European Heart Journal，2011，32（15）：1854-1864

[6]邱洪，陳玨，楊躍進(jìn)，等經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后消化道出血的治療經(jīng)驗[J]中國循環(huán)雜志，2013（4）：250-253

[7]Yang Xin， Alexander Karen P， Chen Anita Y， et al The implications of blood transfusions for patients with non_st_segment elevation acute coronary syndromes： Results from the crusade national quality improvement initiative[J] American College of Cardiology Journal，2005，46（8）：1490-1495