房顫患者應(yīng)用華法令抗凝治療的影響因素與對策

楊苓++++++張敏++++++方杰

[摘要] 目的 對房顫患者應(yīng)用華法令抗凝治療的影響因素及對象進(jìn)行相關(guān)闡述。 方法 詳細(xì)回顧性分析2012年1月—2014年3月來該院進(jìn)行治療的房顫患者的臨床資料，對患者進(jìn)行相應(yīng)治療，常規(guī)包含心率控制、抗血小板，以及運用華法令進(jìn)行抗凝治療。按照所使用華法令的起始劑量的不同分成1、2兩組，第1組起始劑量為2.5 mg，第2組起始劑量為3.5 mg，治療第一周每兩天監(jiān)測一次患者的INR。對患者治療后是否出現(xiàn)血栓進(jìn)行觀察，并對華法令的作用做客觀評價。 結(jié)果 該次接受觀察的88例患者按照起始劑量分成人數(shù)均等的兩組，第1組在第三次復(fù)查時無1例達(dá)到相關(guān)指標(biāo)，其達(dá)標(biāo)平均時間為（13.474.6）d；第二組在第二次復(fù)查時無1例達(dá)到相關(guān)指標(biāo)，但后期有10例患者在治療過程中因指標(biāo)水平超標(biāo)而停止治療，平均達(dá)標(biāo)時間（17.656.7）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 華法令對房顫患者有較好的抗凝作用，但有諸多影響因素，起始使用劑量不同，所造成的抗凝效果也有所不同。臨床要詳細(xì)掌握其影響因素，并使用有效方式進(jìn)行解決。

[關(guān)鍵詞] 房顫；華法令；抗凝治療；影響因素及對策

[中圖分類號] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（a）-0130-03

Effect of warfarin anticoagulation in patients with atrial fibrillation factors and nursing countermeasures

YANG Ling ZHANG Min FANG Jie

Department of Cardiology Affiliated Hospital of Chuanbei Medical College，Nanchong，Sichuan province，637000，China

[Abstract] Objective To observe the effect and influencing factors of atrial fibrillation patients using warfarin anticoagulation therapy. And summarize the nursing countermeasures. Methods a retrospective analysis of our hospital for treatment of 87 cases of atrial fibrillation in patients with clinical data， including the control of ventricular rate， and the use of antiplatelet， warfarin anticoagulant therapy. According to the initial dose of warfarin use is divided into 1， 2 group two， first groups of initial dose is 2.5mg， second groups of initial dose is 3.5mg， first week of treatment every two days to monitor a patient's INR. About whether there is thrombosis patients after treatment were observed， and the objective evaluation of warfarin. Results The observation of 88 cases of patients received two groups according to the initial dose is divided into equal number， first group 1 cases reach the relevant index in the third review， the average time of the standard （13.47 4.6） second days； group 1 cases reach the relevant index in the second review， but later in 10 patients during the treatment stopped treatment due to exceed the standard level index， average standard time （17.65 6.7） days （P<0.05）. Conclusion warfarin anticoagulation good effect for patients with atrial fibrillation， But there are many influence factors， the starting dose used different， anticoagulant effect caused by different. clinical to detailed grasp the influencing factors， and puts forward the related countermeasure.

[Key words] Atrial fibrillation； Warfarin； anticoagulation therapy； Influence factors and countermeasures.

心房顫動是心率失常的最常見臨床表現(xiàn)之一，隨著年齡的增長其患病率也在逐漸增長，相關(guān)調(diào)查顯示80歲以上人群的房顫發(fā)病率是普通人群的10倍[1-2]。隨著近幾年的發(fā)展，我國已成為一個老年化社會，這極大的增加了房顫的發(fā)病率。左心房出現(xiàn)血瘀情況，更易導(dǎo)致血栓形成進(jìn)而致使栓塞風(fēng)險和腦動脈閉塞的發(fā)生是房顫患者最顯著的臨床特點，也是其危險所在。據(jù)不完全統(tǒng)計，由于房顫引起的腦卒中其危險程度增加了5倍。因此，預(yù)防房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件是其治療的根本。華法令是一種針對房顫患者抗凝治療被推薦的治療藥物，該藥物治療效果非常好，但由于大多數(shù)患者不了解，從而使其難以在臨床上推廣使用[3-5]。該研究旨在對2012年1月—2014年3月在房顫患者運用華法令抗凝治療的影響因素及對策進(jìn)行討論，為其更好的在臨床上使用提供有力依據(jù)，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院進(jìn)行治療的房顫患者作為該次的觀察對象，共有88例，該患者中合并有高血壓的36例，冠心病21例，變態(tài)竇房結(jié)綜合征9例，風(fēng)濕性瓣膜病22例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組進(jìn)行比較，每組44例，1組起始使用劑量為2.5 mg；2組起始使用劑量為3.5mg。1組男性患者28例，女性16例，平均年齡（63.873.6）歲，平均病程（6.120.68）個月；2組男性患者26例，女性患者18例，平均年齡（64.373.6）歲，平均病程（6.210.68）個月。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較差異較小，該次討論具有可行性。對患者進(jìn)行定期回訪，并將結(jié)果記錄歸檔。

1.2 治療方法

88例患者接受華法令抗凝治療，華法令（國藥準(zhǔn)字H37021314），口服給藥，第1組起始劑量為2.5 mg，第2組起始劑量為3.5 mg，持續(xù)3 d治療后，根據(jù)患者自身情況可逐漸增加藥量，一般可參考凝血時間調(diào)整劑量使INR值達(dá)到[2-3]。治療第一周每兩天監(jiān)測一次患者的INR、PT，并記錄患者指標(biāo)水平達(dá)標(biāo)的平均時間。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，計數(shù)資料由百分?jǐn)?shù)表示，分別進(jìn)行t檢驗與χ2檢驗判斷是否具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）變化

隨著患者逐漸適應(yīng)華法林治療后，其INR水平逐漸趨于穩(wěn)定，治療過程中對患者該水平嚴(yán)密監(jiān)測，通過所統(tǒng)計的結(jié)果可以看出，第1組在第三次復(fù)查時無1例達(dá)到相關(guān)指標(biāo)；第二組在第二次復(fù)查時無1例達(dá)到相關(guān)指標(biāo)，但后期有10例患者在治療過程中因指標(biāo)水平超標(biāo)而停止治療。詳見表1。

表1 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）變化（n=44，例）

2.2 兩組治療后指標(biāo)水平平均達(dá)標(biāo)時間

第1組達(dá)標(biāo)平均時間為（13.474.6）d；第二組平均達(dá)標(biāo)時間（17.656.7）d，t=-2.06，P<0.05。

2.3 不良反應(yīng)

治療過程中嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)癥狀，其主要臨床表現(xiàn)多集中于皮疹及胃腸不是適，極少數(shù)會出現(xiàn)自發(fā)性出血的癥狀?？傮w患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況較少，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.1%（8/88）。

3 討論

該次接受觀察的88例患者按照起始劑量分成人數(shù)均等的兩組，第1組在第三次復(fù)查時無1例達(dá)到相關(guān)指標(biāo)，其達(dá)標(biāo)平均時間為（13.474.6）天；第二組在第二次復(fù)查時無1例達(dá)到相關(guān)指標(biāo)，但后期有10例患者在治療過程中因指標(biāo)水平超標(biāo)而停止治療，平均達(dá)標(biāo)時間（17.656.7）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通過觀察可以看出，劑量在2.0～3.0 mg之間最為安全。

作為房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥血栓栓塞，缺血性腦卒中是其患者病死的最大原因，目前臨床上尚未明確房顫的發(fā)病機(jī)制，但其治療總體包括三個方面即恢復(fù)正常心率并且維持竇性心率、控制心室率以及進(jìn)行相關(guān)抗凝治療。以下對其影響因素進(jìn)行總結(jié)。

①運用過程中失去依從性的原因。治療過程中有很大一部分患者自身原因使得治療效果顯著下降。患者由于本身就缺少對疾病專業(yè)的認(rèn)知，誤解再加上對疾病天生的恐懼感，使其難以堅持使用華法令，導(dǎo)致治療中斷，療效下降。房顫患者年紀(jì)偏大，大部分患者生活自理能力較差，或伴有老年癡呆，極大加大了藥物治療的難度，使得持續(xù)用藥難以完成，影響療效。因此要加強(qiáng)患者健康知識教育，消除患者不安情緒，有效提高治療效率[6-8]。

②飲食影響。據(jù)權(quán)威研究表明，食物中的維生素K會影響華法令作用的發(fā)揮，因此服用法華令進(jìn)行治療的患者要保證綠葉蔬菜攝取量的穩(wěn)定，避免短時間內(nèi)機(jī)體內(nèi)維生素K水平異常導(dǎo)致藥物作用無法發(fā)揮。另外偶爾適量飲酒可以增加華法令藥效的發(fā)揮，長期飲酒則有相反作用。因此相關(guān)患者要戒煙戒酒[9-10]。

③藥物增強(qiáng)影響。華法令治療易被其他治療藥物干擾，嚴(yán)重時將會導(dǎo)致出血，不同藥物對其影響程度不同，例如肝素以及低分子肝素會增強(qiáng)其抗凝功效，但對INR水平影響較小。

藥物減弱影響。部分藥物會減弱華法令抗凝功效，其主要通過增強(qiáng)肝臟中P450酶的活性從而減輕其藥效的發(fā)揮。

④疾病影響?；颊吆喜⑵渌膊∈菚θA法令功效的發(fā)揮造成影響，常規(guī)有心力衰竭、慢性肝臟疾病等，主要是由于該類患者的肝臟功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，減少相關(guān)凝血因子的合成，使其在機(jī)體內(nèi)降解水平減低，增強(qiáng)藥效；同時例如營養(yǎng)不良、長期腹瀉等疾病患者，由于脂肪含量吸收不佳，同樣影響維生素K的水平，增強(qiáng)藥效。然而水腫、高血脂癥等則會減弱華法令功效的發(fā)揮。

國外學(xué)者[11]通過大量實驗證明，華法令的使用可以有效預(yù)防心房顫動患者缺血性中風(fēng)，可以降低其發(fā)病率達(dá)到60%左右；通過國內(nèi)相關(guān)研究[12]人員研究結(jié)果已經(jīng)證實華法令對于房顫患者的抗凝治療具有較高療效，但其在我國臨床的使用率不高，這主要與患者自身有很大聯(lián)系，大部分患者由于缺乏正確的疾病認(rèn)識與藥物了解，加大了持續(xù)服藥的困難性，并且大部分患者為老年人，生活自理能力較差，降低持續(xù)服藥的可能性，導(dǎo)致治療效果不明顯的現(xiàn)象發(fā)生。該研究對這一情況進(jìn)行的相關(guān)闡述，發(fā)現(xiàn)由于患者自身及家庭原因是導(dǎo)致該現(xiàn)象的較為重要的原因，臨床上要引起足夠重視，做好相關(guān)應(yīng)對工作，例如積極開展患者及其家屬健康知識教育，加大回訪力度，幫助患者樹立正確面對治療的決心，消除不良情緒等，以進(jìn)一步促進(jìn)華法令在臨床上的運用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hill MN， Miller NH， Degeest S， et al. Adherence and persistence with taking medication to control high blood pressure[J].J Am Soc Hypertens，2011，5（1）：56-63.endprint

[2] 李敏.華法林治療房顫臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（5）：31-31.

[3] 魏萌，陶宜富，于鋒，等.300例老年房顫患者華法林應(yīng)用的合理性分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（1）：80-83.

[4] 葛堪憶，曾輝，佘飛，等.540例持續(xù)性心房顫動患者華法林抗凝治療安全性的臨床觀察[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18（6）：435-437.

[5] 徐文華，林征，孫國珍，等. 射頻消融心房顫動患者治療依從性與社會支持的相關(guān)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，1（25）：26-28.

[6] 高文謙，郭豫濤，張璐，等. 70 歲以上心房顫動患者 109 例抗栓治療分析[J]. 中國心血管雜志，2010，15（2）：120-122.

[7] 劉致杰.高齡房顫患者應(yīng)用華法林治療的影響因素與出血風(fēng)險[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（6）：1329-1330.

[8] 趙淵，楊松生，陳宗寧，等.對50例房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療體會[J].中國民族民間醫(yī)藥，2011，20（23）：137.

[9] 蔡韻，朱曉嵐.干休所高齡房顫患者應(yīng)用華法林抗凝治療的院外指導(dǎo)[C]//第八屆全軍保健醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會論文集，2011：110-111.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)心律分會，等.心律失常聯(lián)盟（中國）：心房顫動抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志.2012，51（11）.

[11] Ridker PM，Goldhaber SZ，Danielson E. Long-term， low-intensity warfarin therapy for the prevention of reccurrent venous thromboembolism[J].New England Journal of Medicine，2003：1425-1434.

[12] 李然.高齡房顫患者應(yīng)用華法林治療的影響因素與出血風(fēng)險[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，8（10）：74.

（收稿日期：2014-11-07）endprint