腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的研究進(jìn)展

袁 賓 商中華

山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院普外科，山西太原 030001

膽囊結(jié)石是世界范圍的常見病，我國(guó)也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。在自然人群中，膽囊結(jié)石的發(fā)病率達(dá)10%左右，同時(shí)約有10%～20%的膽囊結(jié)石病人合并膽總管結(jié)石[1-2]。膽總管結(jié)石一般平時(shí)無癥狀，當(dāng)結(jié)石造成膽總管梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)以劇烈腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等為主，當(dāng)癥狀進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，少數(shù)患者還有休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，這些表現(xiàn)會(huì)威脅患者的生命安全[3]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)方法是開腹切除膽囊的同時(shí)行膽總管切開取石、T 管引流術(shù)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)較慢；而今，腹腔鏡技術(shù)日益成熟，纖維膽道鏡的廣泛使用，“兩鏡”的有機(jī)組合已成為治療膽總管結(jié)石十分有效的微創(chuàng)治療方法。利用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石的方法，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并且能夠?qū)颊叩慕Y(jié)石大小、形狀、顏色進(jìn)行區(qū)分，在臨床手術(shù)操作中具有安全性與便捷性?，F(xiàn)就雙鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石的療效進(jìn)行綜合性敘述。在將雙鏡聯(lián)合治療結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行概括的同時(shí)，也為醫(yī)生臨床治療提供理論基礎(chǔ)。

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是臨床上多發(fā)的急腹癥之一，傳統(tǒng)療法是開腹手術(shù)膽囊切除結(jié)合膽總管切開取石術(shù)并進(jìn)行T 管引流對(duì)患者進(jìn)行治療。但開腹手術(shù)對(duì)于高齡患者或合并有其它如心肺功能較差等較嚴(yán)重并發(fā)癥患者存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)切口較大患者術(shù)后恢復(fù)慢造成住院時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）成熟后，逐步發(fā)展起來的一種新術(shù)式。國(guó)外于1991年由Philip 首先報(bào)告完成了腹腔鏡膽總管探查[4]，我國(guó)于1993年由張?jiān)娬\等在臨床上實(shí)施應(yīng)用并對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了報(bào)道[5]。多項(xiàng)結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的療效優(yōu)于開腹手術(shù)。陳駿[6]等在有關(guān)研究中共選取257例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，兩組患者在接受手術(shù)治療后未出現(xiàn)結(jié)石殘余；術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月～5年的隨訪，結(jié)果顯示均未出現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，兩組患者的臨床療效相差不大。黃康澤[7]等在研究中采取類似方法進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示兩組患者中均有1例在術(shù)后膽總管造影中顯示有結(jié)石殘留，經(jīng)二次膽道鏡手術(shù)后順利取出。

此外，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療后，患者的術(shù)后恢復(fù)情況較開腹手術(shù)也有明顯提高。劉卓民[8]在相關(guān)研究中，對(duì)75例膽囊結(jié)石病膽總管結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察組在接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療后，其術(shù)中出血量為（35.2±6.3）mL，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為（3.5±1.2）d，較行開腹手術(shù)組患者均有明顯下降，各項(xiàng)指標(biāo)的組間比較結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。林楓[9]等的研究結(jié)果顯示，研究組患者在接受雙鏡聯(lián)合手術(shù)后，術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間（10.4±2.7） d，住院天數(shù)（15.2±3.1） d；而接受開腹手術(shù)治療的對(duì)照組，患者的術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間（17.6±3.5）d，住院天數(shù)（21.6±3.7）d。由上述可知，研究組患者的術(shù)后拔除腹腔引流管時(shí)間及住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組，表明研究組患者的術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，與上述結(jié)論具有一致性。且雙鏡聯(lián)合手術(shù)組患者中出現(xiàn)切口感染、術(shù)后膽瘺等并發(fā)癥的比例為8.2%（4/49），而開腹手術(shù)組的并發(fā)癥率為 46.5%（20/43），顯示聯(lián)合組患者的臨床療效優(yōu)于開腹組。

多數(shù)研究及文獻(xiàn)表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療由于其具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間普遍低于開腹手術(shù)。但也有部分學(xué)者認(rèn)為雙鏡聯(lián)合手術(shù)的時(shí)間較開腹手術(shù)更長(zhǎng)[10]。林楓等的結(jié)果中，研究組患者的手術(shù)時(shí)間 （124.5±20.4）min， 較開腹手術(shù)組的（107.4±19.7）min 有明顯上升，與一般結(jié)論存在差異[9]。推測(cè)不同研究在手術(shù)時(shí)間上產(chǎn)生差異的原因?yàn)椋菏┬g(shù)者的熟練程度會(huì)影響手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作越熟練，時(shí)間越短；且患者間的個(gè)體差異也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間。在后期研究中，可選取手術(shù)經(jīng)驗(yàn)類似的施術(shù)者和身體素質(zhì)、無既往腹部手術(shù)史、病情嚴(yán)重程度相仿的患者，再次進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，以期得出更具科學(xué)性的結(jié)論。

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的成熟，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的適應(yīng)證范圍在不斷擴(kuò)大，目前基本與開腹手術(shù)相同，包括：（1）原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石。（2）原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需作膽管成形或內(nèi)引流者。（3）膽管結(jié)石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者。有多次上腹部或膽道手術(shù)史的病人已不再是LCBDE 禁忌證[11]。但是手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高，還是應(yīng)慎重選擇。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石屬微創(chuàng)手術(shù)方法，故其具有微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合時(shí)間短、手術(shù)瘢痕不明顯、手術(shù)安全性高等優(yōu)勢(shì)，但該手術(shù)仍存在一定的局限性[12]。有學(xué)者的研究結(jié)果中顯示，部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者在進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)治療時(shí)，往往會(huì)在手術(shù)過程中由于多種原因而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。如對(duì)于膽囊管與肝總管交界處有解剖變異者，結(jié)石位于肝內(nèi)膽管處合并肝內(nèi)外膽管狹窄、膽道鏡取石困難需作膽管成形術(shù)或肝葉切除術(shù)者，故在手術(shù)中應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[13]。

綜上所述，從整體層面來講，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，且接受雙鏡聯(lián)合手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)效果更佳。并且LCBDE 由于適應(yīng)證廣泛，膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石可同時(shí)獲得治療，目前在國(guó)內(nèi)外已廣泛開展，療效令人滿意，有望成為治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的首選治療方法。

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