產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值分析

呂冬梅

錦州市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，遼寧錦州 121000

隨著優(yōu)生優(yōu)育觀念的不斷深入，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)出生缺陷率每年下降，從而有效提高下一代質(zhì)量，這與越來(lái)越多孕婦參與產(chǎn)前篩查和診斷有著密切的關(guān)系[1]，為更進(jìn)一步提高我國(guó)人口整體素質(zhì)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，必須要更進(jìn)一步做好產(chǎn)前篩查。至目前為止，唐氏綜合癥為嚴(yán)重的缺陷疾病，且尚無(wú)有效的治療手段，因此必須通過(guò)產(chǎn)前篩查和診斷避免。據(jù)研究顯示，目前21 三體、18 三體和神經(jīng)缺陷為常見的胎兒缺陷疾病，故做好相應(yīng)的診斷非常重要，如何降低風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大診斷效率，體現(xiàn)臨床價(jià)值是醫(yī)生需要面對(duì)的首要問(wèn)題之一。為探討產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取該院2011年6月—2012年6月進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的孕婦進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的孕婦進(jìn)行分析，篩查總數(shù)為15 000 例，孕婦年齡17～39 歲，平均年齡（26.7±3.4）歲，血清標(biāo)志物篩查時(shí)間為16～20 周。

1.2 方法儀器與試劑

儀器是Allisei 全自動(dòng)酶免分析系統(tǒng)；試劑為美國(guó)Zymed 公司生產(chǎn)的注冊(cè)證號(hào)為S20030052 的 “孕中期唐氏綜合征產(chǎn)前篩查試劑盒”。

1.3 方法

按照說(shuō)明書，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)AFP 和F-βhCG。具體方法為抽取孕婦2 mL 靜脈血，并分離血清，保存在-20℃的條件下，在1 周之內(nèi)檢測(cè)。判斷標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用試劑盒配套的分析軟件，結(jié)合孕婦的孕周、年齡、吸煙、體重、糖尿病及妊娠史等因素綜合評(píng)估神經(jīng)管缺陷，孕婦唐氏，18 及13 三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值。判定值：神經(jīng)管缺損風(fēng)險(xiǎn)以AFP 的MOM（multiple of median）≥2.5 為高危，唐氏綜合風(fēng)險(xiǎn)≥270 為高危，18 及13 三體綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值≥350 為高危。對(duì)測(cè)定結(jié)果產(chǎn)生質(zhì)疑時(shí)，再用B 超對(duì)胎齡重新進(jìn)行計(jì)算。對(duì)于測(cè)定為高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦建議通過(guò)羊水細(xì)胞或臍靜脈血染色體核形分析的方法，排除胎兒唐氏綜合征或其他染色體異常的可能性。

方法：（1）選取妊娠15～20 周的孕婦，抽血并分離血清,標(biāo)本保存于-20℃冰箱中,在1 周內(nèi)進(jìn)行血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)。篩查指標(biāo)為孕中期母血清AFP 和游離β-hCG。（2）測(cè)定方法是時(shí)間分辨熒光免疫分析法(DELFIA,Wallac)。檢測(cè)儀器采用Wallac 全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng),并按照試劑說(shuō)明書嚴(yán)格進(jìn)行操作。雙標(biāo)記試劑盒(AFP/游離-β hCG)是從美國(guó)PerkinElmer 公司購(gòu)進(jìn)的，風(fēng)險(xiǎn)率由wallac 公司提供的產(chǎn)前篩查21 三體風(fēng)險(xiǎn)軟件計(jì)算出來(lái)的。

1.3.1 產(chǎn)前篩查方法（1）選用Eu 和Sm 雙標(biāo)記時(shí)間分辨免疫熒光測(cè)試劑盒檢測(cè)孕婦血清中AFP 以及Free-BhCG 的濃度值[2]，并與孕婦年齡、體重、孕周、單雙胎、研究等因素進(jìn)行分析，并按照計(jì)算機(jī)軟件分析，計(jì)算胎兒21 三體、18 三體和神經(jīng)缺陷風(fēng)險(xiǎn)率，計(jì)算機(jī)軟件主要采用美國(guó)PERKINELMER 公司生產(chǎn)。

（2）選擇時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)早期9-13+6 血清學(xué)二聯(lián)篩查。采用三聯(lián)篩查游離E2、甲胎蛋白AFP、游離β-HCG 等，測(cè)定胎兒的激素水平。

（3）胎兒染色體非整倍體基因檢測(cè)，對(duì)孕期為12～22 周的孕婦，抽取5 mL 外周血進(jìn)行游離DNA 提取，最終確定胎兒染色體非整倍體疾病發(fā)生率。這種方法主要是采用第二代高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)其覆蓋度進(jìn)行測(cè)序，再應(yīng)用生物信息進(jìn)行分析，若檢測(cè)結(jié)果是高風(fēng)險(xiǎn)，就必須進(jìn)一步做產(chǎn)前診斷。

（4）收集染色體，每例染色體制成大約8 張染色體玻片，采集羊水培養(yǎng)基的時(shí)間應(yīng)為20～24 w 左右，該研究主要采用德國(guó)LEICA 生產(chǎn)的染色體分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用軟件 結(jié)合孕婦的基本信息、末次月經(jīng)、年齡、體質(zhì)量、胰島素使用情況等數(shù)值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)切割，并計(jì)算切割值，21 三體風(fēng)險(xiǎn)分割值為1:270，≥1:270 則可視為高風(fēng)險(xiǎn),1:270～1:500 為臨界風(fēng)險(xiǎn)。18 三體風(fēng)險(xiǎn)分割值為1:350，≥1:350 為高風(fēng)險(xiǎn)，1:350～1:1000 視作臨界風(fēng)險(xiǎn)。單項(xiàng)值考核范圍，PAPPA0.43～0.5 MOM，AFP 為0.66～2.6 MOM，β-HCG 為0.3～2.5 MOM，游離E3≤0.7 MOM。該研究中單項(xiàng)值不結(jié)合其它風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，羊膜腔穿刺術(shù)、胎兒臍血檢查染色體核型分析為最終結(jié)果。

1.3.3 產(chǎn)前診斷方法 對(duì)高危孕婦經(jīng)產(chǎn)前羊膜腔穿刺取羊水進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，并采用胰酶消化法進(jìn)行洗脫，該研究主要采用德國(guó)ZEISS 軟件進(jìn)行分析。

表1 2011年與2012年孕婦血清學(xué)篩查和產(chǎn)前診斷染色體檢查結(jié)果分析[n（%）]

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用了SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)值進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n 和百分率來(lái)表示，并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前孕周血清學(xué)篩查和產(chǎn)前診斷

2011年篩查的7 560 名孕婦產(chǎn)前血清學(xué)篩查的結(jié)果、產(chǎn)前診斷和染色體檢查結(jié)果與2012年7 440 名孕婦產(chǎn)前的血清學(xué)篩查結(jié)果、產(chǎn)前診斷和染色體檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者妊娠成功率分析

該研究中，共102 例患者選擇終止妊娠，占0.68%。

3 討論

3.1 孕周血清學(xué)篩查優(yōu)勢(shì)分析

根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[3]，孕周進(jìn)行血清篩選對(duì)檢查產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)具有非常重要的作用，處于臨界風(fēng)險(xiǎn)以及單項(xiàng)值異常的孕婦，建議產(chǎn)前檢查。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，則要求進(jìn)行產(chǎn)前診斷，從而提高風(fēng)險(xiǎn)診斷準(zhǔn)確率。出生缺陷的原因較多，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[4]，我國(guó)是出生缺陷高發(fā)國(guó)家，每年約100 萬(wàn)缺陷兒出生，占新生兒的4%左右。該研究篩查的15 000 例孕婦中，產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)、單項(xiàng)值異常分別為900（0.06%），3 011（20.07%），3 630（24.2%），其中共102（ 0.68%）患者終止妊娠，有效改善分娩結(jié)局。

3.2 產(chǎn)前篩選和產(chǎn)前檢查能有效降低患者心理壓力,無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)患者的影響較小

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[5]，利用介入性產(chǎn)前診斷力量，不足以對(duì)所有胎兒進(jìn)行檢查，因此必須結(jié)合無(wú)創(chuàng)檢查。該研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前篩選和無(wú)創(chuàng)檢查是檢查的首選，也亦被患者及家屬接受，其中無(wú)創(chuàng)檢查能有效減輕孕婦的思想負(fù)擔(dān)，避免介入性檢查出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高篩查和診斷的性價(jià)比，利用衛(wèi)生資源降低胎兒缺陷的發(fā)生。根據(jù)相關(guān)研究認(rèn)[6]為，對(duì)早期13 w 高風(fēng)險(xiǎn)孕婦篩檢，也能對(duì)孕晚期孕婦進(jìn)行檢查，從而能更好地滿足篩查工作，有利于產(chǎn)前診斷工作的落實(shí)，防止胎兒缺陷的情況發(fā)生。

3.3 產(chǎn)前篩查和診斷的相關(guān)注意事項(xiàng)

3.3.1 產(chǎn)前篩查的臨床應(yīng)用 該研究顯示，2012年篩查的7 440例患者當(dāng)中，檢出異常情況的幾率明顯優(yōu)于2011年，分析其原因有兩個(gè)方面，（1）患者的主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行檢查，從而提高見者的診斷率。（2）醫(yī)院的檢測(cè)水平有了一定的提高，這為提高檢測(cè)準(zhǔn)確率有著非常重要的影響。隨著我國(guó)產(chǎn)前篩查技術(shù)的不斷發(fā)展，要做好孕婦的產(chǎn)前篩查，提高診斷的準(zhǔn)確性，該院認(rèn)為必須要做好以下幾點(diǎn)：（1）加強(qiáng)宣教，讓更多孕婦能了解產(chǎn)前篩查和診斷的必要性和重要性。結(jié)合我國(guó)孕婦人群的普遍特點(diǎn)，設(shè)計(jì)好合適的治療療程，提高診斷準(zhǔn)確率。（2）在進(jìn)行檢查的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按照診療規(guī)范，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)[7]。

3.3.2 產(chǎn)前篩查的相關(guān)因素年齡是被認(rèn)為與DS 發(fā)生有密切關(guān)系的重要因素,公認(rèn)的觀點(diǎn)是:年齡越大,生產(chǎn)DS 患兒之概率隨之增大,母親年齡＞35 歲DS 的平均發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)1 ：221 ,40歲以上的母親則高達(dá)1 ：106[8]可能的原因是:隨著年齡的增加,染色體不分離概率增加,導(dǎo)致生育DS 患兒的概率增大[9-10]，準(zhǔn)確的孕周對(duì)于使用唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件時(shí)，是非常重要的[11]，它直接影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此不同孕周對(duì)應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)率也大不相同。該研究的孕周時(shí)間是16～20 周，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，此時(shí)唐氏綜合征胎兒的檢出率可高達(dá)65%～80%，假陽(yáng)性率為5%[12]。

綜上所述，對(duì)患者進(jìn)行產(chǎn)前血清、超聲篩查，聯(lián)合產(chǎn)前胎兒染色體無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法快速有效，能提高產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確率，降低出生缺陷的產(chǎn)生[13]。

[1]宋志嬌，童曉文，紀(jì)亞忠.利用母體中胎兒遺傳物質(zhì)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)傷性產(chǎn)前診斷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2012（2）：102-105.

[2]蘇辰，張毅，孫樹漢.基于胎兒遺傳物質(zhì)的唐氏綜合征無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的研究進(jìn)展[J].分子診斷與治療雜志,2011(2):102-106.

[3]吳清明，周瑾.出生缺陷產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2011，19（1）：129-131.

[4]閆威.產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013,25(22)：56.

[5]李玉芝，任景慧，林琳華，等.大規(guī)模并行基因組測(cè)序技術(shù)應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷染色體非整倍體的研究[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2012,41(4):475-480.

[6]龔小會(huì)，李笑天.胎兒遺傳特征與產(chǎn)前診斷[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010（12）：956-959.

[7]王艷，胡平，許爭(zhēng)峰.血漿、血清游離核苷酸與產(chǎn)前診斷[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2011（3）：236-238.

[8]莫煥桐，陳錦亮.妊娠中期婦女產(chǎn)前篩查390 例分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2014(7)：74-75.

[9]李紅梅,劉水和,葉震璇，等.5695 例孕中期唐氏綜合征血清學(xué)篩查結(jié)果的分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(15)：1836 -1838.

[10]錢俊.產(chǎn)前檢查免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)刊,2011,46(11)：8-11.

[11]Karki DB，Sharmqa UK，Rauniyar RK.Study of accuracy of commonly used fetal parametersfor es-timation of gestational age[J].JNMAHNepal MedAssoc，2006，45(162)：233－237.

[12]Haddow JE,palomaki GE,Knight GJ,et al.prenatal screening for down ssyndrome with use of maternal serummarkers[J].N eng J med,1993，48（2）：82-84.

[13]邊旭明，戚慶煒.染色體異常產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷工作任重而道遠(yuǎn)[J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010（12）：889-891.