髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞放射診斷與處理分析

山曉茵++++++靳秀宏

[摘要] 目的 對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞放射診斷與處理進(jìn)行分析。方法 選取2012年10月—2014年10月收治的 30例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，分別采取超聲、CT與X線放射診斷。結(jié)果 超聲與CT肺血管造影診斷準(zhǔn)確率明顯高于CT平掃、X線（P<0.05）。結(jié)論 超聲與CT檢查敏感性與診斷性高，診斷率明顯提升，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；肺栓塞；放射診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0045-03

Analysis of pulmonary embolism radiological diagnosis and treatment after hip joint replacement

SHAN Xiaoyin JIN Xiuhong

Beijing Pinggu hospital Beijing，101200，China

[Abstract] Objective To analyze the occurrence of hip replacement surgery and radiology diagnosis and treatment of pulmonary embolism. Methods 30 cases of pulmonary embolism after total hip replacement， were taken to ultrasound， CT and X-ray diagnostic radiology. Results Ultrasound and CT pulmonary angiography diagnostic accuracy rate was significantly higher than the CT scan， X-ray（P <0.05）. Conclusion Ultrasound and CT-sensitive high performance and high diagnosis， the diagnosis rate has improved significantly， with a clinical application.

[Key words] Hip arthroplasty；Pulmonary embolism；Diagnostic Radiology

目前，臨床主要采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，應(yīng)用廣泛。而術(shù)后并發(fā)癥是對(duì)患者健康與治療效果產(chǎn)生影響的主要危險(xiǎn)因素，其中以肺栓塞較為常見(jiàn)，具有較高的致死率[1-2]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者無(wú)法活動(dòng)，活動(dòng)量下降，使得循環(huán)中抗凝物質(zhì)無(wú)法抑制被激活凝血因子，不利于纖維蛋白形成，血栓發(fā)生率明顯提升。目前主要采取放射診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞，超聲、CT與X線是主要放射診斷方法。該研究主要分析2012年10月—2014年10月髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞放射診斷與處理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的30例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，其中女11例，男19例，年齡52～81歲，平均年齡（67.78±12.01）歲，其中20例屬肥胖體質(zhì)。體格檢查結(jié)果顯示，該組患者叩擊病變區(qū)存在濁音，明顯奔馬音10例；心臟雜音15例；肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn)15例；23例心率加快。7例合并糖尿病，并伴有發(fā)熱、胸痛、血痰以及氣短等癥狀。原發(fā)疾?。?例股骨頭肉瘤并發(fā)理性骨折，28例股骨脛骨骨折。

1.2 方法

該組病例分別行彩色多普勒超聲、CT與x線檢查，對(duì)比不同檢查手段診斷價(jià)值。確診病例采取外科手術(shù)、介入治療、抗凝治療與溶栓治療等方法。

1.2.1 彩色多普勒超聲 采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為2.2～3.5 MHz。取劍下四腔心、心室短軸、大動(dòng)脈短軸、心臟左室長(zhǎng)軸與心尖四腔心切面，觀察下腔靜脈、主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、右房、右室、房室間隔，準(zhǔn)確測(cè)量分支內(nèi)徑、肺動(dòng)脈、右室舒張末期內(nèi)徑、右房，對(duì)右室前壁與室間隔的相應(yīng)運(yùn)動(dòng)與厚度進(jìn)行觀察。通過(guò)彩色多普勒超聲顯像監(jiān)測(cè)速度、三尖瓣反流量以及房間隔過(guò)隔血流，評(píng)估肺動(dòng)脈壓。

1.2.2 X線平掃 X線攝片所應(yīng)用儀器為直接數(shù)字化拍片系統(tǒng)，采取立位后前位掃描，電流為40～50 mAs，電壓為65～70 kV。攝取患者胸部正位X線，由3位專(zhuān)業(yè)醫(yī)師閱片與診斷。

1.2.3 CT 采用螺旋CT機(jī)進(jìn)行平掃，檢查時(shí)取患者的仰臥位，常規(guī)掃描肺尖-肺底。層厚為1～2 mm，管電流設(shè)置為250 mA，管電壓設(shè)置為120 kV。采用非離子型造影劑碘海醇作為對(duì)比劑，利用自動(dòng)高壓注射器行靜脈注射，劑量為75～90 mL，速度為4～5 mL/s。通過(guò)自動(dòng)跟蹤掃描技術(shù)，提高主動(dòng)脈CT值為120 Hu-150 Hu，設(shè)為觸發(fā)域值，進(jìn)行自動(dòng)掃描，將原始掃描圖像通過(guò)工作站采取血管四維、曲面、斜面以及多平面等角度斷面重建，進(jìn)而取得肺動(dòng)脈期完整圖像。肺血管CT造影檢查，層厚設(shè)置為0 mm、63 mm或者是1.25 mm，通過(guò)工作站進(jìn)行圖像三維重建[3-5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷

3例慢性肺栓塞，27例急性肺栓塞，診斷準(zhǔn)確率為100.00%。肺動(dòng)脈血栓10例，右心影增大33例。肺栓塞彩色多普勒超聲檢查聲像圖表現(xiàn)為：房間隔缺損表現(xiàn)為右心增大，房間隔回聲連續(xù)正常，右心室內(nèi)膜面有明顯間深陷隱窩與粗大肌小梁，血液從心腔進(jìn)入隱窩。

2.2 CT診斷

2.2.1 CT平掃診斷 23例確診（76.67%），1例疑似（3.33%），6例誤診（20.00%）。2例少量胸腔積液，2例肺不張，7例存在明顯小片狀陰影或者是斑片狀陰影，9例肺體積減小，11例腔靜脈增粗、肺動(dòng)脈高壓與右心影增大，15例肺栓塞動(dòng)脈血管密度與局部直徑有異常，27例栓塞區(qū)有肺血流低灌注。

2.2.2 CT肺血管造影診斷 該組30例患者，均通過(guò)CT肺血管造影確診，診斷準(zhǔn)確率為100.00%。肺栓塞間接征象：①存在少量胸腔積液2例。②重度栓塞5例，栓塞區(qū)有回流肺靜脈分支，明顯變細(xì)。③嚴(yán)重肺栓塞15例，存在腔靜脈增粗、肺動(dòng)脈高壓、右心影增大。④15例與未栓塞肺組織產(chǎn)生鑲嵌，17例肺組織透亮明顯增加，18例肺栓塞區(qū)肺血管分支變細(xì)或者是減少；栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞或者是變細(xì)。⑤5例肺栓塞線狀高密度影。肺栓塞直接征象：該組病例有顯著肺動(dòng)脈血管內(nèi)充盈缺損，4例混合性充盈缺損；3例不規(guī)則充盈缺損，呈現(xiàn)為不規(guī)則征象；4例附壁性充盈缺損，血栓與血管壁緊貼，產(chǎn)生明顯偏心性充盈缺損，并且與動(dòng)脈壁表現(xiàn)為銳角相交；6例中心性充盈缺損，血管腔中央為血栓部位，其中3例掃描面與血管平行，條狀充盈缺損部位為血管縱斷面中間，兩側(cè)的造影劑顯像以對(duì)稱(chēng)性分布為主要表現(xiàn)，3例掃描面與血管垂直，血管橫斷面表現(xiàn)為中央點(diǎn)狀充盈缺損，造影劑顯像表現(xiàn)為環(huán)繞；13例血栓完全阻塞肺動(dòng)脈，遠(yuǎn)端血管明顯變細(xì)，造影劑無(wú)征象。

2.3 X線平掃診斷

16例確診（53.33%），3例疑似（10.00%），11例誤診（36.67%）。10例腔靜脈增寬，17例肺動(dòng)脈高壓與心影增大，1例肺不張，5例少量胸腔積液，5例肺部有小片狀或者是片狀陰影。

2.4 不同放射檢查診斷結(jié)果對(duì)比

超聲、X線、CT平掃、CT肺血管造影診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%、53.33%、76.67%、100.00%，超聲與CT肺血管造影診斷準(zhǔn)確率明顯高于CT平掃、X線（P<0.05）。不同放射檢查診斷結(jié)果對(duì)比，見(jiàn)表1。

表1 不同放射檢查診斷結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討論

臨床中，肺栓塞主要是由外周循環(huán)脫落栓子通過(guò)體靜脈至肺動(dòng)脈循環(huán)，造成完全或者是部分肺動(dòng)脈血流阻塞，進(jìn)而引發(fā)綜合征[6-7]。相關(guān)研究顯示[8]，骨科術(shù)后肺栓塞患者主要包含致死性、癥狀性以及無(wú)癥狀性三種類(lèi)型。最近幾年以來(lái)，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查分析表明，引發(fā)肺栓塞主要危險(xiǎn)因素有心血管疾病、糖尿病、靜脈疾病、肥胖以及高齡等。髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)肺栓塞，術(shù)后由于患者長(zhǎng)期臥床休息，活動(dòng)少，凝血因子難以形成纖維蛋白，增加血栓發(fā)生率。術(shù)后患者組織損傷，容易生成外源性或者是內(nèi)源性凝血活酶，進(jìn)而形成血栓，在形成肢體靜脈血栓后，處于剝脫期，小腿的刺激與摩擦均會(huì)造成靜脈血栓脫落，隨血液循環(huán)至肺循環(huán)，引發(fā)肺栓塞。所以，對(duì)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)肺栓塞患者，要及時(shí)診斷與治療，改善預(yù)后，提升患者生存質(zhì)量。

王永祥等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)肺栓塞的診斷中，超聲與CT肺血管造影診斷準(zhǔn)確率高，能有效避免發(fā)生誤診情況。該研究結(jié)果顯示，超聲、X線、CT平掃、CT肺血管造影診斷準(zhǔn)確率分別為100.00%、53.33%、76.67%、100.00%，超聲、X線、CT平掃、CT肺血管造影誤診率分別為00.00%、36.67%、20.00%、00.00%，符合上述研究結(jié)果。通過(guò)研究可以發(fā)現(xiàn)，超聲典型征象表現(xiàn)為：房間隔缺損表現(xiàn)為右心增大，房間隔回聲連續(xù)正常，右心室內(nèi)膜面有明顯間深陷隱窩與粗大肌小梁，血液從心腔進(jìn)入隱窩。肺栓塞X線典型表現(xiàn)為心影增大、小片狀或者是片狀陰影。CT平掃以栓賽區(qū)肺血低灌注為主要征象；CT肺血管造影間接征象表現(xiàn)為：栓塞區(qū)有回流肺靜脈分支，明顯變細(xì)；存在少量胸腔積液；存在腔靜脈增粗、肺動(dòng)脈高壓、右心影增大；肺栓塞線狀高密度影；與未栓塞肺組織產(chǎn)生鑲嵌，栓塞遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞或者是變細(xì)。直接征象以肺動(dòng)脈血管內(nèi)充盈缺損為主要表現(xiàn)，包含：不規(guī)則充盈缺損；混合性充盈缺損；附壁性充盈缺損，血栓與血管壁緊貼，產(chǎn)生明顯偏心性充盈缺損；血栓完全阻塞肺動(dòng)脈，遠(yuǎn)端血管明顯變細(xì)，造影劑無(wú)征象；中心性充盈缺損，血管腔中央為血栓部位。

寧鵬等人[10]研究結(jié)果顯示，采取外科手術(shù)、抗凝、溶栓以及介入等方法治療肺栓塞，效果理想。該研究對(duì)確診病例采取外科手術(shù)、介入治療、抗凝治療與溶栓治療等方法，療效顯著，符合研究結(jié)果。但是需要注意，對(duì)于大面積肺栓塞患者，如果沒(méi)有顯著溶栓禁忌癥存在，需要及時(shí)采取溶栓治療，通常持續(xù)治療的時(shí)間大約為7 d，臨床中，重組組織型纖維溶酶原激活劑與尿激酶是較為常用溶栓藥物。臨床診斷、治療與護(hù)理中，要注意肺栓塞患者預(yù)后，主要以預(yù)防為主：防止血栓至肺動(dòng)脈；將游離血栓發(fā)生根源祛除，有效預(yù)防發(fā)生下肢深靜脈血栓。根據(jù)以上原則可以對(duì)患者采取相應(yīng)物理治療方法，包括循環(huán)壓力泵、彈力襪以及運(yùn)動(dòng)療法等，也可以對(duì)患者采取藥物治療方法，給予潘生丁與阿司匹林等?？傊嗡ㄈ麑儆隗y關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)高危并發(fā)癥，臨床中要及時(shí)診斷與治療，并采取有效預(yù)防措施，放射診斷方法是診斷肺栓塞較為理想的手段，其中以超聲與CT肺血管造影診斷價(jià)值較高，聯(lián)合應(yīng)用放射檢查，能提高診斷準(zhǔn)確率。采取介入治療、抗凝治療與溶栓治療等方法，療效顯著，同時(shí)注意積極預(yù)防，這能減少發(fā)生肺栓塞?？傊?，超聲與CT肺血管造影敏感性與診斷性高，診斷率明顯提升，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-11-03）