兒童非紫紺型先心病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

溫昱鵬，常誠，王仲倫，鄭捷

兒童非紫紺型先心病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

溫昱鵬，常誠，王仲倫，鄭捷

目的 探討兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)后急性腎損傷（AKI）的發(fā)病情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2012年5月—2014年5月行CPB心臟手術(shù)的患兒150例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI分為AKI組29例和非AKI組121例。收集患兒性別、年齡、基礎(chǔ)血肌酐值等相關(guān)臨床資料，比較2組間臨床指標(biāo)的差異，并采用多因素Logistic回歸分析AKI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 全組無死亡，組間比較分析顯示年齡、肺炎和（或）心衰史、基礎(chǔ)血肌酐值、基礎(chǔ)尿酸值、體質(zhì)量、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間及低血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，年齡（≤1歲）、肺炎和（或）心衰史、CPB時(shí)間（＞40 min）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（＞30 min）是CPB術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 選擇兒童手術(shù)的最佳年齡、積極預(yù)防術(shù)前并發(fā)癥、縮短CPB和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間對預(yù)防AKI的發(fā)生有重要作用。

體外循環(huán)；危險(xiǎn)因素；先天性心臟?。患毙阅I損傷；非紫紺型先心病

急性腎功能衰竭（ARF）是由短時(shí)間內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降引起的一系列不良臨床綜合征，有較高的發(fā)病率和病死率［1-2］。急性腎損傷（AKI）涵蓋腎臟損傷范圍更廣，較ARF更強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療，以改善患者的不良預(yù)后。體外循環(huán)（CPB）心臟術(shù)后發(fā)生AKI不僅會使患者短期病死率升高，而且與患者的長期生存率密切相關(guān)，影響手術(shù)效果和患者預(yù)后［3］。本研究依據(jù)2005年AKI網(wǎng)絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（AKIN標(biāo)準(zhǔn)），回顧性分析兒童非紫紺型先天性心臟病CPB術(shù)后AKI相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防和減少AKI的發(fā)生提供臨床和理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2014年5月在天津市兒童醫(yī)院心外科行CPB心臟手術(shù)的患兒150例，其中男89例，女61例，年齡0.5～8歲，平均（2.64±1.58）歲。主要疾病包括單純繼發(fā)孔型房間隔缺損（ASP）70例、單純室間隔缺損（VSD）71例、室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例、房室共同通道4例及部分肺靜脈異位引流2例。排除非CPB心臟手術(shù)、術(shù)后早期（24 h內(nèi)）死亡及術(shù)前即患慢性腎功能不全并需藥物治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患兒家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 AKI定義 48 h內(nèi)血肌酐值（Scr）上升≥26.4 μmol/L或較基礎(chǔ)值增加≥50%，和（或）尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1達(dá)6 h［4］。

1.2.2 分組情況 根據(jù)是否發(fā)生AKI將患兒分成2組，AKI 組29例，非AKI組121例。

1.2.3 資料收集 收集患兒年齡、性別、體質(zhì)量、肺炎和（或）心衰史、基礎(chǔ)Scr、基礎(chǔ)尿素氮值（BUN）、基礎(chǔ)尿酸值（Ua）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血紅蛋白量（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）、先心病類型、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、CPB最低溫度、術(shù)后低血壓、術(shù)后輸血量、機(jī)械通氣時(shí)間、24 h胸腔引流量、是否殘余瘺等相關(guān)臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析AKI的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般及臨床資料比較 非AKI組年齡、體質(zhì)量高于AKI組，而合并肺炎和（或）心衰比例、Scr、Ua、CPB時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后輸血量、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后低血壓發(fā)生率低于AKI組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of preoperative，intraoperative and postoperative clinical data between AKI group and non AKI group表1 AKI組與非AKI組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后臨床資料比較

2.2 AKI影響因素分析 將是否發(fā)生AKI設(shè)為因變量（發(fā)生AKI=0，未發(fā)生=1），以年齡（≤1歲=1，＞1歲=0）、合并肺炎和（或）心衰（有=1，無=0）、基礎(chǔ)Scr（≤70 μmol/L=1，＞70 μmol/L=0）；基礎(chǔ) Ua（≤300 μmol/L=1，＞300 μmol/L=0）、體質(zhì)量（≤10 kg=1，＞10 kg=0）、CPB時(shí)間（≤40 min=1，＞40 min=0）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（≤30 min=1，＞30 min=0）、術(shù)后輸血量（≤220 mL=1，＞220 mL=0）、機(jī)械通氣時(shí)間（≤200 min= 1，＞200 min=0）、術(shù)后低血壓（有=1，無=0）等為自變量。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≤1歲、合并肺炎和（或）心衰、CPB時(shí)間＞40 min、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間＞30 min是術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，見表2。

Tab.2 Logistic analysis of related risk factors for CPB postoperative AKI表2 CPB術(shù)后AKI相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic分析

3 討論

3.1 AKI增加CPB術(shù)后的不良預(yù)后 AKI是CPB術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至增加術(shù)后病死率［5-6］。本研究以CPB下行心內(nèi)直視手術(shù)的非紫紺型先天性心臟病患者為研究對象，探討圍術(shù)期腎功能的變化規(guī)律，以及圍術(shù)期相關(guān)因素在術(shù)后AKI發(fā)生發(fā)展中的作用。既往文獻(xiàn)報(bào)道心臟術(shù)后AKI患病率為1%～30%，其中1%～6%的患者需要進(jìn)行腎臟替代治療［7-8］。本組患兒無接受腎臟替代治療者，全組住院期間無死亡，可能與本組研究對象（非紫紺型先心?。┎∏檩^輕及樣本量相對較小有關(guān)。本組150例患兒體外循環(huán)停機(jī)后常規(guī)改良超濾10～15 min，以濾出多余水及炎性介質(zhì)，減輕腎臟負(fù)擔(dān)及損傷，降低了AKI的發(fā)生。

3.2 CPB術(shù)后AKI的發(fā)生與多因素相關(guān) 患兒年齡小，腎臟功能發(fā)育不完善，機(jī)體抵御外界不良刺激能力差，加上心臟手術(shù)的創(chuàng)傷刺激，可能進(jìn)一步加重腎血流灌注不足和腎組織氧供不足，腎臟組織對腎毒性藥物損傷的耐受性也隨之降低，這些都可促進(jìn)AKI的發(fā)生［9］。本組研究提示年齡≤1歲是兒童非紫紺型先心病CPB術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)前并發(fā)肺炎、心衰易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，影響腎灌注，是AKI發(fā)生的最常見原因之一［10-11］。腎灌注不足使細(xì)胞外液容量下降和低鈉，對腎小管的吸收和腎小球的過濾產(chǎn)生低張性不良影響，會引起腎組織缺血性損傷。CPB過程中的某些操作環(huán)節(jié)對術(shù)后AKI的發(fā)生也會造成一定影響。CPB本身使機(jī)體處于低血流低灌注狀態(tài)，提供非搏動(dòng)性血流，低脈壓差使血管舒張力增高，阻力增大，導(dǎo)致腎血流和腎濾過水平下降。CPB時(shí)血液成分與人工材料大面積接觸，激活了中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞，引起各種炎癥介質(zhì)、趨化因子及蛋白酶的釋放與氧自由基的生成，紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致血紅蛋白尿阻塞腎小管，進(jìn)而引起腎功能損傷［12］。CPB過程中產(chǎn)生的細(xì)胞碎片與微氣栓進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)而加重腎功能的損傷，術(shù)中應(yīng)盡量縮短CPB時(shí)間，以達(dá)到減少術(shù)后AKI發(fā)生的目的。術(shù)中阻斷主動(dòng)脈后冠脈循環(huán)中斷，心肌細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)血液灌注后易發(fā)生缺血再灌注損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫及代謝障礙。阻斷時(shí)間越長，心功能影響越明顯，術(shù)后越易造成低心排出量綜合征，導(dǎo)致腎臟灌注不足，促進(jìn)AKI的發(fā)生［13］?？傊?，CPB術(shù)后AKI在發(fā)生早期是可逆的，臨床醫(yī)生可以早期識別、早期干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，改善預(yù)后。

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（2014-09-05收稿 2014-12-14修回）

（本文編輯 李鵬）

Risk factors for acute kidney injury after cardiopulmonary bypass operation in children with non cyanotic congenital heart disease

WEN Yupeng，CHANG Cheng，WANG Zhonglun，ZHENG Jie
The Cardiac Surgery Department of Tianjin Children，s Hospital，Tianjin 300074，China

Objective To investigate the incidence and risk factors of acute kidney injury（AKI）after cardiopulmonary bypass（CRB）in children with non cyanotic congenital heart disease.Methods A total of 150 children who underwent cardiopulmonary bypass operation from 2012 May to 2014 May were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups:AKI group（n=29）and non AKI group（n=121）.Clinical data were collected and compared between two groups，including gender，age and baseline serum creatinine level.Multivariate Logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors for AKI after operation.Results There was no death in the 150 cases.Comparison between groups，there were significant differences in age，history of heart failure and（or）pneumonia，baseline serum creatinine level，baseline uric acid，body mass，CPB）time，aortic clamping time，mechanical ventilation time，postoperative transfusion and hypotension.Multivariate Logistic regression analysis showed that age（≤1 years old），the history of pneumonia and（or）heart failure，CPB time（＞40 min），aortic clamping time（＞30 min）were the independent risk factors for AKI after operation.Conclusion It is important to choose the best age for surgery in children，actively prevent preoperative complications and shorten the CPB and aorta blocking time for preventing the occurrence of AKI.

extracorporeal circulation；risk factors；congenital heart disease；acute kidney injury；non cyanotic congenital heart disease

R654.2

A DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.018

天津市衛(wèi)生局面上課題項(xiàng)目（2014KY16）

天津市兒童醫(yī)院心外科（郵編300074）

溫昱鵬（1981），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒童先天性心臟病的外科治療方面研究