增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用研究

劉斌，張洪，李月川

增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用研究

劉斌1，2，張洪3，李月川2△

目的 探討增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析423例接受CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者的臨床資料。比較增強(qiáng)CT和平掃CT在標(biāo)本獲取的滿意率、病理陽(yáng)性率、并發(fā)癥、平均活檢次數(shù)和更換穿刺點(diǎn)者所占比例的差異。結(jié)果 （1）增強(qiáng)CT組和平掃CT組的平均活檢次數(shù)及更換穿刺點(diǎn)患者比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.08±1.05 vs 3.75±1.34，8.52%vs 18.54%，均P＜0.01）。（2）增強(qiáng)CT組和平掃CT組彈簧針取材滿意率及病理的陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（90.13%vs 73.60%，76.62%vs 63.36%，P＜0.01）。（3）增強(qiáng)CT組和平掃CT組氣胸和出血的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（15.51%vs 27.53%，7.76%vs 14.04%，P＜0.05）。結(jié)論 增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢取材滿意率高，更容易獲得病理陽(yáng)性結(jié)果，并發(fā)癥少，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；肺；活組織檢查；氣胸；出血；增強(qiáng)CT；并發(fā)癥

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為獲取肺內(nèi)病灶的病理學(xué)和病原學(xué)標(biāo)本的手段之一已應(yīng)用于臨床多年。該方法雖然提高了臨床診斷水平，但是氣胸、出血等并發(fā)癥影響了該方法對(duì)一部分患者的應(yīng)用。對(duì)于病灶內(nèi)血運(yùn)豐富、有液化壞死區(qū)或者有不張的肺組織的患者，有時(shí)難以獲得滿意的標(biāo)本，需要增加穿刺活檢次數(shù)，從而導(dǎo)致了出血、氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)加大。增強(qiáng)CT能夠避開上述區(qū)域而定位于病變實(shí)質(zhì)，可提高滿意標(biāo)本的獲取率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過對(duì)比平掃CT和增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢2組患者肺內(nèi)病灶取材的滿意率、病理標(biāo)本陽(yáng)性率以及并發(fā)癥的發(fā)生率，以明確增強(qiáng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在減少并發(fā)癥、提高診斷陽(yáng)性率方面的優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析天津市胸科醫(yī)院2005年7月—2014年7月因肺內(nèi)病灶接受CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢者，患者均配合完成了整個(gè)操作過程。共有423例患者納入研究，男257例，女166例，年齡22～85歲，平均年齡61.71歲，其中較早時(shí)期平掃CT組178例，較晚時(shí)期增強(qiáng)CT組245例。病灶最小1.0 cm×0.8 cm，最大15 cm×12 cm；其中位于胸膜下者259例，遠(yuǎn)離胸膜（病灶不貼近胸壁，穿刺針必須穿過正常肺組織）者164例；小病灶［1］病灶最大直徑＜2 cm）23例，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）［2］85例，合并肺纖維化15例。2組間一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Basic conditions between two groups表1 2組一般資料比較

1.2 器材與方法

1.2.1 儀器與材料 西門子Somatom Emotion CT掃描機(jī)，碘海醇（3.5 g/L，通用電氣）用作造影劑，肺穿刺活檢針（彈簧針，意大利產(chǎn)PRECISA 18 G×100 mm），一次性20 mL空針用作負(fù)壓抽吸。

1.2.2 操作人員 由本科經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師和2名資深的CT影像學(xué)高級(jí)職稱醫(yī)師合作完成。

1.2.3 操作方法 （1）引導(dǎo)、定位：根據(jù)病灶所在位置選擇相應(yīng)的體位如平臥、俯臥或側(cè)臥位。在CT引導(dǎo)下選擇最佳穿刺層面及穿刺點(diǎn)，用光標(biāo)測(cè)定皮膚進(jìn)針點(diǎn)與病變的直線最長(zhǎng)距離和最短距離，以及穿刺深度和角度。在已選定層面體表相應(yīng)部位放置金屬定位標(biāo)記，做局部薄層掃描，確定穿刺點(diǎn)，在皮膚上用龍膽紫標(biāo)出。增強(qiáng)CT掃描給予靜脈滴注碘海醇作為造影劑并選擇病灶延遲掃描，從而能夠區(qū)分出液化壞死部分和血運(yùn)豐富部分，更加精確地定位于病灶的實(shí)質(zhì)部分。（2）穿刺活檢：在選定的穿刺點(diǎn)處及周圍皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。在標(biāo)記處用2%利多卡因局麻后，將穿刺針置于皮下，掃描確認(rèn)進(jìn)針的方向和深度；囑患者平靜呼吸下屏氣，穿刺針按預(yù)定角度快速進(jìn)入病灶，再行掃描確定彈簧針針尖已達(dá)理想部位時(shí)，推送針芯觸發(fā)扳機(jī)，然后取出標(biāo)本黏附在吸附紙上，如標(biāo)本不滿意可重復(fù)彈簧針活檢數(shù)次。（3）空針抽吸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：穿刺結(jié)束拔出外套針前以20 mL空針負(fù)壓抽吸病灶部位，將少許抽吸物涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查并找抗酸桿菌、細(xì)菌和真菌。（4）標(biāo)本處理：將獲取組織標(biāo)本用10%福爾馬林固定送病理檢查。（5）穿刺針孔處使用醫(yī)用棉球覆蓋并用橡皮膏包扎。（6）術(shù)后即刻掃描穿刺區(qū)域（僅掃描病灶局部，以減少放射性損傷）。術(shù)后發(fā)生氣胸的患者如肺體積壓縮大于30%或出現(xiàn)呼吸困難，則立即行胸腔閉式引流術(shù)。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) （1）現(xiàn)場(chǎng)取材滿意：活檢取得的組織學(xué)標(biāo)本量足以作病理學(xué)分析為取材滿意（1 cm以上組織條）。（2）病理陽(yáng)性：把能夠明確提示疾病病理診斷的活檢結(jié)果定義為陽(yáng)性，其余定義為陰性（如充氣不良肺組織、肌纖維組織、支氣管黏膜等）。（3）氣胸：指X線胸片或胸部CT圖像可以辨認(rèn)的穿刺側(cè)胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體。（4）出血：主要表現(xiàn)為穿刺結(jié)束后即刻掃描發(fā)現(xiàn)沿穿刺針道周圍新出現(xiàn)的磨玻璃影提示肺內(nèi)出血，肋膈角比穿刺前變鈍提示少量胸腔出血，痰中帶血或少量咯血。

1.4 觀察指標(biāo) （1）彈簧針組織活檢次數(shù)。（2）更換穿刺點(diǎn)的病例數(shù)。（3）取材滿意率。（4）病理陽(yáng)性率。（5）并發(fā)癥（氣胸、出血、疼痛及空氣栓塞［3］等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩種檢查方法的對(duì)比采用隨機(jī)設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組穿刺后結(jié)果的比較 423例中401例患者行彈簧針活檢，增強(qiáng)CT組中有22例病灶延遲后發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)無(wú)血流，為液化的低密度區(qū)，未行彈簧針活檢，僅以空針負(fù)壓抽吸。平掃CT組活檢次數(shù)及更換穿刺點(diǎn)患者比例均高于增強(qiáng)CT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of the results between two groups表2 2組穿刺后結(jié)果的比較

2.2 2組取材滿意率及陽(yáng)性率比較 平掃CT組滿意率和病理陽(yáng)性率均低于增強(qiáng)CT組（P＜0.01），見表2。平掃CT組病理陽(yáng)性中肺癌70例，結(jié)核5例，炎性假瘤3例，結(jié)節(jié)病1例，曲霉菌3例，機(jī)化性肺炎1例；增強(qiáng)CT組病理陽(yáng)性中肺癌125例，肺結(jié)核14例，炎性假瘤5例，嗜酸性肉芽腫1例，結(jié)節(jié)病2例，機(jī)化性肺炎1例，隱球菌1例，淋巴瘤1例，曲霉菌4例。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后平掃CT組并發(fā)氣胸49例（27.53%），高于增強(qiáng)CT組38例（15.51%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.114，P＜0.05）。2組各有2例氣胸患者肺體積被壓縮＞30%，且憋氣癥狀明顯，采取胸腔閉式引流術(shù)治療后痊愈；其余氣胸量均較少，均于吸氧后48 h內(nèi)自行吸收。平掃CT組出血25例（14.04%），高于增強(qiáng)CT組19例（7.76%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.376，P＜0.05）。術(shù)后2 h內(nèi)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)部位疼痛7例，其中增強(qiáng)CT組4例，平掃CT 組3例，均給予芬必得口服48 h內(nèi)疼痛消失。2組均未出現(xiàn)感染、血胸、空氣栓塞、針道種植等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

為獲取肺內(nèi)病灶的病原學(xué)和（或）病理學(xué)標(biāo)本，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢已廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)日趨成熟。該方法不僅易于操作、創(chuàng)傷小，而且定位準(zhǔn)確，還可以隨時(shí)調(diào)整和檢測(cè)穿刺針的具體位置和進(jìn)針方向，具有很高的診斷效率和較少的并發(fā)癥。而在實(shí)際操作中，病灶內(nèi)可能有局部血運(yùn)豐富區(qū)或液化壞死區(qū)以及不張的肺組織，以上部位平掃CT往往顯示不理想。本研究對(duì)比增強(qiáng)CT組和平掃CT組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT引導(dǎo)的肺活檢取材的滿意率和病理的陽(yáng)性率都高于平掃CT組，這是由于增強(qiáng)CT掃描可更加清晰地顯示血管、血運(yùn)豐富區(qū)、實(shí)變區(qū)和壞死液化區(qū)以及不張的肺組織等，致使穿刺時(shí)能夠盡量選擇病變實(shí)質(zhì)部位進(jìn)行，增加了滿意標(biāo)本的獲取，提高了病理陽(yáng)性率。

經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見的并發(fā)癥是氣胸和出血，有文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率25.37%～40.2%［2，4-5］，出血發(fā)生率5.62%～14.7%［6-7］。其他少見的并發(fā)癥是空氣栓塞、腫瘤的針道種植和感染等。研究表明，氣胸和出血的發(fā)生與患者年齡、穿刺針的粗細(xì)［5］、穿刺次數(shù)、穿刺部位、病灶大小、是否合并肺氣腫［8］、操作時(shí)間及操作者的熟練程度等有著密切的聯(lián)系［9］。本研究2組小病灶（直徑＜2 cm）的比例相近，合并COPD、肺纖維化的比例相近，2組具有同質(zhì)性，采用的是同一規(guī)格的活檢針，并由本科經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師和兩名資深的CT影像學(xué)高級(jí)職稱醫(yī)師合作完成，以盡量減少人為差異。平掃CT定位時(shí)，如果穿刺針置入血運(yùn)豐富區(qū)則出血風(fēng)險(xiǎn)增大，并且針道內(nèi)出血還會(huì)導(dǎo)致彈簧針切割組織時(shí)滑脫，造成取材不滿意，如果穿刺針置入液化壞死區(qū)或不張的肺組織同樣會(huì)引起取材不滿意，這樣會(huì)導(dǎo)致反復(fù)多次穿刺甚至重新定位、更換穿刺點(diǎn)延長(zhǎng)了穿刺時(shí)間，增加發(fā)生氣胸、出血的危險(xiǎn)。而增強(qiáng)CT定位可以發(fā)現(xiàn)并避開液化壞死灶、不張的肺組織和血運(yùn)豐富區(qū)，可指導(dǎo)選擇最佳的穿刺部位，并縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，提高了該檢查的安全性。這也是本研究中增強(qiáng)CT組彈簧針活檢次數(shù)及更換穿刺點(diǎn)患者比例均少于平掃CT組的原因，進(jìn)而并發(fā)癥的發(fā)生率也低于平掃CT組。

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（2014-10-28收稿 2015-01-14修回）

（本文編輯 魏杰）

Application of enhanced CT-guided percutaneously transthoracic lung biopsy

LIU Bin1，2，ZHANG Hong3，LI Yuechuan2△
1 Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care，Tianjin Chest Hospital，3 Department of Radiology，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail：liyuechuandoctor@126.com

Objective To investigate the clinic value of enhanced CT-guided percutaneously transthoracic lung biopsy.Methods A total of 423 patients who underwent CT-guided percutaneously transthoracic lung biopsy were retrospectively analyzed.The percentage of specimen are satisfactory，the rate of sample with pathological findings，the number of cases with complications，the average goes of unsuccessful biopsy and the times of changing puncture point were compared between the enhanced CT group and the plain CT group.Results Compare parameters in patients whose procedure were guided with the enhanced CT group and with plain CT group，the average goes of unsuccessful biopsy，the times of changing puncture point in patients，the percentage of specimen that were satisfactory，the rate of sample with positive pathological findings and the rate that complicated with pneumothorax or hemorrhage show statistical significance（.3.08±1.05 vs 3.75±1.34，8.52% vs 18.54%，90.13% vs 73.60%，76.62% vs 63.36%，15.51% vs 27.53%，7.76% vs 14.04%，P＜0.05）.Conclusion In patient whose biopsys were guided by enhanced CT，the percentage of samples that are satisfactory is higher，the incidence of complication is fewer and the sample with pathological finding is higher compared to those in patients whose biopsys were guided by plain CT.Therefore，enhanced CT-guided percutaneous transthoracic biopsy is more valuable than plane CT.

tomography，X-ray computed；lung；biopsy；pneumothorax；hemorrhage；enhanced CT；complication

R563

B

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.026

1天津醫(yī)科大學(xué)（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥科，3天津市胸科醫(yī)院影像科

劉斌（1981），男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究

△E-mail：liyuechuandoctor@126.com