關(guān)節(jié)鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的臨床效果評(píng)估

吳疆，黃競(jìng)敏，曹建剛，金鴻賓，陳嘯，王海蛟

關(guān)節(jié)鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的臨床效果評(píng)估

吳疆1，2，黃競(jìng)敏2△，曹建剛2，金鴻賓2，陳嘯2，王海蛟2

目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的臨床效果。方法 回顧性分析我院2010年3月—2013年6月期間獲得10個(gè)月以上隨訪的26例急性髕骨脫位患者的臨床資料。患者術(shù)前均進(jìn)行查體及影像學(xué)檢查。手術(shù)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行。首先引流關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，探查并修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷；觀察髕骨與股骨外髁的對(duì)應(yīng)關(guān)系，再行外側(cè)支持帶松解及帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶，觀察治療后髕骨復(fù)位情況及與股骨滑車的對(duì)應(yīng)關(guān)系。結(jié)果 所有患者在關(guān)節(jié)鏡下顯示均存在髕骨內(nèi)側(cè)面骨軟骨損傷及股骨外髁骨挫傷，同時(shí)合并內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷及髕外側(cè)支持帶緊張。隨訪10～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)再次脫位，恐懼試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性。術(shù)后Lysholm評(píng)分（分：91.38±1.65 vs 60.04±3.93）、Kujala評(píng)分（分：90.62±2.08 vs 55.27±3.00）、髕骨外傾角（11.96°±1.43°vs 25.15°±2.13°）均較術(shù)前有所改善（均P＜0.01）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位可防止髕骨再次脫位，緩解癥狀，恢復(fù)伸膝功能，效果良好。

關(guān)節(jié)鏡；髕骨脫位；帶線錨釘

急性髕骨脫位又稱為外傷性髕骨脫位，是由于各種因素（直接暴力、間接應(yīng)力）導(dǎo)致的髕骨初次從股骨滑車完全移位，從而失去關(guān)節(jié)面對(duì)合［1］。產(chǎn)生髕骨急性脫位的暴力一般較大，在從事高運(yùn)動(dòng)量的女性中多見(jiàn)。以往多采用保守治療，或切開(kāi)手術(shù)行內(nèi)側(cè)髕股韌帶緊縮縫合，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［2］。近年來(lái)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟為髕骨脫位的治療提供了更為新穎的治療手段。我院自2010 年3月—2013年6月間應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位患者26例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院關(guān)節(jié)鏡科26例獲得10個(gè)月以上隨訪的急性髕骨脫位患者的臨床資料，其中男5例，女21例；年齡15～26歲，平均（19.5±1.8）歲。所有患者均為外傷造成的首次髕骨脫位，無(wú)股骨滑車及下肢力線異常，從發(fā)生髕骨脫位至手術(shù)時(shí)間為5～26 d，平均（17.4±2.1）d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均進(jìn)行查體及影像學(xué)檢查。查體包括：恐懼試驗(yàn)、髕骨外推試驗(yàn)。并測(cè)量Q角，關(guān)節(jié)松弛度評(píng)分、髕股關(guān)節(jié)Kujala評(píng)分及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分。影像學(xué)檢查觀察股骨滑車及髕骨的發(fā)育形態(tài)、髕骨外傾角、股骨滑車溝角、脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（TT-TG）、下肢的力線情況。所有患者恐懼試驗(yàn)均為陽(yáng)性，Q角平均9.2°±1.6°，滑車溝角平均130.3°±6.6°，髕骨外傾角平均22.6°±4.5°，TTTG平均（14.7±4.5）mm，所有患者下肢全長(zhǎng)像測(cè)量無(wú)膝內(nèi)翻力線異常，關(guān)節(jié)松弛度平均（2.3±1.1）分，Kujala評(píng)分（58.0± 3.4）分，Lysholm評(píng)分（62.7±8.6）分，膝關(guān)節(jié)30°純側(cè)位測(cè)量Insall指數(shù)：髕韌帶長(zhǎng)度（LT）/髕骨長(zhǎng)度為（LP）1.8±0.4，所有患者均無(wú)高位髕骨。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉成功后，患者取平臥位，取患膝關(guān)節(jié)髕前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，鏡下觀察：髕骨軟骨損傷情況（圖1A）、股骨外髁骨挫傷情況、髕骨與外髁對(duì)合關(guān)系、髕骨傾斜及脫位面積（圖1B）、髕骨及股骨滑車發(fā)育形態(tài)、髕骨外側(cè)支持帶緊張程度（圖1C）及內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷情況（圖1D）。另取髕骨外上入路，插入關(guān)節(jié)鏡屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨運(yùn)行軌跡及髕骨與股骨滑車屈伸運(yùn)行中的對(duì)合關(guān)系。如有軟骨游離體需取出（圖1E），取髕前內(nèi)側(cè)入路置入叉刀，關(guān)節(jié)鏡下松解緊張的髕骨外側(cè)支持帶，近端松解至髂筋束，遠(yuǎn)端至脛骨結(jié)節(jié)，充分松解外側(cè)支持帶（圖1F）。另取髕骨內(nèi)側(cè)弧形切口長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶，取髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)，切至骨膜，于髕骨中上1/3處擰入2枚錨釘，確定錨釘置入堅(jiān)強(qiáng)，尾端4根線，兩兩打結(jié)，自近端至遠(yuǎn)端疊瓦狀加強(qiáng)縫合髕內(nèi)支持帶（圖1G）。髕前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，將髕骨內(nèi)推復(fù)位髕骨，鏡下觀察髕骨與外髁對(duì)合良好后，系緊錨釘尾端縫線。再次觀察髕骨復(fù)位情況及髕骨與股骨對(duì)合關(guān)系（圖1H）。高分子托伸直位外固定下肢。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后2 d進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，并進(jìn)行踝泵鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1周更換卡盤支具，調(diào)節(jié)至屈曲30°進(jìn)行功能鍛煉，每過(guò)1周增加30°。術(shù)后2周拆線并逐漸負(fù)重行走。

1.3 隨訪及功能評(píng)定 術(shù)后門診定期復(fù)查（前3個(gè)月每月1次，后每3個(gè)月隨訪1次），隨訪內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨外傾角的測(cè)量、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、髕骨恐懼試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)MRI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 所有患者均存在髕骨內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)損傷及外側(cè)支持帶緊張，均有髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷及股骨外髁骨挫傷。15例存在關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，1例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂。

2.2 術(shù)后隨訪及影像學(xué)檢查結(jié)果 本組患者均獲得隨訪，時(shí)間為10～18個(gè)月，平均（13.6±1.9）個(gè)月。均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及手術(shù)切口感染，未出現(xiàn)髕骨再脫位。術(shù)后患膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及行走不穩(wěn)等癥狀較術(shù)前明顯改善。髕骨恐懼試驗(yàn)均為陰性。MRI檢查提示所有患者內(nèi)側(cè)髕股韌帶均愈合良好。末次隨訪時(shí)，髕骨外傾角、Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分與術(shù)前比較均有明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 Improved condition of acute patellar dislocation through operation表1 急性髕骨脫位患者術(shù)前與術(shù)后功能改善情況

3 討論

3.1 重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的臨床意義 髕骨脫位一般分為急性脫位和復(fù)發(fā)性脫位［3］，前者多見(jiàn)于年輕女性，大多由于創(chuàng)傷所引起，損傷的機(jī)制多為屈曲外翻［4］。Stefancin等［5］認(rèn)為對(duì)于急性髕骨脫位的患者如初次脫位處理不當(dāng)，30%～50%的患者會(huì)發(fā)生再次脫位，其中94%的患者會(huì)存在內(nèi)側(cè)髕股韌帶的損傷，且大多數(shù)存在髕骨內(nèi)側(cè)面的骨軟骨損傷，并產(chǎn)生游離骨塊。Sillanp??等［6］認(rèn)為此種損傷為急性髕骨脫位手術(shù)治療的指征。內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷后很難自行恢復(fù)，以往均采用髕股韌帶重建術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，還需取自體肌腱或采用同種異體肌腱進(jìn)行移植物準(zhǔn)備。目前較為流行的術(shù)式為關(guān)節(jié)鏡下輔助帶線錨釘修復(fù)加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)髕股韌帶，該術(shù)式不但手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，還可最大程度地恢復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的生物力學(xué)功能。

3.2 髕骨外側(cè)支持帶松解的指征 髕骨正常的運(yùn)行軌跡需要下肢正常的力線關(guān)系以及靜力性和動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)來(lái)維持［7］。靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶。急性髕骨脫位是由于各種因素（直接暴力、間接應(yīng)力）導(dǎo)致的髕骨初次從股骨滑車完全移位，從而失去關(guān)節(jié)面對(duì)合。在骨性結(jié)構(gòu)損傷的同時(shí)，內(nèi)外側(cè)靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也受到損傷，髕骨平衡的穩(wěn)定關(guān)系遭到破壞［8］。內(nèi)側(cè)髕股韌帶受到損傷的同時(shí)，外側(cè)支持帶緊張攣縮，臨床表現(xiàn)為恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性（患者對(duì)于髕骨向外側(cè)推移恐懼）以及髕骨傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性（髕骨不能抬離水平面）。Fulkerson等［9］認(rèn)為外側(cè)支持結(jié)構(gòu)攣縮可引起髕骨傾斜、髕骨外側(cè)軟骨損傷及壓力增高，甚至發(fā)生髕骨向外側(cè)脫位。因此在修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的同時(shí)，松解外側(cè)支持帶是防止再次脫位的必要手術(shù)步驟［8］。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的優(yōu)勢(shì)

3.3.1 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是目前運(yùn)動(dòng)損傷主要的治療手段［10］。本組患者首先行關(guān)節(jié)鏡探查，常規(guī)觀察髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷情況、股骨外髁損傷的程度和面積、髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系以及是否存在股骨滑車發(fā)育異常。在觀察骨軟骨結(jié)構(gòu)損傷的同時(shí)還可觀察到髕骨外側(cè)支持帶的緊張程度，在明確有髕骨外側(cè)支持帶緊張的情況下行叉刀支持帶松解術(shù)。內(nèi)側(cè)髕股韌帶修復(fù)后還可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下評(píng)估髕骨軌跡和髕股關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)匹配關(guān)系的恢復(fù)情況，調(diào)整松解后韌帶的張力，達(dá)到合適的緊張度。

3.3.2 帶線錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶技術(shù) 由于內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕骨的解剖附著點(diǎn)為髕骨中上1/3，因此本組采用2枚錨釘在髕骨中上部位進(jìn)行置入固定，同時(shí)對(duì)于損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶行疊瓦狀加強(qiáng)縫合，模擬韌帶的扇形結(jié)構(gòu)，做到解剖學(xué)上的修復(fù)。

3.3.3 手術(shù)指征 由于發(fā)生急性髕骨脫位的患者有可能存在骨性或軟組織發(fā)育上的異常，因此要在術(shù)前明確治療的適應(yīng)證。在排除發(fā)育上的異常后，對(duì)于髕骨急性脫位的患者方可行單純軟組織修復(fù)手術(shù)。

對(duì)于急性髕骨脫位患者，在排除發(fā)育異常的基礎(chǔ)上，修復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)、松解髕骨外側(cè)支持帶，恢復(fù)正常的解剖學(xué)關(guān)系及生物力學(xué)功能是防止髕骨再次脫位的關(guān)鍵。本組術(shù)后隨訪結(jié)果顯示Lysholm評(píng)分、Kujala評(píng)分、髕骨外傾角較術(shù)前均有改善。筆者認(rèn)為選擇合適的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療急性髕骨脫位可以取得良好的治療效果，并能防止髕骨發(fā)生再次脫位。

（圖1見(jiàn)插頁(yè)）

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（2014-08-07收稿 2015-01-23修回）

（本文編輯 李鵬）

Curative effect of arthroscopy with suture anchor on acute patellar dislocation

WU Jiang1，2，HUANG Jingmin2△，CAO Jiangang2，JIN Hongbin2，CHEN Xiao2，WANG Haijiao2
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Department of Arthroscopy，Tianjin Hospital
△Corresponding Author E-mail：huangjingmin@126.com

Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopy with anchor treatment on acute patellar dislo?cation.Methods Retrospective analysis of patient with acute patellar dislocation cases who visited our hospital from March 2010 to June 2013 and were followed up for 10 months or more after being discharged.Patients all underwent physical exami?nation and imaging examination before operations.All operations were performed under arthroscopy.Joint hematoma were first drained，then articular cartilage injury were explored and repaired.Corresponding relationship between patella and femo?ral condyle were observed.After that，lateral retinaculum was released and medial patellofemoral ligament was repaired by suture anchors.Finally patellar reduction and its corresponding relationship with femur were observed after operation.Re?sults Medial patella cartilage injury and bone contusion of femoral condyle were all observed under arthroscopy.Medial patellofemoral ligament damage and tensed lateral patellar retinaculum were combined.By the time of follow-up at 10～18 months later，no dislocation was found and fear test are all positive.No recurrence of patellar dislocation was observed.Compared the conditions before operation and the last follow-up，Lysholm score（91.38±1.65 vs 60.04±3.93），Kujala score （90.62±2.08 vs 55.27±3.00），patellar camber angle（11.96°±1.43°vs 25.15°±2.13°）were all imporved（P＜0.01）.Conclu?sion Arthroscopy with suture anchors present good clinical effect in the treatment of acute patellar dislocation，which in?cludes alleviating keen pain，stabilizing joint instability and restoring knee stretching.It also present with less recurrence of patellar dislocation.

arthroscopes；patellar dislocation；suture anchors

R684.7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.025

1天津中醫(yī)藥大學(xué)（郵編300193）；2天津市天津醫(yī)院

吳疆（1974），男，博士在讀，主要從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究

△E-mail：huangjingmin@126.com