ALMA喉罩在乳腺外科全身麻醉術(shù)中臨床效果的比較

唐 帥, 尚 游

論 著

ALMA喉罩在乳腺外科全身麻醉術(shù)中臨床效果的比較

唐 帥, 尚 游

目的 比較將ALMA喉罩的兩種置入方法用于乳腺外科手術(shù)全身麻醉中的效果。方法 選取全身麻醉下行乳腺外科手術(shù)患者80例。隨機(jī)數(shù)字表法分為標(biāo)準(zhǔn)正中置入喉罩組(A組)和入口后部分充氣側(cè)方置入喉罩組(B組)。記錄兩組的一次置入成功率、置入時(shí)間、置入總成功率、氣道壓、口咽腔漏氣壓、術(shù)中需調(diào)整喉罩情況、術(shù)后咽痛和拔出喉罩沾有血跡情況，并觀察有無其他并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 A組和B組喉罩一次置入成功率、喉罩成功置入時(shí)間、咽痛及拔出喉罩沾有血跡的發(fā)生率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的總成功率、氣道壓、口咽腔漏氣壓及術(shù)中需調(diào)整喉罩情況，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 入口后部分充氣側(cè)方置入ALMA雙管喉罩法，較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)正中置入法更為實(shí)用方便，一次置入成功率高，且置入時(shí)間更短，減少了術(shù)后咽痛和黏膜損傷并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

ALMA喉罩; 置入方式; 乳腺外科手術(shù)

筆者應(yīng)用的ALMA雙管喉罩是我國自主設(shè)計(jì)的一種新型一次性硅膠雙管喉罩，是由可充氣的硅膠套囊與一個(gè)橢圓形與解剖學(xué)結(jié)構(gòu)相符合的半硬的氣管導(dǎo)管組成，導(dǎo)管內(nèi)含可置入胃管的通道。自2014年10月至2015年1月，筆者將喉罩入口后部分充氣側(cè)方置入法與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)正中置入法進(jìn)行了比較，觀察在乳腺外科手術(shù)全身麻醉氣道管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期全身麻醉下行乳腺外科手術(shù)患者80例，男性30例，女性50例；年齡22～50歲。患者均知情同意。其中男性雙側(cè)乳腺發(fā)育癥28例，副乳切除術(shù)17例，乳腺燒傷整形15例，乳腺癌保乳術(shù)20例。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前咽喉痛及口腔黏膜損傷，困難氣道(開口切牙間距<2.0 cm，頸椎活動(dòng)異常，Mallampatti Ⅳ級(jí)和甲頦距離<6.5 cm)，胃食管反流或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)及患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者。所有患者隨機(jī)分為兩組：傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)正中置入組(A組)和入口后部分充氣側(cè)方置入喉罩組(B組)，每組各40例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg；入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)ECG、無創(chuàng)血壓和SPO2；麻醉誘導(dǎo)前評(píng)估患者的氣道情況。采用芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)下頜松弛時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)量置入ALMA喉罩4.0#或3.0#，術(shù)中采用七氟烷、瑞芬太尼和丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉維持。兩組分別采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)正中置入法和入口后部分充氣側(cè)方置入法。ALMA喉罩置入后，套囊充氣直至壓力達(dá)60 cmH2O。當(dāng)手動(dòng)通氣觀察到雙側(cè)胸廓起伏對(duì)稱，通氣阻力<20 cmH2O，喉罩管路中出現(xiàn)呼氣白霧，聽診雙肺呼吸音清晰，CO2監(jiān)測(cè)出現(xiàn)3個(gè)CO2波形時(shí)，證明有效通氣建立，并記錄操作者拿起喉罩至有效通氣建立所需時(shí)間。若無CO2波形，則取出喉罩重新嘗試。嘗試超過3次或機(jī)械通氣持續(xù)漏氣則改為可視喉鏡氣管插管。喉罩對(duì)位正確后使用膠布固定，之后置入胃管，置入胃管過程順暢無明顯阻力亦不漏氣，說明對(duì)位良好。胃管置入后，使用吸引器進(jìn)行吸引進(jìn)一步確認(rèn)胃管位置?？谘是宦鈮簻y(cè)量方法：停止機(jī)械通氣，關(guān)閉麻醉機(jī)逸氣閥門，并將氣流量調(diào)節(jié)至3 L/min，使通氣環(huán)路內(nèi)壓持續(xù)升高至一穩(wěn)定值，該壓力即為口咽腔漏氣壓。若氣道壓力高于40 cmH2O仍無漏氣，則終止測(cè)量。測(cè)量漏氣壓時(shí)，聽診胃部判斷有無氣體進(jìn)入胃。手術(shù)結(jié)束后，患者恢復(fù)自主呼吸，符合拔管指征，拔出喉罩，觀察喉罩套囊有無血跡和胃內(nèi)容物反流。離開恢復(fù)室前評(píng)估患者咽痛發(fā)生率。所有患者均由同一位麻醉醫(yī)師操作，助手觀察指標(biāo)記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的口咽腔漏氣壓、氣道壓、術(shù)中需要調(diào)整喉罩情況、總成功率、喉罩置入時(shí)間和一次置入成功率；觀察置入過程有無血氧飽和度降低、術(shù)后喉罩體部有無血跡、有無術(shù)后咽痛、聲音嘶啞、喉痙攣、反流、誤吸等發(fā)生。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等一般資料和術(shù)前氣道評(píng)估，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；兩組口咽漏氣壓、氣道壓和總成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組3例、B組1例喉罩置入失敗，后改為氣管插管。置入喉罩成功的病例下胃管均順暢，測(cè)量口咽腔漏氣壓時(shí)，聽診未發(fā)現(xiàn)向胃內(nèi)漏氣。A組6例，B組5例術(shù)中需調(diào)整喉罩位置，保證通氣，但均未出現(xiàn)SPO2下降。兩組患者喉罩一次置入成功率(A組/B組：72.5%/95.0%，P<0.05 )、置入時(shí)間(A組/B組:40.4±4.5/21.2±2.5s，P<0.05)、術(shù)后咽痛(A組/B組:40.0%/20.0%，P<0.05)和喉罩沾有血跡(A組/B組:27.5%/10.0%，P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間

表2 兩組患者的觀察指標(biāo)

注：*與B組比較，P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，將兩組患者的氣道壓、口咽腔漏氣壓和總成功率進(jìn)行比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)歸因于兩組使用的是同一種喉罩。但在喉罩的置入難易程度及術(shù)后并發(fā)癥等方面， B組優(yōu)于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后咽痛是喉罩麻醉的常見并發(fā)癥[1],本研究中主要取決于置入過程。拔出喉罩發(fā)現(xiàn)，沾有血跡多為重復(fù)置入喉罩所致。一次置入成功率的提高，對(duì)于減少術(shù)后咽痛及黏膜的損傷很有意義?？谘是宦鈮篬2]是用于評(píng)估氣道和聲門上裝置密閉性的指標(biāo)，可提示正壓通氣的成功率和氣道保護(hù)的程度。喉罩漏氣壓的大小取決于喉罩套囊和口咽黏膜是否緊密貼合。喉罩套囊對(duì)口咽腔的壓力，取決于多種因素，如套囊的彈性和大小及咽腔組織的順應(yīng)性等。ALMA喉罩硅膠套囊壁摩擦系數(shù)大，置入過程不如LMA Supreme容易，但密封性好，硅膠材料較PVC材料舒適性更好[3-4]，有報(bào)道其能很好地應(yīng)用于側(cè)臥位的腹腔鏡手術(shù)中[5]。臨床實(shí)踐中，ALMA喉罩密封性高于其他種類喉罩[6]，置入成功率低于其他種類喉罩。本研究失敗4例。

入口后部分充氣側(cè)方置入ALMA雙管喉罩法，是針對(duì)這種喉罩采用的一種方法，結(jié)合了充氣后置入、側(cè)方置入[7]和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)典置入3種方法的特點(diǎn)。肥胖患者張口度相對(duì)較小，口腔內(nèi)組織相對(duì)肥厚，喉罩入口后托起舌體相對(duì)困難，這也是其易發(fā)生阻塞性呼吸暫停綜合征的原因之一。抽癟的喉罩尖端在置入過程中易折疊卷曲或?qū)?huì)厭推向聲門發(fā)生遮蓋阻塞，導(dǎo)致置入后控制通氣高氣道阻力，無有效通氣或通氣不足。這時(shí)退回少許，使頭后仰提下頜，重新嘗試盡量讓尖端越過會(huì)厭，但一部分也常常再次失敗。給套囊部分充氣使其半充盈后喉罩尖端強(qiáng)度增加，不易折疊變形，托起舌根部和會(huì)厭相對(duì)容易[8-9]，這樣就降低了因反復(fù)置入過程而引起黏膜出血、水腫和術(shù)后咽痛的發(fā)生率。傳統(tǒng)的經(jīng)典正中置入法是喉罩發(fā)明者英國麻醉醫(yī)師Brain提出將喉罩抽癟[10]，待表面潤滑后從正中方向順著硬腭置入，當(dāng)有落空感或遇阻力后給套囊充氣。不過在ALMA喉罩中表現(xiàn)的情形是尖端位置對(duì)位不良屢有發(fā)生，失敗率相對(duì)較高。入口后部分充氣側(cè)入法： 推患者頭頂使頭后仰,罩口朝向舌面，ALMA喉罩經(jīng)過均勻充分表面潤滑及套囊抽癟后更容易通過上下門齒間隙，節(jié)省了入口時(shí)間。遇到阻力后再轉(zhuǎn)回正中位，效果良好。對(duì)位良好后套囊充氣至囊內(nèi)壓力為60 cmH2O[11]。與Kim等[12]研究觀點(diǎn)相似，本研究也有其局限性，第一，所選擇的是正常氣道加禁食的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不能覆蓋所有人群；第二, 研究無法做到雙盲，置入喉罩的麻醉醫(yī)師和記錄指標(biāo)的麻醉醫(yī)師均知道所用方法，可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生誤差；第三, 本研究為單中心研究，樣本量較小，且僅納入乳腺手術(shù)。

總而言之，入口后部分充氣側(cè)方置入法可安全有效地應(yīng)用于ALMA喉罩的置入過程，一次置入成功率較高，縮短了置入時(shí)間，可以為乳腺手術(shù)全身麻醉氣道管理提供方便，減少了術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1] 趙 燕, 劉 洋, 汪衛(wèi)星. 喉罩通氣下套囊壓力與術(shù)后咽痛的相關(guān)性研究[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2012,10(5):547-549.

[2] Mishra SK, Nawaz M, Satyapraksh MV, et al. Influence of Head and Neck Position on oropharyngeal leak pressure and cuff position with the pro seal laryngeal mask airway and the I-Gel: a randomized clinical trial[J]. Anesthesiol Res Pract, 2015,70:58-69.

[3] 華 震, 左明章, 石 妤, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者ALMA喉罩和Supreme喉罩氣道管理效果的比較:多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究. 中華麻醉學(xué)雜志, 2012,32(4):463-466.

[4] 華 震, 左明章, 張宏業(yè), 等. 婦科手術(shù)患者Guardian喉罩與Supreme喉罩氣道管理效果的比較. 中華麻醉學(xué)雜志, 2010,30(11):1340-1343.

[5] 羅 貞, 魏新川, 羅華智, 等. ALMA喉罩用于側(cè)臥位腹腔鏡全麻的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2013,29(5):450-453.

[6] 楊 可, 郭 翔. ALMA喉罩和SLIPA 喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 浙江實(shí)用醫(yī)學(xué), 2014,19(6):429-431.

[7] 陳怡綺, 許文音, 季晨松, 等. 小兒喉罩不同置入方法的比較[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2008,10(11):1490-1492.

[8] 張延鈞, 田嘉欣, 鄭 鑫. 不同充氣量喉罩置入方法的比較[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2011,5(16):4899-4900.

[9] An J, Shin SK, Kim KJ. Laryngeal mask airway insertion in adults: comparison between fully deflated and partially inflated Technique[J]. Yonsei Med J, 2013,54(3):747-751.

[10] 陳 鷺, 張傳漢. 喉罩通氣的并發(fā)癥及其影響因素. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2010,26(6):547-548.

[11] Kang JE, Oh CS, Choi JW, et al. Postoperative pharyngolaryngeal adverse events with laryngeal mask airway (LMA Supreme) in laparoscopic surgical procedures with cuff pressure limiting 25cmH2O: prospective,blind,and randomised study[J]. ScientificWorldJournal, 2014,2014:709-801.

[12] Kim H, Lee JY, Lee SY, et al. A comparison of i-gelTMand LMA SupremeTMin anesthetized and paralyzed children[J]. Korean J Anesthesiol, 2014,67(5): 317-322.

Comparison of clinical effect of ALMA laryngeal mask on general anaesthesia breast operation

TANGShuai,SHANGYou.

(DepartmentofAnesthesiology,TheFirstAffiliatedHospitalofLiaoningMedicalUniversity,Jinzhou121001,China)

Objective To compare the effect of two implantation methods of ALMA laryngeal mask during the general anesthesia for breast operation. Methods Under general anesthesia, 80 cases of patients undergone the breast operation were randomly divided into standard median LMA group (Group A) and partial aeration lateral LMA implantation after entrance group (Group B). The success rate of first implantation, implantation time, implantation total success rate, airway pressure, pharyngo-oral cavity leak pressure, intraoperative adjustment of laryngeal mask, postoperative sore throat and bloodstain when laryngeal mask pulled out were recorded, meanwhile, the incidence of other complications were observed. Results Comparison between Group A and Group B, success rate of the first laryngeal mask implantation, laryngeal mask implantation time, sore throat occurrence rate and the incidence of bloodstain when laryngeal mask pulled out showed statistical significance (P<0.05),however,thetotalsuccessrate,airwaypressure,pharyngo-oralcavityleakpressureandlaryngealmaskadjustedduringtheoperationindicatednostatisticalsignificance(P>0.05).Oxygendesaturation,bronchialspasm,dysphagia,aspiration,bloatingandhoarsenesscomplicationsdidnotappearintwogroups. Conclusion Compared with standard median LMA method, the method of partial aeration lateral LMA implantation after entrance is more convenient and practical than traditional method, which can improve the implantation success rate at first time, shorten implantation time, reduce the incidence of postoperative sore throat and mucosal injury complications, this method is worthy of clinical promotion.

ALMA laryngeal mask; Implantation method; Breast operation

121001 遼寧 錦州，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科

唐 帥(1982-)，男，遼寧鞍山人，主治醫(yī)師. 通信作者：尚 游, 121001, 遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科, 電子信箱:shuaishuaittt@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.014

R

A

1673-7040(2015)08-0490-03

2015-04-09)