選擇性雙胚胎移植對IVF-ET 妊娠結(jié)局的影響

董勝男，劉煒，王炎秋，周圍，石禮紅，趙起越，謝曉東，紀亞忠＊

（1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學科，上海 200065；2.山東建筑大學附屬校醫(yī)院，濟南 250101）

多胚胎移植可提高臨床妊娠率，但易致多胎妊娠，影響母嬰安全及健康。為減少多胎妊娠，目前國內(nèi)外部分生殖醫(yī)學中心已調(diào)整為移植2枚［1］、甚至1枚［2］胚胎。另有臨床數(shù)據(jù)表明，胚胎質(zhì)量與臨床妊娠率存在相關(guān)性，但不同胚胎質(zhì)量對活產(chǎn)率的影響仍有爭議［3］。本文回顧了我中心第3天、二枚胚胎移植的相關(guān)數(shù)據(jù)，按照胚胎的形態(tài)學分級，分別對各組間患者年齡、不育年限、不育因素以及臨床妊娠率、抱嬰率、活產(chǎn)率等臨床結(jié)局進行了統(tǒng)計學比較。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象與分組

選取2012年6月至2014年5月在上海市同濟醫(yī)院生殖中心行兩枚第3天胚胎移植的所有夫婦。入選的標準如下：（1）夫妻雙方染色體正常且有IVF／ICSI指征的患者；（2）女方年齡不超過35歲；（3）移植2枚第3天胚胎且移植胚胎質(zhì)量為Ⅰ～Ⅲ級；（4）移植當天內(nèi)膜厚度為7mm 及以上；（5）促排卵藥物為尿促卵泡素（麗申寶，珠海麗珠），根據(jù)患者情況，選用長方案、短方案及微刺激方案。考慮麗申寶含有少量LH，促排卵中不加用人絕經(jīng)期促性腺素（HMG）。排除標準：包含受卵、自然周期取卵、卵母細胞凍融、囊胚移植的周期。將所有周期按照移植胚胎的組合不同分為3組：A 組為移植兩枚Ⅰ級胚胎；B組為移植一枚Ⅰ級胚胎和一枚低級別的胚胎；C組為移植兩枚非I級胚胎。

二、研究方法

1.取卵及卵細胞的處理：HCG 注射34～36h后在靜脈麻醉及B 超引導下經(jīng)陰道后穹窿穿刺取卵。取卵及卵母細胞傳遞過程中始終保持37℃。在倒置顯微鏡下拾卵，迅速將撿到的卵母細胞洗滌后放入平衡液（Irvine Scientific?，美國）［4］中。

2.精液的收集與處理：患者丈夫取精前禁欲3～5d，以手淫法將精液收集在潔凈的無菌干燥燒杯中，按WHO 的標準化精液分析法進行常規(guī)精液分析，并留取精卡。經(jīng)密度梯度離心并洗滌兩次后置CO2培養(yǎng)箱獲能3～6h。

3.授精：取卵后4～6h后，行IVF 的患者，直接將精子加入含有卵母細胞的授精液（Irvine Scientific?，美國）。行ICSI的患者，首先將卵母細胞在透明質(zhì)酸酶中去除大部分顆粒細胞，然后轉(zhuǎn)移至體外操作液中將透明帶以外的全部顆粒細胞去除。在顯微注射臺上挑選單個優(yōu)質(zhì)的精子，制動并注射入MⅡ的卵內(nèi)。

4.觀察原核：于授精后16～18h 用適當口徑的拆卵針將IVF的卵母細胞除去顆粒細胞，在顯微鏡下檢查受精情況。正常受精的標準：見到2個獨立的或有碎片的極體，同時又有2個清晰的原核。

5.胚胎質(zhì)量評估和胚胎移植：授精后48h 檢查卵裂情況和胚胎分級。胚胎分級是根據(jù)卵裂球的數(shù)目、有無核碎片及其占整個胚胎的比例以及卵裂球大小是否均勻進行劃分的［5-7］，將胚胎質(zhì)量分為Ⅰ～Ⅳ等級。Ⅰ級為≥7細胞，卵裂球均勻，無碎片或碎片小于整個胚胎的5%；Ⅱ級為≥7細胞，卵裂球大小均勻或稍不均勻，卵裂球碎片6%～15%；Ⅲ級為6細胞，碎片＜30%；Ⅳ級≥6細胞，碎片大于30%或≤5細胞；Ⅴ級2PN，未分裂的胚胎或碎片＞50%的胚胎。所有可移植胚胎不僅在形態(tài)學評分上滿足Ⅰ～Ⅲ級要求，且必須為2PN、連續(xù)生長的胚胎。

6.移植后黃體期支持和妊娠檢查：移植后常規(guī)使用黃體支持，從移植當天開始持續(xù)至移植后72d或妊娠終止時。移植后14d查血β-HCG，陽性者2周后B超檢查胎囊、胎心情況。若沒有見胎心搏動則一周后復查直至可見胎心搏動或妊娠終止。生化妊娠是指血HCG 升高但未成功形成孕囊的周期，宮內(nèi)妊娠為血β-HCG 升高且B 超檢查見宮內(nèi)有妊娠囊，各臨床結(jié)局的計算見表2［8-10］。異位妊娠除非B 超下確認孕囊個數(shù)，否則單側(cè)異位妊娠按1個孕囊種植計算。雙胎妊娠為異卵雙胎妊娠，單卵雙胎不納入計算。

三、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20 統(tǒng)計軟件。3 組間計量資料用One-way ANOVA 分析以及t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、3組一般情況比較

共442對夫婦，517個周期納入研究。A 組包含304個周期，女方平均年齡為（29.04±3.62）歲，平均不育年限為（3.90±2.44）年；B 組包含128個周期，女方平均年齡為（28.46±3.55），平均不育年限為（3.70±2.22）年；C 組包含85個周期，女方平均年齡為（29.47±3.96）歲，平均不育年限為（3.93±2.55）年。三組間年齡及不育年限的差異不顯著（P＞0.05）。分別將3組的不育因素按照不育原因分為男方因素、輸卵管因素、多囊卵巢、卵巢儲備功能下降、子宮內(nèi)膜異位癥和不明原因幾個亞類。經(jīng)比較，各組間不育因素構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

二、妊娠結(jié)局

1.胚胎種植和胚胎活產(chǎn)情況：隨著胚胎組合形態(tài)學評級的下降，3組的臨床妊娠率、胚胎種植率和抱嬰率依次降低，A 組的臨床妊娠率、胚胎種植率和抱嬰率顯著高于B、C兩組（P＜0.05），B組的臨床妊娠率、胚胎種植率和抱嬰率均顯著高于C 組（P＜0.05）。A組的胚胎活產(chǎn)率分別高于B組和C組（P＜0.05），B、C組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.胚胎種植失敗和流產(chǎn)情況：3組間的生化妊娠率分別為6.7%、10.1%、15.9%；異位妊娠率分別為1.8%、1.3%、2.8%；早 期 流 產(chǎn) 率 為7.7%、11.4%、8.3%；晚期流產(chǎn)率為6.4%、5.1%、5.6%；3組間的異位妊娠率、早期流產(chǎn)率和晚期流產(chǎn)率兩兩之間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；C 組的生化妊娠率顯著高于A 組和B組（P＜0.05），A、B 組間差異不顯著（P＞0.05）（表2）。

表1 3組基線資料比較［（±s），n（%）］

表1 3組基線資料比較［（±s），n（%）］

組 別 例數(shù) 女方年齡（歲）不育年限（年）不育原因男方因素 輸卵管因素 多囊卵巢綜合征卵巢儲備功能下降子宮內(nèi)膜異位癥不明原因不孕A 組 304 29.04±3.62 3.90±2.44 57（18.8） 215（70.7） 5（1.6） 18（5.9） 7（2.3） 2（0.7）B組 128 28.46±3.55 3.70±2.22 23（18.0） 86（67.2） 6（4.7） 12（9.4） 1（0.8） 0 C組 85 29.47±3.96 3.93±2.55 13（15.3） 56（65.9） 2（2.4） 11（12.9） 3（3.5） 0

表2 3組妊娠結(jié)局比較［%（n）］

3.雙胎情況：3 組的雙胎種植率分別為31.6%、18.0%、16.5%；雙 胎 分 娩 率 為38.6%、21.2%、41.9%。A 組的雙胎種植率顯著高于其它兩組（P＜0.05），B、C 組間雙胎種植率相似；C 組的雙胎分娩率均顯著高于其它兩組，A、B 組間并無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

三、胎兒性別比例

3組活產(chǎn)胎兒共386名，其中男嬰190名，女嬰196名?；町a(chǎn)胎兒的性別比例總體維持在1∶1.03。各組分別為：A 組73例雙胎，116例單胎，男嬰124名，女嬰138名；B組14例雙胎，52例單胎，男嬰44名，女嬰36名；C 組13例雙胎，18例單胎，男嬰22名，女嬰22名。

討 論

影響IVF-ET 妊娠結(jié)局的因素，除胚胎形態(tài)學分級 外［11］，還 涉 及 女 方 年 齡［12］、子 宮 內(nèi) 膜 的 容 受性、不孕不育因素［13］、促排卵方式［14］以及移植胚胎的數(shù)目等。本文選取女方年齡在35 歲以內(nèi)、移植2枚第3天胚胎的周期，所有周期使用的促排卵藥物均為麗申寶，移植當天子宮內(nèi)膜厚度均在7 mm以上，三組在不育因素構(gòu)成比上無顯著性差異，且移植后黃體支持方法相同，所以本次研究的結(jié)果具有較好的可比性。

以往，為了提高妊娠率，人們往往移植多個胚胎。但是多個胚胎移植會增加多胎妊娠的危險，增加高危妊娠發(fā)病率，危害母兒健康。因此必須采用一種較為可靠的方法鑒別胚胎質(zhì)量，以便在移植少量胚胎的情況下可獲得更高的妊娠率。本研究顯示，隨著Ⅰ級胚胎數(shù)目下降，臨床妊娠率和胚胎種植率呈逐級遞減的關(guān)系。胚胎形態(tài)學評級可以一定程度上反映胚胎的發(fā)育潛能，胚胎形態(tài)學分級越高，其臨床妊娠率和種植率會越高。此外，形態(tài)學評分較低胚胎的生化妊娠率遠高于兩枚Ⅰ級胚胎的組別，提示低級別的胚胎往往會有更高著床失敗的比率。但由于本研究中非雙Ⅰ級胚胎的移植周期較少，特別是不含Ⅰ級胚胎的組別樣本量較小，這一結(jié)論尚有待于進一步驗證。另外，本研究顯示一旦胚胎成功種植形成孕囊后，胚胎形態(tài)學評分級對臨床妊娠結(jié)局并不產(chǎn)生影響，具體表現(xiàn)在各組的異位妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率均相似，無顯著性差異。提示在胚胎種植形成孕囊后，不同評級的胚胎有相似比例的自然淘汰，且與自然流產(chǎn)率相近［15］。這可能與本研究納入的患者均為35歲以下有關(guān)。年齡是影響胚胎質(zhì)量的重要因素，高齡婦女的卵質(zhì)量和胚胎質(zhì)量往往較年輕婦女差［16］，其流產(chǎn)率和胎兒畸形率也較年輕婦女高。因此，這一結(jié)論有待于在不同的年齡分組中進行驗證。

目前評價胚胎的發(fā)育潛能主要為形態(tài)學上的鑒別，然而并不是所有形態(tài)理想的胚胎均能順利發(fā)育，形態(tài)欠佳的胚胎也可以孕育出健康的子代。有報道顯示，胚胎的早期分裂階段發(fā)育最初是由母源性的轉(zhuǎn)錄與貯存的信息來控制的，而并不是由真正的胚胎基因組控制［17］。因此，早期胚胎的形態(tài)學分級并不能完全地反映胚胎的發(fā)育潛能。此外，胚胎的形態(tài)學分級主要依靠顯微鏡下的肉眼觀察，故主觀性較強。因此，我們需要更精準的胚胎評價體系來預測胚胎的發(fā)育潛能。目前正在研究其他一些評估胚胎質(zhì)量的無創(chuàng)檢測方法有形態(tài)動態(tài)觀察［18］，胚胎代謝組學指標的檢測，包括丙酮酸、氨基酸、葡萄糖的代謝、近紅外光譜評價胚胎代謝活動力；胚胎內(nèi)源性因子的檢測，如可溶性人淋巴細胞抗原-G（sHLA-G）的檢測。有報道顯示胚胎外觀評分聯(lián)合以上某個指標可提高臨床妊娠率，如sHLA-G［19］和紅外線代謝測量等［20］。此外，還有一些有創(chuàng)的胚胎評價方法，如單細胞基因檢測，可以剔除染色體異常的胚胎［21］。目前代謝物分析方法和技術(shù)平臺尚未完全建立，尚處于起步階段；單細胞基因檢測費用高、技術(shù)難度大，目前還不能普遍推廣。但這些新興的技術(shù)均具有極大的發(fā)展?jié)摿?，隨著胚胎評價技術(shù)的發(fā)展，必定能制定出一套適合于第3天胚胎的且能高度預測胚胎存活的體系標準，以提高妊娠結(jié)局。

本文病例中，35歲以下年輕婦女的雙胎活產(chǎn)比例為35%。當移植兩枚Ⅰ級胚胎時，雙胎率可達38.6%。結(jié)合本文的胚胎種植率和胚胎活產(chǎn)率，若僅移植一枚Ⅰ級第3天胚胎，35歲以內(nèi)女性的臨床妊娠率及活產(chǎn)率分別可達52.0%、43%左右。臨床妊娠率雖有降低，仍在可接受范圍內(nèi)，但可杜絕異卵雙胎的產(chǎn)生以及由此帶來的母嬰潛在的風險。

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