脂肪肉瘤的CT、MRI表現(xiàn)與病理學(xué)對照

中山大學(xué)廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠州醫(yī)院(惠州市中心人民醫(yī)院)放射科(廣東 惠州 516008)

林翠君 李麗紅 黃春榆 黃柏鋒 易智君

脂肪肉瘤的CT、MRI表現(xiàn)與病理學(xué)對照

中山大學(xué)廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠州醫(yī)院(惠州市中心人民醫(yī)院)放射科(廣東 惠州 516008)

林翠君 李麗紅 黃春榆 黃柏鋒 易智君

目的探討脂肪肉瘤的CT、MRI表現(xiàn)特點(diǎn)。方法回顧性分析25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為脂肪肉瘤的患者資料，分析其CT、MRI的影像學(xué)表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系。所有病例均行CT或MRI平掃和增強(qiáng)掃描；由于這些病例都是回顧性分析，所以并不是每個(gè)病例都均有CT和MRI圖像的完整資料。結(jié)果粘液型脂肪肉瘤13例，均表現(xiàn)為介于水與軟組織之間的液體密度或信號(hào)，含有少量脂肪密度或信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化或絮狀、網(wǎng)狀明顯強(qiáng)化；高分化脂肪肉瘤9例，均表現(xiàn)為以脂肪密度或信號(hào)為主的腫塊，增強(qiáng)后僅見間隔或?qū)嵭圆糠州p微強(qiáng)化；去分化脂肪肉瘤2例，表現(xiàn)為以實(shí)性腫塊為主、含有或多或少量的脂肪密度或信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化；小園細(xì)胞脂肪肉瘤1例，表現(xiàn)為僅有實(shí)性腫塊，無脂肪成分，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；本組無多形性脂肪肉瘤。結(jié)論不同組織亞型的脂肪肉瘤的CT、MRI表現(xiàn)不同，取決于其組織學(xué)成分。

脂肪肉瘤；CT；MRI；病理

脂肪肉瘤是人體內(nèi)最常見的軟組織肉瘤之一，占所有軟組織肉瘤的14%～18%[1-2]。脂肪肉瘤起源于間充質(zhì)細(xì)胞而不是成熟的脂肪細(xì)胞，世界衛(wèi)生組織根據(jù)病理、形態(tài)學(xué)將脂肪肉瘤分為黏液型、高分化型、去分化型、圓細(xì)胞型、多形[3]。本文回顧性分析24例經(jīng)病理證實(shí)為脂肪肉瘤的CT及MR圖像，并對影像學(xué)資料與病理進(jìn)行對照研究，提高對該腫瘤的術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2008年1月～2014年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為脂肪肉瘤的病例25例，其中男14例，女11例，年齡23～82歲，平均年齡50歲。發(fā)生腹膜后6例，高分化型4例，去分化型2例；腹腔3例，黏液型2例，高分化型1例；四肢15例，粘液型11例，4例高分化型；胃體1例，為小圓細(xì)胞型。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描方法：使用GE多層CT掃描儀，腹部病例檢查范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，四肢病例檢查范圍包括觸及腫塊的上下緣，層厚5mm，層間距5mm連續(xù)掃描，重建層厚2mm，重建間隔2mm；然后靜脈團(tuán)注碘普羅胺65～80ml后行增強(qiáng)掃描。

1.2.2 MRI掃描方法：采用philips Achieva 1.5T雙梯度超導(dǎo)型MR掃描儀，體部線圈，行腹部或四肢橫斷位、冠狀位及矢狀位檢查，受檢者取仰臥位，常規(guī)采用FSE-T1WI及脂肪抑制FSE-T2WI序列，層厚5mm，層間距2mm，然后靜脈注射15mlGd-DTPA。

2 結(jié) 果

本文25例腫瘤直徑大小約2.5～24cm，平均12cm，其中10cm以下的4例，10～20cm的17例，20cm以上的4例。

2.1 粘液型脂肪肉瘤13例(11例四肢、2例腹腔)，均表現(xiàn)為介于水與軟組織之間的液體密度或信號(hào)，含有少量脂肪密度或信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化或絮狀、網(wǎng)狀明顯強(qiáng)化(圖1-5)。腫瘤內(nèi)脂肪成分一般小于10～25%。

2.2 高分化脂肪肉瘤9例(4例腹膜后、4例四肢、1例腹腔)，均表現(xiàn)為以脂肪密度或信號(hào)為主的腫塊，增強(qiáng)后僅見間隔或?qū)嵭圆糠州p微強(qiáng)化(圖6-10)。腫瘤內(nèi)脂肪成分一般大于75%。

2.3 去分化脂肪肉瘤2例(2例腹膜后)，表現(xiàn)為以實(shí)性腫塊為主、含有或多或少量的脂肪密度或信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化(圖11-12)。腫瘤內(nèi)脂肪成分一般25～50%。

2.4 小園細(xì)胞脂肪肉瘤1例胃體，表現(xiàn)為僅有實(shí)性腫塊，無脂肪成分，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化(圖13-14)。

圖3-5 右下腿粘液型脂肪肉瘤。T1WI示脛腓骨后方肌間隙內(nèi)異常信號(hào)區(qū)，大部分與肌肉的信號(hào)相似，主要呈低-等信號(hào)；T2WI呈明顯高信號(hào)，信號(hào)高于脂肪，病變內(nèi)可見低信號(hào)的脂肪纖維分隔，分隔成多小葉狀，相鄰骨骼無骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)后顯著的網(wǎng)狀強(qiáng)化。圖1-2 左臀部粘液型脂肪肉瘤。CT顯示左臀部液性低密度囊狀腫塊，邊界清楚，周圍未見水腫；增強(qiáng)掃描絮狀輕度強(qiáng)化。圖6-7 腹膜后高分化脂肪肉瘤。CT顯示腹膜后右腎前方巨大含脂肪密度腫塊，中間伴有纖維間隔，瘤灶左側(cè)見團(tuán)塊狀實(shí)性成分，壓迫周圍組織，形成假包膜，實(shí)性部分與周圍脂肪成分分界清楚；增強(qiáng)后間隔及實(shí)性部分輕微強(qiáng)化。

3 討 論

脂肪肉瘤是人體內(nèi)最常見的軟組織肉瘤之一，占所有軟組織肉瘤的14%～18%[1-2]。該腫瘤的病因至今不明，可能與外傷、血腫、病毒感染及放射治療有一定關(guān)系，由脂肪瘤惡變而來者罕見。脂肪肉瘤為典型的成人和成年后的疾病，大部分患者在40～60歲發(fā)病，平均年齡為50歲左右，20歲以前發(fā)病者很少，并且多位于10～15歲年齡組，其類型幾乎都是粘液型脂肪肉瘤，5歲以下的患者更為罕見；患者年齡與腫瘤的部位也有一定關(guān)系，腹膜后脂肪肉瘤的患者比位于四肢者平均年齡大5～10歲，可能與其部位深在，就診時(shí)間相對較晚有關(guān)?？傮w上來說，患者以男性略多，但腹膜后者無明顯的性別差異。瘤體體積通常較大，直徑在5～10cm，本瘤常有假性包膜，薄而不連續(xù)，是一層在腫瘤周圍被壓迫變性及反應(yīng)性的組織，肉瘤細(xì)胞常穿越假性包膜，也可在腫瘤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

在2002版WHO軟組織腫瘤分類中，脂肪肉瘤分五個(gè)亞型[3]，包括粘液型脂肪肉瘤、高分化型脂肪肉瘤、去分化型脂肪肉瘤、圓細(xì)胞型脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤。脂肪肉瘤的不同組織學(xué)亞型，具有不同的腫瘤生物學(xué)行為。高分化型脂肪肉瘤及粘液型脂肪肉瘤屬低度惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移率低，但局部復(fù)發(fā)率高，5年生存率達(dá)90%；去分化型、圓細(xì)胞型及多形性脂肪肉瘤屬高度惡性，極易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，5年生存率分別為75%、60%、30%～50%[4]。

3.1 粘液型脂肪肉瘤是最為常見的脂肪肉瘤，約占脂肪肉瘤的30%-55%，明顯好發(fā)于大腿，因分化相對略好，預(yù)后較佳。本組病例好發(fā)于四肢，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]符合。黏液型脂肪肉瘤經(jīng)常發(fā)生于肌肉內(nèi)，體積較大，病變形態(tài)不規(guī)則，長軸順肌肉方向發(fā)展，邊界清楚，可以推壓或部分包繞周圍的神經(jīng)血管束，鄰近骨骼者可以圍繞骨骼生長，但一般不會(huì)破壞骨質(zhì)。大體標(biāo)本呈膠凍狀；組織學(xué)，病變由從原始間葉細(xì)胞到各種分化階段的脂肪母細(xì)胞組成，部分區(qū)域可有成熟的脂肪細(xì)胞或多形性脂肪細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)含有大量散在的粘液樣基質(zhì)，可以形成黏液湖，在粘液性物質(zhì)中規(guī)則地分布著豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)[6]。該病變的結(jié)構(gòu)常欠均勻，腫瘤內(nèi)可含有脂肪，大多不超過腫塊體積的25%，病變內(nèi)的粘液性區(qū)域常占其體積的20%以上，甚至全部病變都呈粘液性。在CT上，均表現(xiàn)為介于水與軟組織之間的液體密度，邊界清楚，周圍未見明顯水腫，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化或絮狀、網(wǎng)狀明顯強(qiáng)化。CT上腫瘤的密度根據(jù)脂肪細(xì)胞分化程度、黏液基質(zhì)及纖維組織成分的不同而密度各異，病變實(shí)性成分較多者呈稍低于肌肉密度，含粘液成分較多者，密度接近于水[7]。增強(qiáng)后，病變的強(qiáng)化情況與含有毛細(xì)血管網(wǎng)的程度相關(guān)。在MRI上，T1WI大部分病變與肌肉的信號(hào)相似，主要呈低-等信號(hào)，通常不顯示脂肪的特征信號(hào)，是因?yàn)槟[瘤內(nèi)脂肪成分一般小于10～25%[8]；但當(dāng)腫瘤內(nèi)含有脂肪母細(xì)胞局部團(tuán)聚處，可見散在呈線樣、花邊形或簇狀的較高信號(hào)區(qū)，其信號(hào)特征與皮下脂肪相似。T2WI主要呈明顯高信號(hào)，信號(hào)高于脂肪，病變內(nèi)可有簇狀的脂肪組織和多數(shù)低信號(hào)的脂肪纖維分隔，分隔成多小葉狀，相鄰骨骼無骨質(zhì)破壞。若該病變含有豐富的血管網(wǎng)，在Gd-DTPA增強(qiáng)后常有顯著的網(wǎng)狀強(qiáng)化。

3.2 高分化型脂肪肉瘤占所有脂肪肉瘤的30%，類似脂肪瘤，腫瘤內(nèi)的脂肪組織經(jīng)常占腫瘤體積的75%以上，該腫瘤惡性程度較低，預(yù)后較好，有局部復(fù)發(fā)和發(fā)生去分化的傾向，幾乎從不轉(zhuǎn)移。部位較深，常位于腹膜后和四肢深部，腫瘤巨大，位于腹膜后者形態(tài)可以不規(guī)則，位于四肢者常沿肢體的長軸發(fā)展，邊界清楚，周圍結(jié)構(gòu)如血管神經(jīng)束等常被推壓移位。在CT上，表現(xiàn)為以脂肪密度為主的巨大腫塊，中間伴有纖維間隔，部分病例瘤灶內(nèi)可見少許實(shí)性部分。腫瘤生長緩慢，壓迫周圍組織，形成假包膜，實(shí)性部分與周圍脂肪成分分界清楚。由于腫瘤血供多不豐富，增強(qiáng)后僅見間隔或?qū)嵭圆糠州p微強(qiáng)化。在MRI上，SE序列T1WI和T2WI上均呈高信號(hào)，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)之后信號(hào)明顯下降，與皮下脂肪的信號(hào)相似；除脂肪結(jié)構(gòu)外，該腫瘤常含有較厚的或呈結(jié)節(jié)狀的纖維分隔和局灶性的其他非脂肪結(jié)構(gòu)，與肌肉信號(hào)相比，前者在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)，后者在T1WI呈低-等信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)后可以清楚地顯示這些結(jié)構(gòu)，在Gd-DTPA增強(qiáng)后可以出現(xiàn)輕微強(qiáng)化。

圖8-10 左前臂高分化脂肪肉瘤。左肘關(guān)節(jié)前方巨大腫塊，以脂肪信號(hào)為主，內(nèi)有少許條狀低信號(hào)間隔，應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)之后信號(hào)明顯下降，與皮下脂肪的信號(hào)相似。病灶邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，長軸順肌肉方向發(fā)展，鄰近骨骼無骨質(zhì)破壞；增強(qiáng)后出現(xiàn)間隔及絮狀強(qiáng)化。圖11-12 腹膜后去分化脂肪肉瘤。脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例，CT顯示腹膜后體積巨大腫塊，密度高于液體密度、但又低于實(shí)性腫塊密度，含有少量的脂肪密度，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，累及左側(cè)腹壁。圖13-14 胃體部小圓細(xì)胞脂肪肉瘤。CT顯示胃體部實(shí)性軟組織腫塊，內(nèi)見小片狀低密度壞死區(qū)，瘤內(nèi)無脂肪成分；增強(qiáng)掃描顯著不均勻強(qiáng)化。

3.3 去分化型脂肪肉瘤多見于位于腹膜后等部位的巨大腫瘤?？煞譃樵l(fā)性與繼發(fā)性，繼發(fā)性腫瘤指繼發(fā)于高分化型脂肪肉瘤手術(shù)切除后復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)認(rèn)為90%為原發(fā)性腫瘤，10%為繼發(fā)性腫瘤[9、10]，本組2例均為高分化型脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)病例。去分化指在低度惡性高分化型脂肪肉瘤中出現(xiàn)分化差的非脂肪源性肉瘤，分化差的成分可為惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤，少數(shù)為骨肉瘤或軟骨肉瘤等[11]，組織學(xué)上無不同分化階段的脂肪母細(xì)胞。常見于復(fù)發(fā)性腫瘤(如高分化型脂肪肉瘤復(fù)發(fā))和轉(zhuǎn)移瘤。既含分化好的成分、又含分化差的成分，前者類似于高分化型脂肪肉瘤，后者則決定了其高度惡性肉瘤的本質(zhì)，可侵犯鄰近組織，故與腫瘤的轉(zhuǎn)移有關(guān)。在CT上表現(xiàn)為以實(shí)性腫塊為主，含有或多或少量的脂肪密度，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，與骨骼肌密度相似。在MR上信號(hào)不均勻，由脂肪性和非脂肪性成分組成，兩者之間分界清楚，呈截然中斷現(xiàn)象。脂肪性成分的MRI表現(xiàn)類似高分化型脂肪肉瘤，非脂肪性成分的MRI信號(hào)略不均勻，在T1WI與肌肉信號(hào)相似，在T2WI可以高于或等于脂肪信號(hào)，病變內(nèi)可以出現(xiàn)鈣化或骨化區(qū)域，在SE和GRE等序列均呈低信號(hào)。靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增強(qiáng)后，病變的脂肪性成分或分化良好成分只有輕微強(qiáng)化，非脂肪性成分則有顯著強(qiáng)化，以脂肪抑制T1WI觀察的效果最好。

3.4 圓細(xì)胞型和多形性脂肪肉瘤前者占8%～10%，后者占5%～20%，多數(shù)病變位于腹膜后，預(yù)后都相對較差。大體標(biāo)本多呈魚肉樣或腦髓狀，易發(fā)生出血和壞死。圓細(xì)胞型脂肪肉瘤細(xì)胞排列緊密，多形性脂肪肉瘤主要由高度異形的幼稚脂肪細(xì)胞組成，成熟脂肪細(xì)胞很少或者沒有[12]，因此影像學(xué)上難以發(fā)現(xiàn)脂肪性成分。二者血管豐富，易出血和壞死，間質(zhì)內(nèi)缺乏或僅有少量的粘液基質(zhì)。在CT上表現(xiàn)為僅有實(shí)性腫塊，無脂肪成分，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。上述兩者腫瘤均為高度惡性的腫瘤，兩者的MR表現(xiàn)相似，無法區(qū)分，邊界都相對清楚，兩者的MRI信號(hào)傾向于不均勻性，在T1WI主要呈較低信號(hào)，在T2WI主要呈較高信號(hào)，大多數(shù)病變內(nèi)只含有少許脂肪或不含脂肪，但常含有壞死區(qū)域，在T2WI呈高信號(hào)，部分腫瘤可以出現(xiàn)鈣化，呈團(tuán)狀或點(diǎn)狀的低信號(hào)，Gd-DTPA增強(qiáng)后，該病變可以出現(xiàn)不規(guī)則性的明顯強(qiáng)化。

無論何種亞型脂肪肉瘤，都很少直接侵犯鄰近的骨骼。許多脂肪肉瘤含有脂肪組織，對診斷較有幫助，其中高分化型脂肪肉瘤以脂肪組織為主，其他亞型的脂肪肉瘤中只有一半含有脂肪組織，后者常占腫瘤體積的25%以下，呈花邊狀、草叢樣、細(xì)網(wǎng)狀、線形、結(jié)節(jié)狀或無定形等形狀。脂肪肉瘤的預(yù)后與腫瘤的大小、部位、脂肪含量以及組織學(xué)亞型等因素密切相關(guān)。位于下肢者5年生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于位于腹膜后的，這是由于四肢腫瘤易于早期發(fā)現(xiàn)和完全切除的緣故。腫瘤內(nèi)的脂肪含量越高，預(yù)后相對越好。高分化型和粘液型脂肪肉瘤預(yù)后較好，雖易局部復(fù)發(fā)，但很少轉(zhuǎn)移，即使轉(zhuǎn)移也發(fā)生較遲。

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(本文編輯: 黎永濱)

CT and MRI Manifestations of Liposarcoma with Pathologic Features

LIN Cui-jun, LI Li-hong, HUANG Chun-yu,et al．, Department of Radiology, Huizhou Municipal Central Hospital, Huizhou 516008, Guangdong Province, China

ObjectiveTo assess the CT and MRI imaging features of liposarcoma．Methods25 cases of liposarcoma proved pathologically were retrospectively studied．All patients underwent CT or MRI examination before and after intravenous administration of contrast agent．Because this study was a retrospective review,complete imaging data were not available for each patient．Results13 of Myxoid liposarcomas consists of myxoid matrix as the predominant component and small amounts of mature fat,showed light enhancement or enhancement with inhomogeneous and flocculent strengthen．9 of Welldifferentiated liposarcomas showed masses with fat-density and fewer enhancement．2 of Dedifferentiated liposarcoma was demonstrated as fat-density containing soft tissue,showed moderate to the marked homogenous enhancement in the non-fatty areas．1 of Roundcelled liposarcoma displayed as soft tissue mass containing no fat,showed inhomogeneous and strong enhancement．There is not pleomorphic liposarcoma in this study．ConclusionDifferent subtypes of liposarcomas exhibited varying CT and MRI features,depending on their histological components．

Liposarcoma; CT; MRI; Pathology

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.033

R445.2；R739.9

A

2015-07-08

林翠君