睪丸原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳志強(qiáng)，肖 亮

（內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古赤峰 024000）

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一組罕見的發(fā)生于中樞、交感神經(jīng)系統(tǒng)及其以外的神經(jīng)嵴衍生的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，具有多向分化潛能，分為中樞性PNET（central PNET，cPENT）和外周性PNET（peripheral PNET，pPNET）。pPNET多發(fā)生于脊柱旁區(qū)軟組織、胸壁（Askin腫瘤）、四肢等部位，發(fā)病率很低，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多以個(gè)案報(bào)道為主，發(fā)生于睪丸的pPNET更是非常罕見。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院（赤峰市醫(yī)院）于2014年收治1例睪丸PNET患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男，64歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊無(wú)痛性腫物2個(gè)月”于2014年01月23日收入我院。患者于2月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊無(wú)痛性腫物，腫物逐漸增大。就診我院門診行彩超示：左側(cè)睪丸占位，左側(cè)精索靜脈曲張。查體：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)異常；左側(cè)陰囊下墜、可觸及質(zhì)硬腫物，直徑約5．0cm，無(wú)壓痛，睪丸、附睪觸及不清，透光試驗(yàn)陰性；右側(cè)未及異常。進(jìn)一步做血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）檢查均無(wú)異常，胸部全腹盆腔CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遂于2014年01月26日行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。腫物及組織特點(diǎn)：手術(shù)送檢一側(cè)睪丸帶精索，書頁(yè)狀切開（間隔約0．2cm），睪丸大小4．5cm×3．5 cm×3．0cm，睪丸中央呈灰紅色，伴出血壞死，面積2．7cm×2cm，于附睪區(qū)可見一灰白腫物，大小4．0 cm×4．0cm×3．5cm，腫物切面灰白，界不清，肉眼侵犯睪丸，精索長(zhǎng)15．0cm，直徑0．4～0．5cm，剖開切面見管腔，質(zhì)韌（圖1A）。病理診斷：惡性腫瘤（左睪丸），病變符合原始神經(jīng)外胚層腫瘤（圖1B）。免疫組化：Vimentin（＋）、CD99（＋）、HCG（區(qū)域 ＋）、AE1／AE3（－）、PLAP（－）、Glypincan－3（－）、LCA（區(qū)域＋）、Syn（－）、Ki67（約40%＋）。術(shù)后患者恢復(fù)良好。二期向患者家屬交代病情，建議行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者家屬拒絕，行術(shù)后化療；遂于2014年02月18日行胸部全腹盆腔CT示：腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，疾病進(jìn)展。與病理科醫(yī)生溝通，結(jié)合術(shù)后病理特征、免疫組化情況、生物學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移類型，臨床考慮不能除外合并肉瘤成分。遂于2014年02月24日始行異環(huán)磷酰胺（2g，第1～5天）＋表柔比星（60mg，第1～2天）21d一療程，化療3周期后復(fù)查CT示病灶消失。繼續(xù)化療至2014年07月02日共化療6周期。于2014年08月12日復(fù)查CT示：左肺下葉可見結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移瘤不除外，建議觀察；腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大直徑3．6cm。彩超示：左鎖骨上多個(gè)淋巴結(jié)腫大，較大者3．0cm×2．1cm。疾病進(jìn)展，請(qǐng)放療科會(huì)診后，現(xiàn)患者行腹腔淋巴結(jié)及左鎖上淋巴結(jié)放療中，耐受尚可。進(jìn)一步觀察病情變化，擇期行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效。

圖1 患者術(shù)后睪丸外觀和病理圖片

2 討 論

2．1 發(fā)病機(jī)制PNET由原始神經(jīng)外胚層細(xì)胞組成，其惡性程度高，病因尚未明確，屬于尤文肉瘤家族。在1973年由 HART和EARLE［1］首次提出PNET的概念，cPENT和pPNET的主要區(qū)別在于發(fā)病部位及細(xì)胞遺傳學(xué)改變：cPENT多發(fā)生于顱內(nèi)及椎管內(nèi)；pPNET則以骨和軟組織多見，實(shí)質(zhì)器官少見。2000年WHO將髓上皮瘤、髓母細(xì)胞瘤、非典型畸胎瘤等及PNET共同歸類為胚胎性腫瘤。2007年修訂的WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中cPNET與髓母細(xì)胞瘤并列于胚胎性腫瘤中［2］。

與髓母細(xì)胞瘤一樣起源于前體細(xì)胞，在光鏡下組織形態(tài)學(xué)很相似，但兩種腫瘤的生物學(xué)方面有所不同，PENT更多發(fā)于幕上，近年來(lái)研究表明，約50%的髓母細(xì)胞瘤可見到17號(hào)染色體改變，而PNET染色體改變少見，主要變化體現(xiàn)在14q和19q的丟失，而pPENT具有t（11；22）（q24；q12）染色體易位。

2．2 鑒別診斷pPENT具有t（11；22）（q24；q12）染色體易位［3］，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無(wú)特異性，易誤診及漏診，診斷主要依據(jù)病理組織學(xué)。其診斷重要依據(jù)是：Homer－Wright菊型團(tuán)結(jié)構(gòu)、電子顯微鏡下存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒和神經(jīng)樣突起或免疫組織化學(xué)兩種及以上神經(jīng)標(biāo)志物的表達(dá)及分子生物學(xué)檢測(cè)染色體易位。但是本病應(yīng)注意與鏡下表現(xiàn)為小圓細(xì)胞的惡性腫瘤相鑒別，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞癌、胚胎性／腺泡狀橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等鑒別。

2．3 治療及預(yù)后PNET的預(yù)后因素尚不明確，有研究提示，早期診斷、完全腫瘤切除聯(lián)合放化療、瘤內(nèi)鈣化及Ki67指數(shù)＜30%是預(yù)后良好的因素。由于目前文獻(xiàn)報(bào)道睪丸PNET的病例十分罕見，故仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但推薦采用包括手術(shù)、化療、放療相結(jié)合的綜合治療模式。張鳳春等［4］在外周性原始神經(jīng)外胚層瘤臨床特征及預(yù)后因素分析中得出結(jié)論，完全性手術(shù)切除是相對(duì)獨(dú)立影響預(yù)后的因素，即首選手術(shù)治療。由于光學(xué)顯微鏡下鑒別PNET有一定難處，術(shù)中冰凍病理切片常有失誤，但若見到原始小細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤，均需考慮PNET可能，建議行擴(kuò)大切除，盡可能切除所有腫瘤侵犯的組織。由于睪丸惡性腫瘤最先轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)，必要時(shí)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。有學(xué)者主張?jiān)谕耆允中g(shù)廣泛切除的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療，對(duì)于切緣陽(yáng)性者可考慮放療，切緣陰性者的放療收益有待進(jìn)一步證實(shí)［5］。PNET目前沒(méi)有明確的化療指南，大多參照骨尤文肉瘤的治療方案［5］。常用的方案有CAV（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿）、IE（異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷）等［6］。崔慧娟等［7］總結(jié)了國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的149例患者，有明確生存期記錄的只有63例，71．4%（45例）生存期不足12個(gè)月。陳麗娟等［8］報(bào)道PNET的1年生存率為48．5%，3年生存率為12．1%，5年生存率為3．0%。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示PNET具有高度侵襲性，生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如此不樂(lè)觀的生存數(shù)據(jù)考慮與部分手術(shù)切除不完全、放化療方案多樣且劑量不足有關(guān)，提示我們對(duì)該病的診療水平亟待提高。

綜上所述，pPNET發(fā)病率低，惡性度高，預(yù)后極差［9－10］，確診須依賴病理組織學(xué)及免疫組化，治療方法無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［11］，需今后進(jìn)一步探索出最佳的治療方案。

［1］HART MN，EARLE KM．Primitiveneuroectodermal tumors of the brain in children［J］．Cancer，1973，32（4）：890－897．

［2］LOUIS DN，OHGAKI H，WIESTLER OD，et al．The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system［J］．Acta Neuropathol，2007，114：97－109．

［3］MULHOLL CB，BARKHOUDARIAN G，COMFORD ME，et al．Intraspinal primitive neuroectodermal tumor in a man with neurofibromatosis type 1：case report and review of the literature［J］．SurgNeurol Int，2011，2：155．

［4］張鳳春，唐雷，馬越，等．126例外周性原始神經(jīng)外胚層瘤臨床特征及預(yù)后因素分析［J］．上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，32（19）：1490－1496．

［5］KELLING K，NOACK F，ALTGASSEN C，el a1．Primary metaslasizedextraskeletal Ewing sarcoma of the vulva：report of a case and review of the literature［J］．ArchGvnecol Obstet，2012，285（3）：785－789．

［6］AHMAD SN，AZIZSA，IMRAN R．et al．Primitive neoroectodermal tumor of uterus：a rare entity［J］．Chin－Gerrnan J Clin Oncol，2010，9（6）：365－367．

［7］崔慧娟，李京華，李歐靜，等．原始神經(jīng)外胚層瘤lO年國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)分析［J］．疑難病雜志，2007，6（4）：209－211．

［8］陳利娟，賈永旭，范菲菲，等．原始神經(jīng)外胚層腫瘤中FLI－1的表達(dá)及預(yù)后因素分析［J］．中華腫瘤雜志，2010，32（12）：917－920．

［9］劉敏，倪桂臣．兒童腫瘤相關(guān)性早熟30例病因及臨床特征［J］．中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（20）：1548－1551．

［10］董宇杰，王文澤，鐘定榮，等．外陰原發(fā)性外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤3例臨床病理特點(diǎn)［J］．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，28（1）：98－100．

［11］王瑞芬，管雯斌，吳湘如，等．以室管膜母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤成分為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始神經(jīng)外胚層腫瘤臨床病理分析［J］．中華病理學(xué)雜志，2014，43（6）：403－407．