R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)在腎癌手術(shù)方式及并發(fā)癥的應(yīng)用研究進(jìn)展

侯俊垚，張立旻，徐 罡，姜昊文

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上海 200030）

腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，約占成人惡性腫瘤的2%～3%［1］，各國(guó)或各地區(qū)發(fā)病率不同。早期腎癌的治療目前主要依靠手術(shù)，包括根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）、保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS），可通過(guò)開(kāi)放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)實(shí)施。目前針對(duì)哪種患者選用何種手術(shù)方式在很大程度上取決于醫(yī)生過(guò)去的培訓(xùn)方式和自身的經(jīng)驗(yàn)水平。實(shí)際上腎癌手術(shù)方式的選擇在很大程度上依賴于其解剖特點(diǎn)，但因?yàn)槿狈σ粋€(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，學(xué)者們僅使用腫瘤直徑、內(nèi)生外凸等比較簡(jiǎn)單而不統(tǒng)一的描述方式。因此而導(dǎo)致各研究中心之間所發(fā)表的論文數(shù)據(jù)不具有可比性，造成學(xué)術(shù)交流障礙，阻礙了這一領(lǐng)域研究的發(fā)展。

1 R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)的建立

KUTIKOV等［2］從腎癌的解剖特點(diǎn)出發(fā)，查閱了1966～2008年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)腎癌患者的CT或MRI影像學(xué)資料制定了R．E．N．A．L評(píng)分（NS）系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)腎癌，該評(píng)分系統(tǒng)主要包括腫瘤直徑（radius）、內(nèi)生或外凸性質(zhì)（exophytic／endophytic）、與腎竇或集合系統(tǒng)的距離（nearness）、腹側(cè)或背側(cè)位置（anterior／posterior）、在腎臟縱軸面的上、下位置（location）這5個(gè)方面。依據(jù)評(píng)分的高低將腎癌解剖復(fù)雜程度分為低、中、高3度，經(jīng)過(guò)多中心大樣本臨床試驗(yàn)證明該系統(tǒng)具有可測(cè)量性、重復(fù)性好、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。

2 R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)的計(jì)算方法［2］

2．1 腫瘤的直徑腫瘤的直徑是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，并且是影響預(yù)后的最重要因素，NS系統(tǒng)借鑒腎癌指南上的TNM分期方法，將≤4cm的腫瘤評(píng)為1分，4～7cm的評(píng)為2分，≥7cm的評(píng)為3分。

2．2 腫瘤內(nèi)外生的特點(diǎn)外凸型的腫瘤相對(duì)于內(nèi)生型的更容易切除，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明腫瘤的內(nèi)外生的特點(diǎn)將影響手術(shù)的難易程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。基于這一點(diǎn)，NS系統(tǒng)提出了E指標(biāo)。當(dāng)腫瘤有一半以上都是外凸于腎臟的評(píng)為1分；當(dāng)腫瘤有一半以上是內(nèi)生的將評(píng)為2分；當(dāng)腫瘤周圍完全被正常的腎組織包圍時(shí)被評(píng)為3分。值得注意的一點(diǎn)是大多數(shù)腫瘤都是類似于球形的，但是不排除有些腫瘤不對(duì)稱，此時(shí)要判定其比例就可以借助以下方法：量出腎臟表面到腫瘤最深的距離和腎臟表面到腫瘤最淺的距離，比較其數(shù)值可得出結(jié)論，同時(shí)需注意這兩次測(cè)量可能不在同一個(gè)軸面上。

2．3 腫瘤與腎竇或集合系統(tǒng)的距離腫瘤與腎竇或集合系統(tǒng)的距離也會(huì)影響并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)影響治療方式的選擇。WEIZE等［3］報(bào)道了該中心治療的174例患者，僅當(dāng)腫瘤的邊界距離集合系統(tǒng)超過(guò)5 mm時(shí)才會(huì)采用阻斷技術(shù)。NS系統(tǒng)對(duì)于N指標(biāo)做出如下界定：若腫瘤距離最近的集合系統(tǒng)距離≥7 mm，評(píng)為1分；4～7mm之間的評(píng)2分；若腫瘤侵犯、接觸或者與集合系統(tǒng)距離＜4mm的被評(píng)為3分。

2．4 腫瘤在腎臟內(nèi)的相對(duì)腹側(cè)或者背側(cè)的位置腫瘤在腎臟內(nèi)的相對(duì)腹側(cè)或者背側(cè)的位置同樣影響手術(shù)方式的選擇，腹側(cè)的腫瘤因毗鄰了較多的臟器而增加了手術(shù)的難度。NS系統(tǒng)在此項(xiàng)中采用了a／p／x來(lái)描述其解剖位置：a表明腫瘤主要位于腎臟橫切面中線之前；p則位于其后；當(dāng)腫瘤位于腎的上下極時(shí)則其前后位置沒(méi)有相對(duì)意義，此時(shí)用x表示。

2．5 腫瘤的定位NS系統(tǒng)的最后一點(diǎn)為腫瘤的定位，此處的定位是相對(duì)于在CT／MRI冠狀面或水平面圖像上平行于上下腎唇做出的兩條界線來(lái)說(shuō)的。當(dāng)腫瘤位于上界之上或者下界之下評(píng)為1分，當(dāng)腫瘤觸及任何一條界線時(shí)評(píng)為2分，若腫瘤一半以上越過(guò)界線或到達(dá)腎臟中線或完全在上下界線之間時(shí)評(píng)為3分，若腫瘤侵及腎臟主要的動(dòng)靜脈則標(biāo)為h。

2．6 用總分來(lái)評(píng)價(jià)其解剖特點(diǎn)對(duì)于手術(shù)的復(fù)雜程度

以上各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到總分（加A項(xiàng)后綴），用總分來(lái)評(píng)價(jià)其解剖特點(diǎn)對(duì)于手術(shù)的復(fù)雜程度，定義4～6分為低度，7～9分中度，10～12分為高度［2］。作者提到該方法的局限性在于并不是每增加1分其復(fù)雜程度相應(yīng)的簡(jiǎn)單增加，即使評(píng)得同樣的分?jǐn)?shù)，兩者的手術(shù)復(fù)雜程度可能完全不同。因此應(yīng)注意總分需要與各個(gè)指標(biāo)相結(jié)合起來(lái)評(píng)估，以免對(duì)于腫瘤了解不全面或者不準(zhǔn)確。表1總結(jié)了R．E．N．A．L評(píng)分細(xì)則。

表1 R．E．N．A．L評(píng)分細(xì)則

2．7 R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用舉例如圖1所示，虛線顯示的是正常左腎上部的輪廓。球形的高密度影顯示了巨大的腎腫瘤，其直徑超過(guò)7cm，超過(guò)50%瘤組織呈外凸性生長(zhǎng)，腫瘤已侵及左腎門，其他層面圖像顯示靠近腹側(cè)，腫瘤下緣跨過(guò)上界限。R．E．N．A．L評(píng)分NS＝3＋1＋3＋a＋2h＝9ah，為中度。該患者接受了開(kāi)放式部分腎切除術(shù)，TNM分期為T2NxM0。

圖1 左腎癌圖像［2］

3 R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用

目前國(guó)內(nèi)外已有一些學(xué)者應(yīng)用R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)回顧性分析了單中心或多中心腎癌患者的資料，研究人員比較分析了患者的流行病學(xué)資料、R．E．N．A．L得分、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前術(shù)后腎功能變化、住院時(shí)間等得出了許多有意義的結(jié)果。這些研究為腎癌手術(shù)方式的選擇和預(yù)后評(píng)估提供了寶貴的參考資料。

3．1 R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)方式的影響隨著人們應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對(duì)腎癌更加深入的研究，腎癌的治療越來(lái)越趨向個(gè)性化治療，即對(duì)于不同的患者制定最適宜的治療方案，以期達(dá)到延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量的目的。新指南上推薦的治療方案主要依靠腫瘤的分期分級(jí)來(lái)決定治療方法，主要的治療方式是手術(shù)治療，包括RN和NSS，手術(shù)方式可選擇腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)放式手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)由于術(shù)中出血少、視野范圍大、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)且療效與開(kāi)放性手術(shù)療效相當(dāng)［4］而被廣泛應(yīng)用。但是若術(shù)中并發(fā)癥極為嚴(yán)重或手術(shù)極為復(fù)雜，開(kāi)放性手術(shù)仍然是不可替代的。隨著更多的早期無(wú)癥狀腎癌被發(fā)現(xiàn)，NSS因其與RN療效相當(dāng)［5］、卻能顯著提高患者的生活質(zhì)量而被重視。目前對(duì)于何時(shí)選用NSS在指南上很大程度上依賴于腫瘤的直徑，但美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（V．1．2013）制定的腎癌診治指南［6］指出，選擇 NSS不能僅僅依靠腫瘤的直徑，當(dāng)腫瘤位于腎臟的上極、下極或外周部位時(shí)十分適合實(shí)施NSS，此時(shí)就不應(yīng)該實(shí)施RN。盡管在各種指南中對(duì)于選用RN還是NSS依然主要依靠腫瘤直徑，但在臨床實(shí)踐中除了腫瘤的大小外，還需要綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、其他臟器的功能和腫瘤的其他解剖學(xué)特征（比如其深度和毗鄰關(guān)系等）。R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)5個(gè)方面全面細(xì)致地描述了腎腫瘤的解剖特點(diǎn)，其總分、各項(xiàng)評(píng)分和分級(jí)提示了腫瘤的復(fù)雜程度。

TANNUS等［7］修訂了NS系統(tǒng)，在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)接受NSS的患者平均得8．7分，而接受RN的患者平均得14．4分。他們認(rèn)為新的NS系統(tǒng)可以作為選擇手術(shù)的參考。SATASIVAM等［8］利用NS系統(tǒng)將患者的腎腫瘤復(fù)雜程度分為低、中、高3度，結(jié)果顯示全部的低度和極少的中度患者接受了NSS，大部分中度和全部的高度患者接受RN（68 vs．29，P＜0．05）。YASUDA 等［9］回顧性研究了200例接受RN或NSS的腎癌患者，結(jié)果顯示NSS的患者NS評(píng)分顯著低于RN的患者（P＜0．001），且NSS術(shù)后腎功能較RN好（P＜0．001）。結(jié)論是NS系統(tǒng)為NSS手術(shù)的選擇提供了一個(gè)有效的工具。OH等［10］將206例腎癌患者分為4組，分別是開(kāi)放根治性腎切除、腹腔鏡下根治性腎切除、開(kāi)放部分腎切除和腹腔鏡下部分腎切除。用NS系統(tǒng)對(duì)4組進(jìn)行評(píng)分并分析，結(jié)果顯示 RN 和 PN 有差異（8．89，6．09，P＜0．001），并且各項(xiàng)指標(biāo)都顯示出了差異。在RN組中，R和L指標(biāo)決定了選擇開(kāi)放還是腹腔鏡（P＜0．001，P＝0．006），而在PN組中僅由E指標(biāo)決定（P＝0．046）。還有部分類似的研究在選擇部分腎切除還是根治性全切上與上述報(bào)道有相似的結(jié)論［11－12］。ZHANG等［13］在110例接受腹腔鏡或者開(kāi)放手術(shù)的腎癌患者研究中運(yùn)用NS系統(tǒng)，將患者分為低、中、高度，結(jié)果顯示R．E．N．A．L系統(tǒng)與手術(shù)方式顯著相關(guān)（χ2＝37．924，P＜0．001），評(píng)分越高越傾向于開(kāi)放式手術(shù)。廖文峰等［14］在194例實(shí)施NSS手術(shù)的患者進(jìn)行R．E．N．A．L評(píng)分，評(píng)級(jí)為低、中、高的3組患者在手術(shù)方式上存在明顯差異（χ2＝25．526，P＝0．000），得出了相同的結(jié)論，評(píng)分高傾向于開(kāi)放性手術(shù)。

NS系統(tǒng)評(píng)分高說(shuō)明腫瘤的直徑大和（或）位置比較復(fù)雜，對(duì)術(shù)者的要求更高，在選擇治療方式時(shí)就會(huì)更加傾向于開(kāi)放式手術(shù)和RN。若對(duì)于高評(píng)分的患者采用了腹腔鏡手術(shù)，當(dāng)術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)不夠成熟或無(wú)法達(dá)到滿意的治療效果時(shí)就需要術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)，這勢(shì)必延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量和手術(shù)并發(fā)癥。因此若一開(kāi)始就能準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)的復(fù)雜程度，就能幫助術(shù)者更好地選擇手術(shù)方式。R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)將各個(gè)指標(biāo)加以量化并整合，使得臨床醫(yī)師能更加準(zhǔn)確地把握腫瘤解剖特征，為選擇手術(shù)方式提供了客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3．2 R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)腎癌手術(shù)的并發(fā)癥主要包括出血、感染、肝腎功能衰竭、尿瘺、周圍臟器的損傷等［1］。目前對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)測(cè)主要是依據(jù)患者的年齡、一般狀況、腫瘤的直徑、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等，所以這種預(yù)測(cè)方式帶有較大主觀因素，常常不夠準(zhǔn)確。R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)從腎癌解剖特點(diǎn)出發(fā)，用分?jǐn)?shù)的高低評(píng)價(jià)其復(fù)雜程度，在并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測(cè)上展現(xiàn)了較為突出的能力。國(guó)內(nèi)外研究均顯示R．E．N．A．L評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)者術(shù)前對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有很好的評(píng)估。

OKHUNOV等［15］在研究77例腎癌患者的文章中提到他們遇到的并發(fā)癥包括Clavien系統(tǒng)分級(jí)［16］（Ⅱ級(jí)：肺水腫、術(shù)中出血和腸根阻，Ⅲ級(jí)：轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的術(shù)中出血，Ⅳ級(jí)：手術(shù)后心肌梗死）。應(yīng)用R．E．N．A．L評(píng)估出的分層患者其并發(fā)癥發(fā)生率顯著不同，低、中、高組分別是0%、35%、100%（P＝0．001），多因素分析顯示NS總分與主要并發(fā)癥（Clavien系統(tǒng)Ⅲ、Ⅳ級(jí)）顯著相關(guān)（OR＝2．23，P＝0．008）。9分及以上的患者會(huì)出現(xiàn)一個(gè)Ⅲ或Ⅳ級(jí)并發(fā)癥，而6分以下的患者沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。LIU等［17］對(duì)于181例實(shí)施腹腔鏡腎癌手術(shù)的患者的研究指出，他們應(yīng)用R．E．N．A．L系統(tǒng)將患者分別評(píng)分并分級(jí)，結(jié)果顯示低、中、高并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5．8%、16%、50%（P＝0．01），進(jìn)一步研究顯示其分級(jí)與Clavien系統(tǒng)Ⅲ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)聯(lián)（P＝0．05）。廖文峰、馬潞林［14］的研究結(jié)果也支持此觀點(diǎn)，單因素分析結(jié)果顯示，R．E．N．A．L評(píng)分是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，R．E．N．A．L評(píng)分相對(duì)于直徑等指標(biāo)能更好地預(yù)測(cè)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)者術(shù)前對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有很好的評(píng)估。類似的研究也得出了此結(jié)論［18－20］。但是 ZHANG等［13］發(fā)現(xiàn)NS與圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)顯著相關(guān)（χ2＝0．987，P＜0．611）。PARK 等［21］對(duì)98例實(shí)施開(kāi)放式部分腎切除手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，NS系統(tǒng)評(píng)出的低、中、高度患者與圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生無(wú)關(guān)（P＝0．984）。MATHIEU 等［22］和 SEIDEMAN 等［23］同樣得出NS評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥無(wú)關(guān)聯(lián)的結(jié)論。

從以上研究中我們可以看出R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)在手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)上國(guó)內(nèi)外學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。就目前的數(shù)據(jù)分析來(lái)看，本文傾向于認(rèn)為NS系統(tǒng)能夠較好地預(yù)測(cè)并發(fā)癥，期望在以后的多中心大樣本實(shí)驗(yàn)中能夠有更加準(zhǔn)確的結(jié)論。臨床醫(yī)生使用NS系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)分，預(yù)測(cè)患者發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此對(duì)患者分層，對(duì)低、中、高度的患者實(shí)施不同的治療方案，這樣一方面可以節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面對(duì)高評(píng)分的患者有更充分的準(zhǔn)備以積極應(yīng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥。

3．3 R．E．N．A．L系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)及方法本身的研究

在對(duì)R．E．N．A．L系統(tǒng)各個(gè)組成部分的研究中發(fā)現(xiàn)，R、N、L指標(biāo)有預(yù)測(cè)預(yù)后和手術(shù)并發(fā)癥的能力，而E指標(biāo)沒(méi)有顯著性差異。腫瘤在各個(gè)層面上的最大直徑（R）一直以來(lái)都是評(píng)價(jià)腫瘤切除術(shù)難易程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外指南中都將直徑作為腫瘤的分級(jí)、分期、選擇何種治療方案、預(yù)后評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)；N指標(biāo)反映了腫瘤與集合系統(tǒng)的距離，腎臟集合系統(tǒng)的術(shù)后情況直接影響了腎功能和患者的預(yù)后，因此N指標(biāo)越高其預(yù)后可能越差；在R．E．N．A．L提出之前臨床醫(yī)師已經(jīng)意識(shí)到這一點(diǎn)，但因?yàn)槿狈α炕到y(tǒng)而沒(méi)有重視，R．E．N．A．L將其作為一個(gè)組成部分是具有重要意義的。L指標(biāo)提示腫瘤在腎臟上下位置與腎門關(guān)系，腫瘤越靠上極，毗鄰的內(nèi)臟成為較大障礙，可操作的空間就越小。

SEA等［24］的研究中得出R與腎臟熱缺血時(shí)間相關(guān)（P＝0．037），N對(duì)于結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值較高（P＝0．002），N 與出血量處在臨界相關(guān)（P＝0．054）。文中指出該研究認(rèn)為E、L指標(biāo)與結(jié)果沒(méi)有相關(guān)關(guān)系，不能預(yù)測(cè)并發(fā)癥。而在CADEDDU等［25］的研究中發(fā)現(xiàn)N和L均與熱缺血時(shí)間顯著相關(guān)（P＝0．013，P＝0．021）。YEON等［26］在113例接受機(jī)器人輔助部分腎切除術(shù)的患者研究中發(fā)現(xiàn)R與N與并發(fā)癥、出血量、熱缺血時(shí)間相關(guān)。但是有學(xué)者在其論文中對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)提出質(zhì)疑，認(rèn)為評(píng)分系統(tǒng)與預(yù)后無(wú)關(guān)［27－28］。因此我們能夠看出R．E．N．A．L系統(tǒng)是有局限性的，在可量化的指標(biāo)中E與手術(shù)結(jié)果在目前的研究中是沒(méi)有相關(guān)性的，但是五項(xiàng)的總分和后來(lái)的分級(jí)卻與預(yù)后有著高度的相關(guān)性，這也提示該方法本身只是一種探索，還需要更多的研究和完善，比如增減一些指標(biāo)或者改變權(quán)重從而更加契合臨床實(shí)踐。SYLVIA MONTAG等［29］對(duì)該評(píng)分系統(tǒng)本身做了一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示在149例樣本中，2位研究人員的評(píng)分相關(guān)系數(shù)高達(dá)0．92（P＝0．001），證明該方法重復(fù)性和準(zhǔn)確性較高。另外方詠等［30］在研究中修改了R．E．N．A．L系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)改良后的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)各層患者在熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間上都有了明顯差異（P＝0．01）。這些研究都為以后的更大樣本和多中心合作實(shí)驗(yàn)提供了思路和借鑒。

3．4 其他評(píng)價(jià)早期腎癌的方法之前腎臟腫瘤的唯一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就是其直徑和在腎臟中的位置，并且被寫(xiě)入所有腎臟腫瘤的治療指南中，但是其解剖的復(fù)雜性使得靠單一標(biāo)準(zhǔn)不能很好地適用于臨床需要，因而近年還有許多其他評(píng)價(jià)早期腎癌的方法被報(bào)道，其中應(yīng)用最廣的有PADUA（Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Classification）和C－index（centrality index scores）。前者與 NS在同一年被報(bào)道出來(lái)，它是從多角度描述腎臟腫瘤的術(shù)前圖像。后者在2010年被提出，它是基于距離腫瘤與腎中心和腫瘤半徑之比，得到一個(gè)單一的連續(xù)變量描述腫瘤中心和腎臟的中心之間的關(guān)系，從而評(píng)估腎臟早期腫瘤的各項(xiàng)指標(biāo)［21］。這些評(píng)價(jià)方法都在試圖成為標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)手段，但是它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，并且很難準(zhǔn)確地反映腎臟腫瘤的解剖復(fù)雜性，現(xiàn)有數(shù)據(jù)下沒(méi)有明確的證據(jù)表明哪種方法顯著優(yōu)于其他，它們的可重復(fù)性和客觀性都有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

4 總結(jié)及展望

R．E．N．A．L評(píng)分系統(tǒng)在腎癌的術(shù)前評(píng)價(jià)方面是一個(gè)突破性的進(jìn)展，其利用CT／MRI圖像將腫瘤的解剖定位加以標(biāo)準(zhǔn)化的闡述并提供了量化指標(biāo)，可以為腎癌的手術(shù)治療方案提供參考，并可以預(yù)測(cè)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。它的提出改變了以往僅依靠腫瘤直徑和粗略的位置描述的狀況，為學(xué)術(shù)交流和客觀評(píng)價(jià)提供了良好的平臺(tái)。當(dāng)然這種方法的重復(fù)性、可靠性和使用價(jià)值需要更多的研究加以驗(yàn)證，其方法本身的局限性還有待進(jìn)一步修改完善。

［1］那彥群，孫光，葉章群，等．2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南［Z］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1－100．

［2］KUTIKOV A，UZZO R G．The R．E．N．A．L．nephrometry score：a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size，location and depth［J］．J Urol，2009，182（3）：844－853．

［3］WEIZER A Z，GILBERT S M，ROBERTS W W，et al．Tailoring technique of laparoscopic partial nephrectomy to tumor characteristics［J］．J Urol，2008，180（4）：1273－1278．

［4］SARANCHUK J W，SAVAGE S J．Laparoscopic radical nephrectomy：current status［J］．BJU Int，2005，95Suppl 2：21－26．

［5］VAN POPPEL H，BAMELIS B，OYEN R，et al．Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long－term tumor control［J］．J Urol，1998，160（3Pt 1）：674－678．

［6］NCCN clinical practice guidelines in oncology kidney cancer version 1［Z］．2013：1－10．http：www．nccn．org．

［7］TANNUS M，GOLDMAN S M，ANDREONI C．Practical and intuitive surgical approach renal ranking to predict outcomes in the management of renal tumors：a novel score tool［J］．J En－dourol，2014，28（4）：487－492．

［8］SATASIVAM P，RAJARUBENDRA N，CHIA P H，et al．Trends in the use of of nephron－sparing surgery （NSS）at an Australian tertiary referral centre：an analysis of surgical decision－making using the R．E．N．A．L．nephrometry scoring system［J］．BJU Int，2012，109（9）：1341－1344．

［9］YASUDA Y，YUASA T，YAMAMOTO S，et al．Evaluation of the RENAL nephrometry scoring system in adopting nephronsparing surgery for cT1renal cancer［J］．Urol Int，2013，90（2）：179－183．

［10］OH J H，RHEW H Y，KIM T S．Factors influencing the operative approach to renal tumors：analyses according to renal nephrometry scores［J］．Korean J Urol，2014，55（2）：97－101．

［11］WONG M H，CHO K Y，HO K L，et al．How can the R．E．N．A．L．nephrometry scoring system aid management of a solid renal mass？［J］．Hong Kong Med J，2014，20（1）：37－44．

［12］SATASIVAM P，SENGUPTA S，RAJARUBENDRA N，et al．Renal lesions with low R．E．N．A．L nephrometry score are associated with more indolent renal cell carcinomas（RCCs）or benign histology：findings in an Australian cohort［J］．BJU Int，2012，109Suppl 3：44－47．

［13］ZHANG Z Y，TANG Q，LI X S，et al．［Clinical analysis of the application of R．E．N．A．L．nephrometry score for the nephron sparing surgery］［J］．Beijing Da Xue Xue Bao，2012，44（4）：539－543．

［14］廖文峰，馬潞林，盧劍，等．R．E．N．A．L．腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)在腎臟腫瘤手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，19（07）：592－596．

［15］OKHUNOV Z，SHAPIRO E Y，MOREIRA D M，et al．R．E．N．A．L．nephrometry score accurately predicts complications following laparoscopic renal cryoablation［J］．J Urol，2012，188（5）：1796－1800．

［16］CLAVIEN P A，BARKUN J，DE OLIVEIRA M L，et al．The Clavien－Dindo classification of surgical complications：five－year experience［J］．Ann Surg，2009，250（2）：187－196．

［17］LIU Z W，OLWENY E O，YIN G，et al．Prediction of perioperative outcomes following minimally invasive partial nephrectomy：role of the R．E．N．A．L nephrometry score［J］．World J Urol，2013，31（5）：1183－1189．

［18］ELLISON J S，MONTGOMERY J S，WOLF J J，et al．A matched comparison of perioperative outcomes of a single laparoscopic surgeon versus a multisurgeon robot－assisted cohort for partial nephrectomy［J］．J Urol，2012，188（1）：45－50．

［19］SCHMIT G D，THOMPSON R H，KURUP A N，et al．Usefulness of R．E．N．A．L．nephrometry scoring system for predic－ting outcomes and complications of percutaneous ablation of 751 renal tumors［J］．J Urol，2013，189（1）：30－35．

［20］SISUL D M，LISS M A，PALAZZI K L，et al．RENAL nephrometry score is associated with complications after renal cryoablation：a multicenter analysis［J］．Urology，2013，81（4）：775－780．

［21］PARK D S，HWANG J H，KANG M H，et al．Association between R．E．N．A．L．nephrometry score and perioperative outcomes following open partial nephrectomy under cold ischemia［J］．Can Urol Assoc J，2014，8（3－4）：E137－E141．

［22］MATHIEU R，VERHOEST G，DROUPY S，et al．Predictive factors of complications after robot－assisted laparoscopic partial nephrectomy：a retrospective multicentre study［J］．BJU Int，2013，112（4）：E283－E289．

［23］SEIDEMAN C A，GAHAN J，WEAVER M，et al．Renal tumour nephrometry score does not correlate with the risk of radiofrequency ablation complications［J］．BJU Int，2013，112（8）：1121－1124．

［24］SEA J C，BAHLER C D，MENDONSA E，et al．Comparison of measured renal tumor size versus R．E．N．A．L．Nephrometry score in predicting patient outcomes after robot－assisted laparoscopic partial nephrectomy［J］．J Endourol，2013，27（12）：1471－1476．

［25］CADEDDU J A．Re：The role of R．E．N．A．L．nephrometry score in the era of robot－assisted partial nephrectomy［J］．J Urol，2013，190（5）：1712．

［26］YEON J S，SON S J，LEE Y J，et al．The nephrometry score：is it effective for predicting perioperative outcome during robotassisted partial nephrectomy？［J］．Korean J Urol，2014，55（4）：254－259．

［27］MUFARRIJ P W，KRANE L S，RAJAMAHANTY S，et al．Does nephrometry scoring of renal tumors predict outcomes in patients selected for robot－assisted partial nephrectomy？［J］．J Endourol，2011，25（10）：1649－1653．

［28］BUETHE D D，MOUSSLY S，LIN H Y，et al．Is the R．E．N．A．L．nephrometry scoring system predictive of the functional efficacy of nephron sparing surgery in the solitary kidney？［J］．J Urol，2012，188（3）：729－735．

［29］MONTAG S，WAINGANKAR N，SADEK M A，et al．Reproducibility and fidelity of the R．E．N．A．L．nephrometry score［J］．J Endourol，2011，25（12）：1925－1928．

［30］方詠，王道虎，羅俊航，等．R．E．N．A．L．評(píng)分系統(tǒng)在后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］．微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013（01）：40－43．