論醫(yī)患關系下的道德權利與道德義務

謝倩玉蘇州科技學院

論醫(yī)患關系下的道德權利與道德義務

謝倩玉
蘇州科技學院

近年來一連串醫(yī)患糾紛甚至暴力事件讓醫(yī)患關系更加緊張，已經(jīng)引起社會廣泛的關注本文從醫(yī)患關系惡化的道德根源出發(fā)，通過分析醫(yī)患間道德權利與道德義務的不對稱，探討構建和諧醫(yī)患關系的道德準則。

醫(yī)患關系；道德權利；道德義務；道德準則

隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展，今天的醫(yī)院較以往有了很大的發(fā)展，添置了高、精、尖診療設備，開展了像試管嬰兒、器官移植等高科技的手術，挽救了許多重癥患者的生命，但醫(yī)院也出現(xiàn)了前所未有的醫(yī)患關系緊張。近年來，我國醫(yī)患關系日趨緊張，互不信任，醫(yī)患矛盾十分突出。如何化解這種危機，成為擺在政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)院醫(yī)務工作者和患者面前的一個嚴峻話題。本文擬從醫(yī)患關系惡化的道德根源的角度對這些問題進行深入探討。

一、醫(yī)患關系的歷史與現(xiàn)實

人類早期的醫(yī)患關系是個體醫(yī)生與病人及其家屬的關系。當時的醫(yī)患關系是一種家長式關系，病人生病后處于一種依賴狀態(tài)，希望得到醫(yī)生的幫助和照料。病人缺乏專門、復雜的醫(yī)學知識，只能寄希望于醫(yī)生的指導；而醫(yī)生具有專業(yè)知識，又具有仁愛之心，是病人最恰當?shù)那笾鷮ο蟆．敃r的醫(yī)患關系還是一種關懷關系，由于醫(yī)學知識和機能水平的有限，醫(yī)患關系的非技術性方面表現(xiàn)得更加突出，同情、關愛、鼓勵和安慰等人文因素成為醫(yī)患關系得主要內(nèi)容。

近代社會以來，有很多因素使家長式醫(yī)患關系逐漸發(fā)生了變化。例如，群體化的行醫(yī)方式逐漸代替了個體化的行醫(yī)方式，病人不但要同醫(yī)生打交道，還要同其他醫(yī)務人員特別是醫(yī)療機構發(fā)生聯(lián)系；患者權利運動興起；醫(yī)學技術的進步和醫(yī)學模式的改變，也要求在對疾病的治療中發(fā)揮病人的作用。實驗醫(yī)學的興起，生物醫(yī)學模式的確立，使醫(yī)學知識不斷豐富，診療技能大大提高，醫(yī)患關系中的技術性方面得到了很大的發(fā)展和提高，科學、知識和技能等技術因素成為醫(yī)患關系的主要內(nèi)容。

近年來，對病人權利的強調(diào)使病人由被動角色變成了主動角色，一種平等的醫(yī)患關系逐漸形成。在市場經(jīng)濟條件下，在高度社會化的醫(yī)療體系中，病人越來越把自己看成是醫(yī)療服務的購買者。醫(yī)患關系發(fā)展呈現(xiàn)出“物化、商業(yè)化、民主化、多元化、法制化和大眾化”[1]的趨勢。人們在重視醫(yī)患關系的技術性方面的同時，開始反思和重視醫(yī)患關系的非技術性方面，尤其是倫理因素。

二、醫(yī)患關系的倫理內(nèi)涵及性質(zhì)

1、醫(yī)患關系的倫理內(nèi)涵

醫(yī)患關系是指基于維護和促進健康的醫(yī)療衛(wèi)生服務而形成的醫(yī)方和患方間的一種社會關系。醫(yī)患關系受社會總體道德水平的制約和醫(yī)學科學發(fā)展的影響，是醫(yī)療活動中最基本、最重要的人際關系，是醫(yī)際關系的核心，也是醫(yī)療道德所要重點調(diào)整的對象。

首先，醫(yī)患關系是基于診療護理等醫(yī)療衛(wèi)生服務。當一個人因患病或其他健康需求而到某醫(yī)療機構求助服務，該醫(yī)療衛(wèi)生機構接受服務請求時，醫(yī)患關系開始建立。其次，醫(yī)患關系中的“醫(yī)方”是指醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)護人員。醫(yī)療衛(wèi)生機構作為獨立法人，依法獨立享有民事權利和承擔民事義務，醫(yī)護人員作為其工作人員，其診療護理工作是該機構的職務行為。再次，醫(yī)患關系中的“患方”是指就診者及其家屬。就診者不一定是生病的人，也可能是健康體檢或作健康咨詢的健康人，由于家庭是一個利益共同體，其成員之間的關系更為密切，家屬往往也參與到醫(yī)患關系中。

醫(yī)患關系包括技術性和非技術性兩個方面的內(nèi)容。所謂技術性方面，是指基于醫(yī)學技術而建立起來的，也就是基于診療護理措施的決定和執(zhí)行而建立起來的。在醫(yī)患關系中，醫(yī)務人員是醫(yī)學專家，提供服務，而病人罹患疾病，需要醫(yī)務人員技術幫助，技術性方面是醫(yī)學社會關系的本質(zhì)方面。所謂非技術性方面，是指醫(yī)患關系中的法律、倫理、經(jīng)濟等社會方面。這些人文因素，使醫(yī)患關系進入普通人際關系中。

醫(yī)患倫理關系，又稱醫(yī)患道德關系，是指在醫(yī)療活動中，雙方遵守一定的道德原則和規(guī)范結成的人際關系。這有兩種理解：一種是現(xiàn)實的醫(yī)患倫理關系，即由現(xiàn)實的道德規(guī)范（包括醫(yī)學道德規(guī)范和就醫(yī)道德規(guī)范）調(diào)整的，其一方主體一般為醫(yī)務人員，另一方主體是病人及其家屬。另一種是應然的醫(yī)患倫理關系，即由應該有的而實際上未有的道德規(guī)范調(diào)整的，應然的道德規(guī)范是符合“正確理性”的，即符合人的倫理行為本性的正確的、優(yōu)良的行為準則。

顯然，隨著社會的發(fā)展和進步，“應然的道德規(guī)范”不斷被法律、道德所承認、賦予和保障，而變成“實然的道德規(guī)范”，“應然的道德規(guī)范”不斷被認識，“實然的道德規(guī)范”越來越豐富和多樣。社會應該以“應然的道德規(guī)范”為標準，來確定或認可“實然的道德規(guī)范”，從而最終是“實然的道德規(guī)范”與“應然的道德規(guī)范”重合一致。

2、醫(yī)患關系的性質(zhì)

從倫理學角度看，醫(yī)患關系就其本質(zhì)而言是具有相互的權利、義務關系和信任托付的契約性質(zhì)的特殊服務與被服務的關系。醫(yī)患雙方都具有獨立人格，沒有高低、從屬之分，因此醫(yī)患關系是建立在平等基礎上的權利義務關系。由于醫(yī)患雙方在醫(yī)學知識掌握上的不對稱，醫(yī)患雙方存在著現(xiàn)實的不平等狀況，病人只能在信任的基礎上，到醫(yī)院把健康和生命托付于醫(yī)方，因此醫(yī)患關系是信任托付的契約關系。醫(yī)患關系是在彼此平等、相互信任基礎上的特殊的服務與被服務的關系。

三、醫(yī)患關系中的權利與義務

1、權利與義務概念釋義

按照被賦予、被規(guī)定的形式之性質(zhì)，分為法定權利義務與道德權利義務：前者是被法律所承認、賦予的，是法律對于人權利義務的規(guī)定；后者是被道德所承認、賦予的，是道德對人們權利義務的規(guī)定。

權利與義務之間的關系包括：一個人的權利與他人的義務之間的關系，與一個人的權利與他自己的義務之間的關系。

2、醫(yī)患雙方的道德權利與道德義務

醫(yī)患間的道德關系規(guī)定著相應的權利和義務。在診療實踐中，醫(yī)生被賦予的道德權利如下：1、醫(yī)生的診療權：為病人診斷和治療疾病是醫(yī)生職業(yè)活動的主要內(nèi)容。醫(yī)生行使診治權應該是自主的，不受他人意志和任何非法力量的干涉。2、醫(yī)生的特殊干涉權：醫(yī)生為了病人的利益，在特殊情況下，可以代替或幫助病人及其家屬做出治療上的決定。3、醫(yī)生有受到尊重和享受禮貌待遇的權利：作為一個公民和為病人提供醫(yī)療服務的醫(yī)學專家，醫(yī)生理應受到病人及其家屬的尊重，病人及其家屬對醫(yī)生應以禮相待。4、醫(yī)生有獲得相應經(jīng)濟報酬的權利：醫(yī)生在自己的工作中付出辛勞，為病人創(chuàng)造健康價值，尤其是病人有著高于一般職業(yè)的執(zhí)業(yè)訓練付出，因此有權利獲得與其付出相稱的經(jīng)濟報酬。

醫(yī)生的道德義務：1、維護患者健康，減輕痛苦；2、幫助病人知情義務；3、對病人的特殊病情及隱私予以保密。

病人的權利是病人在醫(yī)療關系中享有的得到法律認可和倫理學辯護的要求或利益。因此，病人權利的概念有法律學的和倫理學的雙重內(nèi)涵。病人的法律權利是受法律保護、有法可依的權利，如依法享有醫(yī)療的權利、休息的權利、勞動保護待遇的權利等。病人的倫理權利是倫理道義予以支持的要求，如病人選擇醫(yī)生的權利、醫(yī)療自主的權利等等。病人權利的法律學和倫理學的內(nèi)涵相互聯(lián)系。一般說來，法律的限定是基本的要求，而倫理學的要求則相對較高。但是隨著社會的進步，原來相對較高的倫理學要求為社會廣泛認同，就會通過法律程序，成為法律的基本要求。

病人權利的基本內(nèi)容有七個方面：第一，平等的醫(yī)療權利；第二，生命健康權利；第三，人格尊嚴權；第四，醫(yī)療資料獲取權；第五，自主、知情同意、拒絕診療和實驗的權利；第六，要求為其保守秘密的權利；第七，監(jiān)督診療活動的權利；第八，因病免除某些社會義務的權利；第九，其他法律上規(guī)定的健康權、隱私權、肖像權及名譽權等；第十，特殊病人、特殊情況下病人的特殊權利；第十一，損害求償權利等。

維護病人權利的根本目的是要保護病人，表現(xiàn)在有利于病人的診治和康復，維護病人的人格尊嚴，維護病人的經(jīng)濟利益。同時，對醫(yī)療服務機構的質(zhì)量管理是有力的促進和監(jiān)督，對于密切醫(yī)患關系、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、遏制醫(yī)療腐敗、推進公正醫(yī)療、促進社會文明有著重要意義。

病人權利的滿足受到客觀條件的影響，如往往受到當時當?shù)蒯t(yī)療條件的客觀限制。維護病人權利并不是說無條件地滿足病人的一切要求，尤其是病人要求與社會的整體利益甚至有關法律發(fā)生沖突時，不應該得到滿足。

病人在享有一定的權利的同時也承擔相應的義務。病人義務是指病人對自身健康、醫(yī)務人員的診療及社會負責基礎之上的一種道德責任。主要包括：保持健康和恢復健康，預防疾??；遵守醫(yī)院規(guī)章制度，積極配合診療；理解和尊重醫(yī)務人員的勞動和人格；及時足額交納醫(yī)療費用；支持醫(yī)學科學研究和醫(yī)學教育。

3、義務與權力之間的關系：

“病人權利”是基于其為社會的一個成員，而不僅僅是基于他是一個病人。病人享有某些權利是基于病人是社會的一個成員而被承認、規(guī)定和賦予的，而不僅僅是基于他是一個病人。因此，一方面，一個病人的權利是作為一個社會成員所享有的權利，應該與他作為一個社會成員所負有的義務相對應，是因他（她）作為一個社會成員負有義務而享有的，而不是由于他作為一個病人負有義務而享有的。另一方面，病人權利與其他社會主體的義務必然相關：病人權利的實現(xiàn)需要其他社會主體履行相應義務。

“病人義務”則更多是基于他是一個病人而不是基于他是一個普通的社會成員。病人負有某些義務更多的是基于他是一個病人而被規(guī)定的，而不是基于他是一個普通的社會成員。因此，一方面，一個普通的社會成員如果沒有患病進入醫(yī)患關系中，就負有上述義務，這些義務與他因是一個普通的社會成員而享有的病人權利并不必然相關和對等，并不是因為他享有該病人權利而負有這些義務。

病人權利更多屬于人的基本權利范疇，是基于其“組成社會”的基本貢獻而理應獲得的?，F(xiàn)代的文明社會都賦予每一個成員很多權利，每一個社會應該通過創(chuàng)造條件滿足其社會成員的健康權及相關權利，其倫理學基礎是每一個人是該社會的一個成員，為我們社會的構成做出了最基本的貢獻，即病人權利是基于“其為一個社會成員”的基本貢獻而理應獲得的。

病人權利是人的基本權利，而病人義務并非人的基本義務?；谝粋€普通社會成員而享有的權利是一個人的基本權利。所以病人權利，因而屬于“基本權利”、“人權”范疇，與作為普通社會成員應負有的義務對等才是公正的，而與其社會主體的義務相關，是由于其他社會成員履行相應義務而實現(xiàn)的。而一個病人負有的義務并不是基于他是一個普通社會成員。所以，病人義務并非人的基本義務。

由于病人享有某些權利是基于其為一個社會成員，一個普通社會成員擁有的基本權利，病人權利更多是民眾的基本權利；而病人義務是基于其為一個病人的特殊身份。所以，病患的權利與義務本身是一種不對稱的關系。

與病人不同，醫(yī)生的醫(yī)療職業(yè)道德，通俗稱之為“醫(yī)德”，是醫(yī)學職業(yè)倫理的研究對象。是一門專門的研究。醫(yī)德用來調(diào)整醫(yī)務人員與服務對象（病患）以及醫(yī)務人員相互之間的關系，是醫(yī)學倫理學永恒的研究課題。因此，醫(yī)生的道德權利與道德義務是一種對稱的關系。但病患的道德權利與道德義務并不對稱，而醫(yī)生這種特殊的職業(yè)在道德要求上本身就高于患者，繼而筆者認為醫(yī)生的道德義務與病患的道德義務不對稱是構成當今社會醫(yī)患矛盾頻發(fā)的重要原因。

四、醫(yī)患糾紛的道德解決

綜上所述，從倫理學的角度出發(fā)，醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因在于醫(yī)患雙方存在道德差異性，即醫(yī)患雙方道德權利與義務的不對等?；挤脚c醫(yī)方之間的關系往往存在著道德差異性，他們并不持有共同的道德前提或道德基礎，如若雙方存在著共同的道德前提或道德基礎，就可以通過圓滿的道德論證來解決醫(yī)患道德爭端。如若道德權利與義務的不對等，那么醫(yī)患關系無法達到和諧統(tǒng)一，就會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛甚至演變成醫(yī)患沖突。

“權利與義務無非是一種利益：權利是由某種力量所保障的索取，從社會和他人那里得到的某種受某種力量所保障的利益；義務則是由某種力量所保障的貢獻，付給社會和他人的某種力量所保障的利益。”[1]醫(yī)患間的道德權利義務的不對稱，實則是利益上的沖突。

如何使持有不同道德觀的人們進行合作，解決道德爭端，讓有著道德差異性的道德異鄉(xiāng)人（醫(yī)患雙方）成為道德共同體，是醫(yī)患矛盾問題用倫理視角解決所需要研究的一個重要問題。筆者認為，征得醫(yī)患各方同意達成協(xié)議，通過相互協(xié)商來解決道德爭端，形成雙方契約下的道德準則是一個解決醫(yī)患糾紛的辦法。這種道德準則體現(xiàn)的內(nèi)涵是對道德義務的承諾，道德準則規(guī)定醫(yī)患之間關系的道德律，這種道德律通過契約關系形成。這樣就能彌補醫(yī)患雙方的道德差異，以及病患的道德權利義務上的不對稱，并針對那些因患者違反就醫(yī)道德義務而影響醫(yī)患關系的事件，進行有效遏制。

“生命倫理學的承諾之一是一種以個人權利為基礎的平等主義的政策”[4]，“承諾所有國民可以平等地得到最好的醫(yī)療保健。然而鑒于人類的有限性，這種承諾是自欺欺人的。每個人都有一死，人類絕不會有無限的資源用于延遲死亡和避免痛苦。而且由于個人的經(jīng)濟狀況不同，對于如何使用資源的意愿也不同，絕無可能讓所有的人都平等地得到最好的保健。然而，這種經(jīng)濟上不平等的、道德上不合理的平等主義保健權利觀卻在羅爾斯《正義論》的影響下發(fā)展起來。有意思的是，羅爾斯本人很快承認，他沒有能力證明這種特定的公正觀是道德上正確的。他只能提供一種政治學意義上的憲政合理性?！盵4]可見醫(yī)生與病人在人格上是平等的關系，但在道德上并不是平等的關系，雙方是基于疾病而產(chǎn)生的一種特殊的社會關系。

就醫(yī)學的本質(zhì)而言，“對于醫(yī)學而言，人的生命是一個最高層次的本體范疇。醫(yī)學的本體是人的生命。人的生命是醫(yī)學得以生存的最終依據(jù)；人類不斷提高人的生命質(zhì)量的需要是促進醫(yī)學不斷發(fā)展的動力；人的生命存在的狀態(tài)顯現(xiàn)了醫(yī)學發(fā)展水平；為人的生命服務是醫(yī)學的終極目的。作為醫(yī)學的本體，人的生命的意義具有至高無上性、無條件性?！盵5]這里的人包括醫(yī)護工作者與病患及其家屬，所以患者不能因為道德權利義務的不對稱，而過分夸大患者的道德權利。

只要是人就擁有同樣的生命權利，擁有同樣的生命尊嚴，其生命就應該得到同樣的尊重。他們的生命都是至高無上的。所以，我們必須反對將市場經(jīng)濟的功利原則來代替生命價值原則。在醫(yī)學領域，必須是生命價值至上，醫(yī)患雙方的生命至上。

[1]曹永福，“柳葉刀”的倫理[M].南京:東南大學出版社,2012.6

[2]龔群，公共健康領域里的幾個相關倫理問題[J]，倫理學研究，2008.3

[3]（荷蘭）斯賓諾莎著，賀麟譯，倫理學[M]，北京：商務印書館，2012

[4]（美）H.T.恩格爾哈特著，范瑞平譯，生命倫理學基礎[M]，北京：北京大學出版社，2006.8

[5]劉虹，張宗明，林輝主編，新編醫(yī)學哲學[M]，南京：東南大學出版社，2010.8