急性顱腦創(chuàng)傷患者早期血清hs-CRP LDH和NSE水平及臨床意義

李寶東，陳冬云，謝建勤，殷 橋，陶玉峰，楊來華，吳 旻，陳澤軍

（1.丹陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇212300；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212200）

急性顱腦創(chuàng)傷患者早期血清hs-CRP LDH和NSE水平及臨床意義

李寶東1，陳冬云1，謝建勤1，殷 橋1，陶玉峰1，楊來華1，吳 旻2，陳澤軍2

（1.丹陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇212300；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212200）

目的 研究顱腦創(chuàng)傷患者的腦損傷程度和預(yù)后與血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的關(guān)系。方法 觀察組為2013年6月至2015年6月收治的顱腦創(chuàng)傷患者90例，按患者入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）進(jìn)行分級，其中輕型（13～15分）30例，中型（9～12分）33例，重型（3～8分）27例。選取同期于該院體檢時預(yù)留的60例健康成人血清標(biāo)本作為對照組，檢測所有血清hs-CRP（免疫比濁法）、LDH、NSE（電化學(xué)發(fā)光法）。對90例患者隨訪3個月后格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），根據(jù)GOS分為預(yù)后良好組（1～3分）和預(yù)后不良組（4～5分）。結(jié)果 觀察組患者血清hs-CRP、LDH與NSE水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不同分型患者中，hs-CRP、LDH與NSE水平隨著病變的嚴(yán)重程度增加明顯升高，各分級間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組中預(yù)后不良患者血清中hs-CRP、LDH與NSE水平較預(yù)后良好患者高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；線性相關(guān)分析表明，觀察組患者GCS與NSE、LDH、hs-CRP的表達(dá)水平均呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.42、-0.30、-0.48，P=0.03、0.03、0.01）。結(jié)論 急性顱腦創(chuàng)傷早期患者通過檢測血清hs-CRP、LDH和NSE水平可以初步了解腦組織受損的程度，對判斷病情、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要的臨床參考意義。

顱腦損傷； 急性病； 超敏C反應(yīng)蛋白； L-乳酸脫氫酶； 磷酸丙酮酸水合酶

隨著社會的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷最易造成患者致殘和死亡，已成為兒童和青年人死亡的首要原因[1-2]，占顱腦損傷約20%。顱腦創(chuàng)傷后，許多綜合性因素可導(dǎo)致直接損傷腦神經(jīng)組織及其周圍正常腦神經(jīng)組織的進(jìn)一步繼發(fā)性損傷，加重病情，影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。及時準(zhǔn)確地評估顱腦創(chuàng)傷病情，給予有效治療，可有效提高患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。目前對顱腦創(chuàng)傷病情程度主要靠患者臨床癥狀、格拉斯哥昏迷評分（GCS）/格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）法，以及影像學(xué)表現(xiàn)來判定，但是其判定結(jié)果往往不準(zhǔn)確。因此，選擇合適的指標(biāo)對病情進(jìn)行判斷，具有重要的臨床意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的增高與顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后有著密切關(guān)系[3-6]。本研究監(jiān)測本院收治的90例顱腦損傷患者早期血清hs-CRP、LDH、NSE水平，研究患者的腦損傷程度和預(yù)后與hs-CRP、LDH、NSE水平的關(guān)系，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取本院2013年6月至2015年6月收治急性顱腦創(chuàng)傷患者，無合并嚴(yán)重內(nèi)臟器官疾病和創(chuàng)傷的患者，近期無嚴(yán)重感染的患者。觀察組入選患者90例，其中男 50例，女 40例；年齡 18～70歲，平均40.3歲；車禍60例，墜落傷24例，打擊傷6例；損傷類型：硬膜外血腫10例，硬膜下血腫36例，腦內(nèi)血腫/挫裂傷23例，顱骨骨折9例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫12例。按患者入院時GCS進(jìn)行分級，其中輕型（13～15分）30例，中型（9～12分）33例，重型（3～8分）27例。選取同期于本院體檢時預(yù)留的60例健康成人血清標(biāo)本作為對照組，其中男30例，女30例；年齡18～65歲，平均40.1歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 GCS評定標(biāo)準(zhǔn) 從睜眼、語言、運動反應(yīng)三方面進(jìn)行評分。（1）睜眼反應(yīng)：能自行睜眼（4分），呼之能睜眼（3分），刺激能睜眼（2分），不能睜眼（1分）；（2）語言反應(yīng)：能正確對答（5分），對話不正確、胡言亂語（4分），詞語不清（3分），僅能發(fā)音（2分），不能發(fā)音（1分）；（3）運動反應(yīng)：能按吩咐完成動作（6分），刺痛時能定位（5分），刺痛逃避（4分），刺痛屈曲（3分），刺痛過伸（2分），不動（1分）。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測 觀察組患者均于入院后立即采集靜脈血，對照組成人抽取清晨空腹靜脈血，分離血清，置于-20℃冰箱中凍存待測。血清樣本均由同一檢驗師嚴(yán)格按照試劑盒說明操作，于3 d內(nèi)集中檢測血清hs-CRP（免疫比濁法），LDH、NSE（電化學(xué)發(fā)光法）。

1.2.2 預(yù)后評估 采用GOS評定，即1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；不能與外界環(huán)境互動，無反應(yīng)；3分：重殘，能按吩咐動作，但是不能獨立生活，需他人照顧；4分：中殘，能夠獨立生活，生活能自理，但是不能工作或?qū)W習(xí)；5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。對90例患者隨訪3個月后進(jìn)行GOS，根據(jù)GOS分值分為預(yù)后良好（1～3分）組和預(yù)后不良（4～5分）組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。各組比較取檢驗值α=0.05；若多組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則進(jìn)行組間兩兩比較。線性相關(guān)分析患者GCS分值與NSE、LHD、hs-CRP水平表達(dá)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較 觀察組患者血清中hs-CRP、LDH與NSE的水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 觀察組不同分型患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較 觀察組不同分型患者中，血清hs-CRP、LDH與NSE水平隨著病變的嚴(yán)重程度增加明顯升高，各GCS分級間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 觀察組不同預(yù)后患者血清hs-CRP、LDH及NSE水平比較 觀察組中預(yù)后不良患者血清中hs-CRP、LDH及NSE水平均較預(yù)后良好患者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者GCS分值與NSE、LHD、hs-CRP水平表達(dá)相關(guān)性分析 線性相關(guān)分析表明，觀察組患者GCS分值與NSE、LDH、hs-CRP的表達(dá)水平均呈負(fù)相關(guān)性（r= -0.42、-0.30、-0.48，P=0.03、0.03、0.01）。

表1 兩組患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

表1 兩組患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組n hs-CRP（mg/L） LDH（U/L） NSE（μg/L）90 60 8.96±0.64a1.02±0.62 419.72±87.51a231.54±78.12 28.70±8.50a7.26±7.53

表2 觀察組患者不同分型患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

表2 觀察組患者不同分型患者血清hs-CRP、LDH和NSE水平比較（±s表）

注：與輕型比較，aP＜0.01。

GCS分級輕型（13～15分）中型（9～12分）重型（3～8分）n hs-CRP（mg/L） LDH（U/L）NSE（μg/L）30 33 27 14.73±1.61 25.61±1.74a49.50±1.15a347.63±29.64 374.21±28.66a483.22±31.47a18.25±6.23 37.67±6.14a54.56±6.16a

表3 觀察組不同預(yù)后患者血清hs-CRP、LDH及NSE水平比較（±s表）

表3 觀察組不同預(yù)后患者血清hs-CRP、LDH及NSE水平比較（±s表）

注：與預(yù)后不良比較，aP＜0.05。

hs-CRP（mg/L） LDH（U/L）治療結(jié)果n NSE（μg/L）預(yù)后良好預(yù)后不良54 36 22.36±2.25a50.60±2.43 398.22±76.91a489.11±83.01 17.47±3.35a53.58±3.53

3 討 論

急性創(chuàng)傷性顱腦創(chuàng)傷后由于創(chuàng)傷直接造成神經(jīng)元胞膜和細(xì)胞器的損傷，釋放毒性物質(zhì)，引起細(xì)胞凋亡；也可由炎癥，免疫反應(yīng)，進(jìn)一步缺血、缺氧等多因素引起的神經(jīng)元損傷。導(dǎo)致高致死、致殘率。隨著對繼發(fā)顱腦損傷的發(fā)病機(jī)制探討進(jìn)一步深入，從宏觀的解剖學(xué)研究到微觀細(xì)胞學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子種類很多，雖濃度低，但生物學(xué)活性很強(qiáng)，嚴(yán)重影響細(xì)胞增殖和分化，在顱腦創(chuàng)傷中也通過自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌等方式表現(xiàn)出不同作用[7-8]。

目前對急性創(chuàng)傷性顱腦創(chuàng)傷病情評估、治療效果及預(yù)后判定主要依據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)、GCS/GOS法及影像學(xué)表現(xiàn)。對于臨床癥狀表現(xiàn)評估很難定量；GCS/ GOS法根據(jù)臨床表現(xiàn)評分，有時也不能準(zhǔn)確地判斷顱腦損傷程度；影像學(xué)表現(xiàn)包括直接征象和間接征象，如頭皮損傷、顱骨損傷及顱內(nèi)損傷，但是因為顱腦損傷的復(fù)雜性和多變性，故不能單憑影像學(xué)征象來評估病情。本研究旨在探索簡單易行的臨床觀察指標(biāo)，能及時準(zhǔn)確判斷急性顱腦創(chuàng)傷病情，采取及時有效的處理，促進(jìn)患者預(yù)后[9-11]。

近些年有研究表明，hs-CRP是備受關(guān)注的炎性和組織損傷標(biāo)記物，也是反映顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的理想指標(biāo)[12]，是一種在嚴(yán)重感染、損傷等多種因素作用下非特異性炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。hs-CRP作為急性時相蛋白啟動機(jī)體炎癥瀑布效應(yīng)[13]，是由炎性細(xì)胞因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的，具有激活單核-巨噬系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)吞噬并具有免疫調(diào)控作用。急性顱腦創(chuàng)傷引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，促使hs-CRP水平升高[14]。hs-CRP的升高對顱腦損傷早期的病變有保護(hù)作用，但同時炎性反應(yīng)加劇，使神經(jīng)細(xì)胞的缺血缺氧表現(xiàn)加重，更引起 hs-CRP的表達(dá)上調(diào)[15]。心肌酶中的重要指標(biāo)LDH廣泛存在于神經(jīng)元細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，在患者顱腦損傷發(fā)生時，使局部神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性的病變，產(chǎn)生大量LHD，釋放到細(xì)胞間隙后再擴(kuò)散入腦脊液，進(jìn)而進(jìn)入血循環(huán)，使其在血液中表達(dá)升高，而且神經(jīng)細(xì)胞變性和壞死程度越重、數(shù)量越多，血清中LHD的水平越高[16]，有人研究其及許多細(xì)胞因子與顱腦損傷密切相關(guān)。NSE作為一種糖酵解酶，是烯醇化酶的同工酶，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，目前認(rèn)為NSE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中對細(xì)胞膜的形成起重要作用，并參與所有細(xì)胞的能量活動過程，促進(jìn)神經(jīng)元存活，在低氧和一定濃度范圍內(nèi)對神經(jīng)元有保護(hù)作用，其可作為神經(jīng)系統(tǒng)的營養(yǎng)因子。當(dāng)顱腦損傷時，大量神經(jīng)元細(xì)胞受到創(chuàng)傷損壞，NSE被釋放至細(xì)胞外，同時透過受損的血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，致血漿中NSE水平升高。顱腦損傷越重，死亡崩解的神經(jīng)元細(xì)胞越多，血腦屏障受損程度越高，釋放入血的NSE越多，血漿中NSE含量就越高[17-20]，可作為神經(jīng)元損傷的敏感性和特異性生化標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，hs-CRP、LDH和NSE水平在觀察組中顯著升高，提示hs-CRP、LDH和NSE水平對顱腦損傷有促進(jìn)作用，顱腦損傷嚴(yán)重程度越重，hs-CRP、LDH和NSE水平顯著升高；預(yù)后不良患者h(yuǎn)s-CRP、LDH和NSE水平也顯著升高，提示hs-CRP、LDH和NSE參與疾病的進(jìn)展。急性顱腦損傷后應(yīng)激反應(yīng)使hs-CRP水平升高，顱高壓、腦水腫等一系列繼發(fā)性損害使葡萄糖的無氧酵解大大增強(qiáng)，乳酸堆積，同時損傷的神經(jīng)元中大量NSE、LDH釋放，導(dǎo)致血清中hs-CRP、LDH和NSE濃度顯著升高。線性相關(guān)分析表明，觀察組患者GCS分值與NSE、LDH、hs-CRP的表達(dá)水平均呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.42、-0.30、-0.48，P=0.03、0.03、0.01），說明hs-CRP、LDH和NSE水平越高，患者GCS分值越低，預(yù)后越差，表明急性顱腦損傷早期檢測血清hs-CRP、LDH和NSE水平對判斷病變程度和指導(dǎo)治療可能有重要幫助。

總之，急性顱腦創(chuàng)傷早期患者通過檢測血清hs-CRP、LDH和NSE水平可以初步了解急性顱腦創(chuàng)傷患者腦組織受損的程度，對判斷病情、指導(dǎo)治療及預(yù)后評估中具有重要的臨床參考意義。

[1]林建虎，何學(xué)雄，陸川.血漿NSE測定在中重度顱腦外傷中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，41（6）：538-340.

[2]B?hmer AE，Oses JP，Schmidt AP，et al.Neuron-specific enolase，S100B，and glial fibrillary acidic protein levels as outcome predictors in patients withsevere traumatic brain injury[J].Neurosurgery，2011，68（6）：1624-1230.

[3]溫立鴻，孫金旗.67例急性腦損傷患者h(yuǎn)s-CRP結(jié)果分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（8）：45-46.

[4]Korfias S，Papadimitriou A，Stranjalis G，et al.Serum biochemical markers of brain injury[J].Mini Rev Med Chem，2009，9（2）：227-234.

[5]肖立，孫金偉.急性顱腦損傷患者血清C-反應(yīng)蛋白、總膽固醇及全血白細(xì)胞總數(shù)的動態(tài)變化及意義[J].醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（3）：18-19.

[6]Ormstad H，Aass HC，Lund-S?rensen N，et al.Serum levels of cytokines and C-reactive protein in acute ischemic stroke patients，and their relationship to stroke lateralization，type，and infarct volume[J].J Neurol，2011，258（4）：677-685.

[7]Hergenroeder G，Redell JB，Moore AN，et al.Identification of serum biomarkers in brain-injured adults：potential for predicting elevated intracranial pressure[J].J Neurotrauma，2008，25（2）：79-93.

[8]錢佳棟，劉鳳強(qiáng)，徐德明.早期血清NSE檢測對評估顱腦損傷患者傷情及預(yù)后的意義[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2010，15（4）：284-285.

[9]魏風(fēng)，陳儉.神經(jīng)元特異性烯醇化酶在顱腦損傷中的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（1）：13-15.

[10]吳秀珍，陳方方.急性腦梗死患者治療前后血清Hcy、hs-CRP、SOD和MDA檢測的臨床意義[J].放射免疫學(xué)雜志，2012，25（4）：388-390.

[11]葉繼業(yè)，劉紹明.創(chuàng)傷性顱腦損傷標(biāo)志物的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（20）：3350-3352.

[12]靳國偉，韓世波，陳躍平.神經(jīng)元特異性烯醇化酶的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18（3）：189-191.

[13]胡曉敏，劉坤，譚聰.血清CRP及LDH聯(lián)合檢測在急性顱腦損傷患者病情判斷中的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（3）：522.

[14]李向成，蔣福剛，周小沅，等.急性顱腦損傷患者血清hs-CRP水平動態(tài)變化及臨床意義[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（3）：30-32.

[15]陳派強(qiáng)，朱保國，韓春韜，等.顱腦損傷患者腦脊液與血液中LDH、CK及其同工酶分析和相關(guān)性探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（9）：265.

[16]陳偉棠，劉朝暉，陳茵茵，等.急性顱腦損傷CT評分與血糖、乳酸脫氫酶和超敏C反應(yīng)蛋白表達(dá)關(guān)系的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（17）：127-128.

[17]黃志純田新華，豐偉，等.重型顱腦損傷患者血清NSE和MMPs的動態(tài)變化及臨床意義[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（1）：67-70.

[18]馬君實.亞低溫輔助治療對急性重型顱腦損傷患者外周血NSE、NO和CRP水平的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（18）：5103-5105.

[19]吳光輝，高如生，劉明，等.急性顱腦損傷患者血清NSE和S-100B水平的變化及臨床意義[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（1）：24-26.

[20]廖常莉，趙曉蓉，姜鮮，等.右美托咪定對急性顱腦損傷患者圍術(shù)期S100B和NSE水平的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（8）：1232-1233.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.035

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1009-5519（2015）23-3615-03

2015-08-31）

江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計劃（社會發(fā)展）指導(dǎo)性項目（FZ2014051）。

李寶東（1977-），男，安徽六安人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦血管疾病等救治工作；E-mail：wangcunzu@sina.com.cn。

陳冬云（E-mail：lio_008@sina.com）。