宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)療效對(duì)比分析

陳鏝如，梅 立

（四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610072）

宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)療效對(duì)比分析

陳鏝如，梅 立

（四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都610072）

目的 對(duì)比分析宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的臨床療效。方法 回顧性分析2013年1月至2014年12月于該院婦產(chǎn)科住院治療的221例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料，將其分為傳統(tǒng)清宮術(shù)組（115例）和宮腔鏡組（106例）。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間、陰道流血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、復(fù)查宮腔殘留情況、月經(jīng)量改變情況。結(jié)果 宮腔鏡組的住院時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于清宮術(shù)組，陰道流血量、月經(jīng)量減少量均少于清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清宮術(shù)組有5例宮腔殘留，3例閉經(jīng)，而宮腔鏡組無(wú)宮腔殘留及閉經(jīng)出現(xiàn)。結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療稽留流產(chǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)，值得臨床推廣。

流產(chǎn)，稽留； 出血； 宮腔鏡檢查； 清宮術(shù)

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的流產(chǎn)，處理起來(lái)有一定困難。傳統(tǒng)清宮術(shù)操作簡(jiǎn)單、易于實(shí)施，因此稽留流產(chǎn)現(xiàn)仍較多采用傳統(tǒng)清宮術(shù)。米非司酮配伍米索前列醇是臨床常規(guī)的藥物流產(chǎn)方式，其越來(lái)越多地被應(yīng)用于稽留流產(chǎn)清宮前的預(yù)處理[1-2]。宮腔鏡手術(shù)作為成熟的微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，宮腔鏡直視下的定位清宮也越來(lái)越受到婦科醫(yī)生的關(guān)注。本研究回顧性分析在本院婦產(chǎn)科住院治療的221例稽留流產(chǎn)患者的臨床資料，對(duì)比分析宮腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)清宮術(shù)治療稽留流產(chǎn)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月至2014年12月在該院婦產(chǎn)科住院治療的稽留流產(chǎn)患者221例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為宮腔鏡組（106例）和清宮術(shù)組（115例）。其中宮腔鏡組初產(chǎn)婦73例，經(jīng)產(chǎn)婦33例；清宮術(shù)組初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，入院前有陰道流血癥狀41例。所有患者術(shù)前彩色多普勒超聲檢查均提示為宮內(nèi)孕，胚胎停育診斷為稽留流產(chǎn)；術(shù)前檢查均無(wú)凝血功能及肝腎功能異常。所有患者均簽署相關(guān)藥物流產(chǎn)及手術(shù)同意書(shū)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并內(nèi)科、外科疾病及婦科炎癥性疾病患者；（2）禁忌服用米非司酮和米索前列醇患者。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、月經(jīng)周期、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均予以米非司酮75 mg/d，每天1次，服用2 d，服藥前后需禁食、禁飲2 h，于第3天清晨服用米索前列醇600 μg，后等待實(shí)施相關(guān)手術(shù)。所有手術(shù)均采用靜脈復(fù)合全身麻醉。（1）宮腔鏡手術(shù)：采用生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m，膨?qū)m壓力為100～120 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）；患者取膀胱截石位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，予以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸管至10號(hào)，置入宮腔鏡，了解宮內(nèi)稽留流產(chǎn)組織的具體部位、組織大小、是否有機(jī)化、是否與宮腔粘連等，并根據(jù)具體情況進(jìn)行直視下或定位刮宮或直視下電切；術(shù)畢再次宮腔鏡檢查，了解宮腔內(nèi)是否殘留，宮腔形態(tài)是否異常，若存在異常同時(shí)進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療。（2）傳統(tǒng)清宮術(shù)：患者取截石位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，若有組織嵌頓于宮頸口予以鉗夾清除；若宮頸口未擴(kuò)張，予以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸管至7號(hào)，予以人流負(fù)壓吸引器全面吸刮宮腔。術(shù)后2 d進(jìn)行彩色多普勒超聲復(fù)查，了解是否有宮內(nèi)殘留。所有患者所清除組織均送病理學(xué)檢查，術(shù)后均予以常規(guī)抗炎、促宮縮等對(duì)癥治療。所有患者均于下次月經(jīng)來(lái)潮后門(mén)診復(fù)查。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血量（術(shù)后陰道流血量與平素月經(jīng)量比較）、復(fù)查時(shí)宮腔殘留情況、月經(jīng)量改變情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者送檢標(biāo)本病理檢查結(jié)果均證實(shí)為妊娠組織。宮腔鏡組的住院時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于清宮術(shù)組，陰道流血量、月經(jīng)減少量均少于清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。清宮術(shù)組有5例宮腔殘留，3例閉經(jīng)，而宮腔鏡組無(wú)宮腔殘留及閉經(jīng)出現(xiàn)。清宮術(shù)組5例宮腔殘留患者均行了再次清宮術(shù)，術(shù)后再次復(fù)查無(wú)宮腔殘留；清宮術(shù)組3例閉經(jīng)患者經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在了部分宮腔粘連，予以實(shí)施分粘手術(shù)和激素治療。宮腔鏡組同時(shí)診斷出宮腔粘連2例，子宮憩室1例、內(nèi)膜息肉2例、子宮不全縱隔2例，均于宮腔鏡下進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)處理。見(jiàn)表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較（±s表）

表1 兩組患者一般資料比較（±s表）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 年齡（歲）停經(jīng)時(shí)間（d）孕囊大小（cm）月經(jīng)周期（d）妊娠次數(shù)（次）分娩次數(shù)（次）宮腔鏡組清宮術(shù)組106 115 χ2 P --28.61±5.34 29.03±5.03 0.62 0.537 59.85±7.02 61.19±7.43 -1.397 0.165 2.65±0.70 2.59±0.73 0.647 0.519 29.91±2.84 30.61±3.47 -1.532 0.129 2.82±1.42 2.78±1.47 0.101 0.919 0.74±0.76 0.72±0.73 0.195 0.846

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較（±s表）

表2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較（±s表）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）陰道流血時(shí)間（d）月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）宮腔鏡組清宮術(shù)組106 115 t P --39.86±18.99 42.91±21.17 -0.811 0.419 16.23±4.00 14.96±4.28 1.954 0.053 5.28±0.74 5.70±0.95 -3.075 0.000 6.56±0.84 7.09±1.14 -4.291 0.000 30.33±3.87 32.13±8.01 -2.118 0.037

表3 兩組患者陰道流血量、宮腔殘留及月經(jīng)量改變情況比較[n（%）]

3 討 論

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的流產(chǎn)，其發(fā)生原因多樣，常見(jiàn)原因有遺傳基因缺陷致胚胎發(fā)育異常，母體存在內(nèi)分泌異常、病毒感染或存在子宮畸形及病變等因素[3-5]。因稽留流產(chǎn)妊娠組織易發(fā)生機(jī)化，并與宮腔緊密粘連，致使部分患者難以一次性清宮徹底，需反復(fù)清宮。因清宮術(shù)操作多為盲視，存在漏刮、清宮不全可能，同時(shí)多次清宮和盲目清宮易損傷子宮內(nèi)膜，造成月經(jīng)減少，宮腔粘連、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕，再次妊娠發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的概率升高，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾[6-7]。米非司酮配伍米索前列醇是臨床常規(guī)的藥物流產(chǎn)方式，目前也越來(lái)越多地應(yīng)用于稽留流產(chǎn)清宮前的預(yù)處理。盡管通過(guò)藥物輔助治療，一次性清宮完全率有所提升，但是因?yàn)椴糠峙咛ニ劳鰰r(shí)間長(zhǎng)，機(jī)化粘連嚴(yán)重，即使輔助藥物后清宮仍有殘留可能。本研究所有患者術(shù)前均予以米非司酮配伍米索前列醇藥物口服，但清宮術(shù)組仍有5例（4.3%）宮腔殘留，雖再次清宮成功，但對(duì)患者的身心仍造成了一定程度的損傷。多次清宮后患者的月經(jīng)量減少，閉經(jīng)的發(fā)生率增高。本研究清宮術(shù)組中有19例月經(jīng)量較平時(shí)減少，甚至有3例發(fā)生閉經(jīng)。清宮術(shù)組3例閉經(jīng)患者后經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在部分宮腔粘連，實(shí)施分粘手術(shù)并予以激素治療。

宮腔鏡手術(shù)作為成熟的微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，目前宮腔鏡檢查已被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)宮腔內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-10]。宮腔鏡可直視宮腔內(nèi)情況，可較準(zhǔn)確的判斷宮腔內(nèi)病灶存在的范圍、部位；可以對(duì)宮腔形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常及病變進(jìn)行初步診斷，同時(shí)也可進(jìn)行直視下治療?；袅鳟a(chǎn)應(yīng)用宮腔鏡可以明確妊娠部位、大小，是否機(jī)化及機(jī)化程度，是否與宮腔粘連，宮腔形態(tài)及結(jié)構(gòu)是否異常?？芍币曄禄蚨ㄎ还螌m，避免盲視操作，避免漏刮和對(duì)非妊娠部位不必要的反復(fù)搔刮。術(shù)畢再次宮腔鏡檢查避免了宮腔殘留的可能，提高了手術(shù)的成功率，減少因殘留再次或多次清宮，從而減少對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷，避免或減少了相應(yīng)的并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中宮腔鏡組無(wú)宮腔殘留及閉經(jīng)出現(xiàn)。同時(shí)通過(guò)宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)不全縱隔、內(nèi)膜息肉等引起稽留流產(chǎn)的可能的子宮性因素，通過(guò)宮腔鏡下切除達(dá)到治療的目的，避免和減少了再次因子宮性因素而發(fā)生稽留流產(chǎn)的可能[11]。

本研究中宮腔鏡組同時(shí)診斷出宮腔粘連1例，子宮憩室2例、內(nèi)膜息肉2例、子宮不全縱隔2例，均于宮腔鏡下進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)處理。本研究中兩組的術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但宮腔鏡組的住院時(shí)間、陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、陰道流血量、月經(jīng)減少均少于清宮術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示宮腔鏡手術(shù)治療稽留流產(chǎn)術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)清宮術(shù)，與參考文獻(xiàn)[12-13]的研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)，稽留流產(chǎn)患者中初產(chǎn)婦所占比例較高，為63.8%，這部分患者因尚未生育，對(duì)順利妊娠高度期待，應(yīng)避免多次反復(fù)的宮腔操作，需要選擇對(duì)子宮內(nèi)膜損傷最小的方式來(lái)終止妊娠。對(duì)于稽留流產(chǎn)患者治療宜選用宮腔鏡手術(shù)治療，未生育或有再次生育要求的稽留流產(chǎn)患者更應(yīng)該選用宮腔鏡治療。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.027

B

1009-5519（2015）23-3599-03

2015-07-28）

陳鏝如（1979-），女，四川成都人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科計(jì)劃生育和生殖內(nèi)分泌工作；E-mail：penny790715@sina.com。