能把命托付給手術(shù)機(jī)器人嗎？

適合在狹小空間操控的機(jī)器人手術(shù)，幾乎已經(jīng)涵蓋了外科所有科室，高年資醫(yī)生累積的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)會(huì)因此貶值嗎？

2013年前11個(gè)月，美國(guó)FDA共接到3697起機(jī)器人手術(shù)的不良事件報(bào)告。目前國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)通常由主任以上醫(yī)師操刀，以此控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

南方周末特約撰稿 馬肅平 發(fā)自上海

2015年6月28日，八個(gè)月大的妮妮安靜地躺在北京和睦家醫(yī)院的外科手術(shù)臺(tái)上，等待手術(shù)開(kāi)始。

這場(chǎng)手術(shù)有些特殊，妮妮的主刀醫(yī)生不僅有兒外科專(zhuān)家、北京和睦家醫(yī)院外科主任鄭偉，還有他的“小伙伴”——達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)達(dá)芬奇）。

國(guó)內(nèi)第一臺(tái)達(dá)芬奇早在2006年就落戶(hù)解放軍301醫(yī)院，但直到2013年底，國(guó)內(nèi)（不含港澳臺(tái)）達(dá)芬奇的總數(shù)只有17臺(tái)。不過(guò)手術(shù)機(jī)器人配置潮正在迅速升溫。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)劃，近三年內(nèi)將有36臺(tái)設(shè)備獲得審批。

能把外科手術(shù)這項(xiàng)關(guān)乎人命的事托付給機(jī)器人嗎？如今，中國(guó)的醫(yī)生和患者都在審慎地評(píng)估它的神奇和風(fēng)險(xiǎn)。

最具天賦的手術(shù)者

手術(shù)室里，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人已經(jīng)調(diào)試完畢。更準(zhǔn)確地說(shuō)，它叫“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)”，是一款可以輔助醫(yī)生進(jìn)行外科微創(chuàng)手術(shù)的機(jī)器人。它由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺(tái)、三維高清成像系統(tǒng)和配有四條機(jī)械臂的手術(shù)系統(tǒng)。

換上無(wú)菌服的鄭偉進(jìn)入了手術(shù)室。這是他做的第三例機(jī)器人手術(shù)，為了這場(chǎng)手術(shù)，他準(zhǔn)備了近10天。

影像報(bào)告顯示，妮妮有重腎癥狀，在她的身體一側(cè)，多余的腎和輸尿管不但沒(méi)有正常機(jī)能，反而成了“細(xì)菌大本營(yíng)”，讓她的尿道反復(fù)感染、發(fā)炎。鄭偉打算切除它們。

如果按照傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，需要在腰部開(kāi)一個(gè)比腎還要大的切口，外加一個(gè)取輸尿管的切口，8月齡的妮妮顯然承受不了。即便采用微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，嬰幼兒狹小的腹腔也讓操作難度大增，效果難料。

只能召喚機(jī)器人醫(yī)生“達(dá)芬奇”了。

“達(dá)芬奇”的外形像章魚(yú)。四條“手臂”中的三條負(fù)責(zé)握住手術(shù)器械進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，另一條負(fù)責(zé)攝像和照明。

與人的手臂一樣，達(dá)芬奇也有肩、肘、腕三個(gè)關(guān)節(jié)，能完成上下、前后、自由運(yùn)動(dòng)與仿真手腕的左右、旋轉(zhuǎn)、開(kāi)合、末端關(guān)節(jié)彎曲共7種動(dòng)作。它的前臂可脫卸，能根據(jù)需要安裝剪刀、鉗子、持針器等不同功能的“手”；而它的腕關(guān)節(jié)比人的手腕更加靈活，不僅能自由旋轉(zhuǎn)540度，還能在手腕向下彎曲90度后，再自由旋轉(zhuǎn)540度。

妮妮的肚子上被切開(kāi)四個(gè)直徑0.5-1.2厘米的微創(chuàng)小口，助手將達(dá)芬奇的“手臂”一一“送”入腹腔。兩三米外的控制臺(tái)前，鄭偉將雙眼置于3D眼鏡上。從這里望進(jìn)去，妮妮的組織結(jié)構(gòu)被以10-12倍的比例放大，高清的三維手術(shù)視野，讓他更有信心。

鄭偉用雙手的拇指和食指靈活地掌控著指套式操控桿，遠(yuǎn)程操控機(jī)械臂和立體腔鏡。只不過(guò)，手上的動(dòng)作通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)過(guò)濾顫抖后，經(jīng)過(guò)1∶5的比例調(diào)整，被縮放成了機(jī)械臂上更精細(xì)的操作。

他的雙腳也沒(méi)閑著。操控臺(tái)下方有4個(gè)腳踏控制板，最左側(cè)的是離合器，踩下就切斷了操縱桿與達(dá)芬奇“手臂”的聯(lián)系；左側(cè)的另一個(gè)踏板負(fù)責(zé)調(diào)整攝像頭的焦距；右側(cè)的踏板分別是雙極和單極電凝刀的開(kāi)關(guān)，它們產(chǎn)生的高溫能在結(jié)扎血管的同時(shí)起到止血作用。

10個(gè)小時(shí)后，妮妮的腎和輸尿管被成功切除。她成為國(guó)內(nèi)年齡最小的接受達(dá)芬奇手術(shù)的患者。

按照傳統(tǒng)手術(shù)，妮妮起碼需要住院10天，但3天后，她就康復(fù)出院了；一周后，傷口全部愈合。

有了機(jī)器人還需要老教授嗎？

“你看過(guò)木偶戲嗎？”復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科教授王國(guó)民將達(dá)芬奇的操作原理比作提線木偶。1997年在美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)泌尿外科進(jìn)修時(shí)，這位復(fù)旦大學(xué)的老教授第一次見(jiàn)到了手術(shù)機(jī)器人。18年過(guò)去了，繼第一代單臂手術(shù)機(jī)器人“伊索”和第二代三臂手術(shù)機(jī)器人“宙斯”后，屬于四臂機(jī)器人“達(dá)芬奇”的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。

“它特別適合在人手難以施展的狹小空間里工作?！蓖鯂?guó)民這樣歸納達(dá)芬奇的特點(diǎn)。而這一優(yōu)點(diǎn)也讓泌尿外科成為使用達(dá)芬奇最多的領(lǐng)域。

他介紹說(shuō)，例如前列腺，位于尿道和膀胱接口處，部位很深，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需要很大的切口，但機(jī)器人手術(shù)只需開(kāi)幾個(gè)1cm左右的小孔，“出血量一塊紗布就能搞定”。在美國(guó)，目前超過(guò)90%的前列腺癌根治切除術(shù)由機(jī)器人輔助完成。

在張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人、血管外科專(zhuān)家張強(qiáng)看來(lái)，達(dá)芬奇將微創(chuàng)手術(shù)做到了極致，它的精準(zhǔn)性是腔鏡不可想象的。

“手術(shù)機(jī)器人對(duì)于精細(xì)化手術(shù)是非常有利的?！睆垙?qiáng)說(shuō)，過(guò)去縫合細(xì)小血管時(shí)，醫(yī)生手部容易顫抖，血管一旦縫合不規(guī)整將導(dǎo)致閉塞，而“手術(shù)機(jī)器人克服了人工手的這個(gè)缺陷?！?/p>

如今，機(jī)器人手術(shù)幾乎涵蓋了外科所有科室。泌尿外科的膀胱癌根治術(shù)、腎部分切除，胃腸外科的胃切除、結(jié)直腸切除，婦產(chǎn)科的子宮切除，五官科的咽部腫瘤手術(shù)，都能看到達(dá)芬奇的身影。在韓國(guó)，達(dá)芬奇最受甲狀腺患者的青睞。它通過(guò)雙側(cè)腋窩或乳暈進(jìn)入切除腫瘤，脖子上的疤痕再也不見(jiàn)了。

不過(guò)，達(dá)芬奇的精準(zhǔn)也引發(fā)了擔(dān)憂(yōu)：高年資專(zhuān)家累積的經(jīng)驗(yàn)會(huì)不會(huì)就此貶值？

王國(guó)民并不認(rèn)同這樣的說(shuō)法?！霸诓僮鳈C(jī)器方面，我確實(shí)‘玩不過(guò)年輕人，但臨場(chǎng)判斷仍然需要積累的經(jīng)驗(yàn)，這方面我肯定比他們強(qiáng)。”他說(shuō)，機(jī)器人手術(shù)歸根到底由人主導(dǎo)。

新舊技術(shù)的博弈讓張強(qiáng)想起十多年前腹腔鏡剛被引入中國(guó)時(shí)的情景。那時(shí)，他所在的浙江邵逸夫醫(yī)院邀請(qǐng)美國(guó)醫(yī)生來(lái)做培訓(xùn)，不想?yún)s遭到一些老專(zhuān)家的反對(duì)——腹腔鏡的手感不如開(kāi)腹手術(shù)；屏幕顯示的是二維圖片，操作時(shí)很難精準(zhǔn)定位。最重要的反對(duì)意見(jiàn)是：如果年輕醫(yī)生都做腹腔鏡了，以后沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)怎么辦？

“對(duì)新生事物早期的質(zhì)疑是有意義的，會(huì)促使各方不斷改進(jìn)技術(shù)，”張強(qiáng)說(shuō)，“但博弈的結(jié)果往往是新技術(shù)勝出，這種方向是無(wú)法改變的。”

達(dá)芬奇也在不斷更新?lián)Q代，由最初的S型升級(jí)到了擁有兩個(gè)控制臺(tái)的Si型，Xi型也已經(jīng)出現(xiàn)，機(jī)械臂被直接吊在了天花板上，和老機(jī)型動(dòng)輒占據(jù)幾平米相比，手術(shù)室也變得寬敞了不少。

高昂手術(shù)費(fèi)

從2006年引進(jìn)第一臺(tái)達(dá)芬奇到2015年5月，國(guó)內(nèi)累計(jì)開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)15358臺(tái)；而達(dá)芬奇制造商、美國(guó)Intuitive Surgical公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)直覺(jué)外科）的數(shù)據(jù)顯示，目前全球每年開(kāi)展近50萬(wàn)臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)。從數(shù)據(jù)上不難看出，這項(xiàng)應(yīng)用在中國(guó)的起步才剛剛開(kāi)始。

“達(dá)芬奇在國(guó)內(nèi)推廣難的原因之一在于價(jià)格太貴?！睅孜皇茉L專(zhuān)家均表示。

達(dá)芬奇的“手臂”只有10條“命”——裝在機(jī)械臂遠(yuǎn)端的手術(shù)器械在使用10次后就需強(qiáng)制性更換。機(jī)械臂的每一次使用都會(huì)被系統(tǒng)記錄在案，10次過(guò)后，機(jī)器將自動(dòng)鎖定，無(wú)法操作。

“不換也得換，確實(shí)有點(diǎn)浪費(fèi)?！蓖鯂?guó)民認(rèn)為，這雖然提高了手術(shù)的安全性，卻也意味著患者必須為這份國(guó)內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)尚未覆蓋的費(fèi)用埋單，“如果能增加使用次數(shù)，耗材費(fèi)應(yīng)該能降低不少?！?/p>

在上海，在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上加3萬(wàn)元，這構(gòu)成了達(dá)芬奇手術(shù)的基本價(jià)格體系。在南京，患者需支付約為1.9萬(wàn)元的開(kāi)機(jī)費(fèi)，外加術(shù)中實(shí)際耗材費(fèi)，一般約為1萬(wàn)元-3萬(wàn)元不等；一些新開(kāi)展該手術(shù)的醫(yī)院為了支持達(dá)芬奇手術(shù)，最初的手術(shù)全部免費(fèi)，有些會(huì)半價(jià)收取耗材費(fèi)。

在王國(guó)民接觸過(guò)的患者中，經(jīng)濟(jì)能力可以承受的一般會(huì)選擇機(jī)器人手術(shù)，但仍有不少人選擇做開(kāi)放手術(shù)，“畢竟自己掏錢(qián)少?！?/p>

達(dá)芬奇手術(shù)價(jià)格昂貴的原因之一在于它的技術(shù)和市場(chǎng)壟斷。1999年，直覺(jué)外科研制出達(dá)芬奇，并于2000年通過(guò)了美國(guó)食品藥品管理局（FDA）審批，開(kāi)始生產(chǎn)和銷(xiāo)售。很快，它便取代了“伊索”和“宙斯”，確立了近乎獨(dú)霸市場(chǎng)的地位。

美中互利醫(yī)療有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)美中互利）是達(dá)芬奇機(jī)器人在中國(guó)的獨(dú)家代理商，據(jù)其外科產(chǎn)品部總經(jīng)理劉雨介紹，一臺(tái)達(dá)芬奇Si型設(shè)備進(jìn)口到大陸市場(chǎng)的價(jià)格約為200萬(wàn)美元。因?yàn)闆](méi)有統(tǒng)一的定價(jià)，醫(yī)院買(mǎi)進(jìn)的價(jià)格各不相同。

作為甲類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備，達(dá)芬奇的采購(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。什么樣的醫(yī)院可以配置、全國(guó)配置多少臺(tái)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委都有著明確的標(biāo)準(zhǔn)。

2006年底，國(guó)內(nèi)有了第一臺(tái)達(dá)芬奇；兩年后，它獲得了原國(guó)家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證，但直到2013年底，國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇的總數(shù)只有17臺(tái)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《2013-2015年全國(guó)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械控制系統(tǒng)配置規(guī)劃》，三年內(nèi)將有36臺(tái)設(shè)備獲得審批。2014年以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委共3次批復(fù)多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)機(jī)器人的配置申請(qǐng)。在2015年2月的最新一次審批中，共有12家醫(yī)院獲準(zhǔn)配置，其中大多是大型公立醫(yī)院，北京和睦家醫(yī)院成為唯一一家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至2015年3月，中國(guó)大陸共有37臺(tái)設(shè)備，而美國(guó)和日本的數(shù)字分別為2254臺(tái)和194臺(tái)。

手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)患者需謹(jǐn)慎

在達(dá)芬奇手術(shù)開(kāi)展最為成熟的美國(guó)，熱潮之下，隱隱涌動(dòng)著一股對(duì)于安全風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)。

FDA醫(yī)療器械報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，從2013年1月至11月，F(xiàn)DA共接到3697起達(dá)芬奇手術(shù)的不良事件報(bào)告，而在2011年和2012年，這一數(shù)字分別為511例和1595例。

“絕大多數(shù)不良事件報(bào)告是由于人為操作失誤導(dǎo)致的，但也有少部分是設(shè)備本身的故障導(dǎo)致了患者的受傷甚至死亡?！盕DA醫(yī)療器材和放射健康中心新聞官埃里克·帕鳳告訴南方周末。

不良事件報(bào)告的增長(zhǎng)引起了FDA的注意。2013年1月至4月間，F(xiàn)DA通過(guò)醫(yī)療器械檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)（MedSun）在美國(guó)外科醫(yī)生中了解達(dá)芬奇的使用情況；同年4月至5月，F(xiàn)DA還對(duì)直覺(jué)外科的設(shè)備進(jìn)行了調(diào)查。帕鳳表示，目前FDA對(duì)達(dá)芬奇安全性的監(jiān)測(cè)仍在持續(xù)。

此外，一些專(zhuān)家對(duì)手術(shù)機(jī)器人的有效性也提出了質(zhì)疑。2013年，國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》的一篇文章指出，與腹腔鏡下全子宮切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)的并發(fā)癥并沒(méi)有降低，每例手術(shù)的平均花費(fèi)卻要高出2189美元。

“綜合成本和并發(fā)癥，至少在子宮切除這方面，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是不明顯的。”論文第一作者、哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦科腫瘤研究室主任杰森·瑞特告訴南方周末。

“目前我還沒(méi)聽(tīng)說(shuō)國(guó)內(nèi)有過(guò)不良事件報(bào)告。”王國(guó)民表示，“這也許是因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)普遍較高?！?/p>

在國(guó)內(nèi)，達(dá)芬奇手術(shù)的主刀醫(yī)生一般從有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中挑選，在網(wǎng)上學(xué)習(xí)并通過(guò)課程考核后，他們將會(huì)在美中互利的機(jī)器人模擬器上進(jìn)行練習(xí)，隨后組成主刀、助手和護(hù)士的三人團(tuán)隊(duì)，前往香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院威爾士親王醫(yī)院的微創(chuàng)及機(jī)器人操作培訓(xùn)中心進(jìn)行實(shí)訓(xùn)。這是直覺(jué)外科認(rèn)定的亞洲唯一可以頒發(fā)操作上崗證的培訓(xùn)中心。在這里，團(tuán)隊(duì)成員將用動(dòng)物進(jìn)行模擬手術(shù)。

手術(shù)前，團(tuán)隊(duì)成員一般還會(huì)在廠家或?qū)＜业闹笇?dǎo)下反復(fù)“彩排”。王國(guó)民記得2009年7月8日第一臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)的前兩天，他專(zhuān)門(mén)去菜市場(chǎng)買(mǎi)了點(diǎn)雞肚腸，還從食堂要了些黃豆，反復(fù)練習(xí)縫合和夾取。

據(jù)他透露，國(guó)家有關(guān)部門(mén)曾討論過(guò)達(dá)芬奇手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)問(wèn)題，按照技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性的從低到高，手術(shù)可被分為四級(jí)，“機(jī)器人手術(shù)屬于等級(jí)最高的四級(jí)手術(shù)，必須由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的主任醫(yī)師或相當(dāng)級(jí)別的醫(yī)生操刀”，而這也在一定程度上降低了機(jī)器人手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。