小毛病也是精神疾病

南方周末記者 黃永明 南方周末特約撰稿 偉堯

南方周末記者 黃永明

南方周末特約撰稿 偉堯

你是個(gè)正常人嗎？也許你想到自己并沒有做過什么特別出格的事情，于是認(rèn)為自己是正常的。然而，根據(jù)現(xiàn)行的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)人太容易“不正?！绷恕?/p>

過去3個(gè)月里，要是每周有過一次過量飲食，就可能是暴飲暴食失調(diào)障礙。如果你總是搔抓皮膚，那可能是皮膚搔抓障礙。如果你傷心了超過兩個(gè)星期，就可能是不正常的。如果你因?yàn)槭ヒ粋€(gè)親人而傷心了一年以上，這也不太正常。如果你總是把用不著的東西集在家里不扔，那就是囤積癥。賭博成癮是病。如果一名兒童反復(fù)發(fā)怒，那可能是分裂性情緒失調(diào)癥。

總之，根據(jù)澳大利亞新南威爾士大學(xué)精神病學(xué)教授戈登·帕克（Gordon Parke）的說法，如果按照現(xiàn)在的診斷標(biāo)準(zhǔn)，50%的西方世界人口都會(huì)被診斷患有精神障礙。

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是什么？它是一本近1000頁的手冊(cè)——由美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（APA）編寫的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）。這本手冊(cè)編寫了多少年，就爭(zhēng)議了多少年。有人說，那就像是J.K.羅琳在一間玻璃房子里寫《哈利·波特》，屋外的粉絲們持續(xù)圍觀，看見有一詞用得不舒服了，就敲玻璃抗議。

這個(gè)手冊(cè)出版于2013年。出版之后，爭(zhēng)論也沒有消停。在最近的一期學(xué)術(shù)期刊《情緒綜述》中，專家們又發(fā)表了一系列針對(duì)DSM-5的討論文章。當(dāng)然，他們主要是在質(zhì)疑。

瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)的克勞斯·謝勒（Klaus Scherer）在文章中把現(xiàn)在的狀況類比為汽車維修：“如果一個(gè)人基本上不懂各種不同的發(fā)動(dòng)機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)是怎么樣的，你愿意讓他來維修你壞掉的汽車發(fā)動(dòng)機(jī)嗎？”他認(rèn)為，精神科醫(yī)生們并沒有搞清楚什么樣的精神狀態(tài)算是正常的，就開始診斷和治療“不正?！钡木駹顟B(tài)。

精神科醫(yī)生的“圣經(jīng)”

精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)的歷史可以追溯到1952年。那個(gè)時(shí)候，它的出版是為了搞清楚美國(guó)人口中究竟有多少人是精神不正常的。然而在臨床上，并沒有多少醫(yī)生對(duì)這個(gè)問題感興趣，這本手冊(cè)的可操作性也不高，于是也就很少有人使用這個(gè)手冊(cè)。

手冊(cè)開始產(chǎn)生廣泛的影響始于它的第三版。1970年代，醫(yī)生們?cè)\斷精神疾病缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同一個(gè)病人在一個(gè)醫(yī)生那里可能被診斷為躁狂病，在另一個(gè)醫(yī)生那里是精神分裂癥，在第三個(gè)醫(yī)生那里則是邊緣型人格障礙。1980年出版的第三版精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，為每種精神疾病加入了診斷標(biāo)準(zhǔn)。由此開始，DSM開始成為精神科醫(yī)生的“圣經(jīng)”。

DSM第五版的修訂耗時(shí)14年，有大約1500名專家參與。這些人在共同嘗試解決一個(gè)持續(xù)千年的問題：在“正常”和“不正?！敝g畫一條線。在這個(gè)過程中，一些專家因?yàn)橐庖娤嘧蠖顺隽诵抻喒ぷ?，剩下的人達(dá)成了一致。

DSM-5的影響巨大。不僅精神衛(wèi)生專業(yè)人員在治療患者時(shí)常使用這本手冊(cè)，而且就連保險(xiǎn)公司決定給哪些疾病提供保險(xiǎn)，以及臨床醫(yī)生、法醫(yī)、監(jiān)獄、制藥企業(yè)以及藥物代理機(jī)構(gòu)業(yè)也在使用。甚至是否能夠領(lǐng)養(yǎng)孩子，都要參考這本書。

厚厚的手冊(cè)上列出的精神障礙千奇百怪。一些很多時(shí)候沒有被人當(dāng)成問題的狀況在DSM的標(biāo)準(zhǔn)下就是病。比如囤積癥。

患有囤積癥的人，有持續(xù)性的困難舍棄所有物，無論這些是否有實(shí)際價(jià)值。如果你的屋子堆滿了各種雜物，占用了生活空間而丟棄它們會(huì)給你帶來巨大苦惱的話，你可能就是囤積癥患者。這種行為通常會(huì)給患者本人及其家庭成員帶來感情、軀體、社會(huì)、財(cái)務(wù)甚或法律性方面的負(fù)面影響。

美國(guó)歷史上有兩個(gè)著名的囤積癥患者。他們是曼哈頓某個(gè)富商的兩個(gè)兒子。1947年，鄰居報(bào)警說其中一人可能死在家中之后，警察到他們家里找了一天，找到其中一人的尸體，然后又找了18天才找到另一人的尸體。為什么會(huì)找這么久？因?yàn)樗麄兗依镉?70噸的垃圾。據(jù)說曾經(jīng)有一些竊賊知道他們家很富有，就潛入進(jìn)去想要偷竊，卻除了垃圾之外什么都沒有找到。

根據(jù)現(xiàn)有的研究，美國(guó)有600萬到1500萬人患有囤積癥，大約占美國(guó)人口的5%；最常見的囤積物是衣服和報(bào)紙。DSM-5認(rèn)為囤積癥不單單是一個(gè)癥狀，而且是一種實(shí)實(shí)在在的生理和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，需要接受?？漆t(yī)生的系統(tǒng)治療。

囤積癥患者的大腦或許發(fā)生了某種變化。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，研究人員讓囤積癥患者看一些信件，并決定要不要扔掉。隨后研究人員當(dāng)著他的面把信件撕掉。在這個(gè)過程中，囤積癥患者大腦的特定區(qū)域變得異?；钴S，提示他大腦的搜尋、記憶功能與作決定的功能都出現(xiàn)了異常。

從根本上理解人腦

在DSM對(duì)于精神障礙的分類越來越“精確”的時(shí)候，美國(guó)國(guó)家精神健康研究所（NIMH）卻在DSM-5即將出版之時(shí)，宣布經(jīng)費(fèi)上不再支持基于DSM分類所做的研究。他們想要建立一套新的體系，它不再是基于DSM對(duì)精神疾病的分類，而是基于遺傳學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)和認(rèn)知科學(xué)對(duì)腦功能的基本理解。

這代表了相當(dāng)一部分科學(xué)家的看法。DSM的分類是現(xiàn)象學(xué)層面的，而隨著科學(xué)的進(jìn)展，人們已經(jīng)能夠用30年前不可想象的儀器對(duì)人腦進(jìn)行探測(cè)。一些證據(jù)表明，不同類別的精神障礙背后可能隱藏的是同一個(gè)基因。就像謝勒所表達(dá)的，人們需要從根本上對(duì)人腦進(jìn)行理解，而不僅僅是一批專家就如何將精神障礙分類“達(dá)成一致”。

“人們認(rèn)為事情都要符合DSM的標(biāo)準(zhǔn)，但是生物從不讀這本書?！泵绹?guó)國(guó)家精神健康研究所所長(zhǎng)托馬斯·英索爾（Thomas Rinsel）這樣說，“科學(xué)家們一直在研究精神疾病的神經(jīng)基礎(chǔ)，隨著神經(jīng)生物學(xué)的發(fā)展，圍繞人腦布局的科學(xué)研究明顯增多?！?/p>

在最新發(fā)表的討論中，謝勒就以抑郁癥為例，探討了DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)為什么是不合理的。

他打比方說，假如你在山上徒步的時(shí)候，突然看到一條蛇，那么你會(huì)馬上停下來，你的心跳加速，你的血液循環(huán)和肌肉都開始為逃跑做準(zhǔn)備，你還會(huì)用面部表情提醒你后面的隊(duì)友，你的情緒也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。這些反應(yīng)是正常的和有用的，這是從進(jìn)化角度來講很正常的反應(yīng)。如果一秒鐘之后，你發(fā)現(xiàn)那只是一條玩具蛇，你會(huì)笑出來，你的生理系統(tǒng)和心理狀態(tài)都會(huì)恢復(fù)到正常。這種情境下，人們的恐懼反應(yīng)是來得快也去得快的。然而，如果你的恐懼持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)，那你就可能是有恐蛇癥。

與此類似，一個(gè)人如果因?yàn)槟臣孪萑肓吮瘋校彩怯幸粋€(gè)正常的恢復(fù)時(shí)間的。如果傷心時(shí)間太長(zhǎng)，那可能就是抑郁了。問題在于，多長(zhǎng)時(shí)間算長(zhǎng)？在DSM的標(biāo)準(zhǔn)里，兩星期是一個(gè)典型的時(shí)長(zhǎng)。然而謝勒認(rèn)為DSM的兩星期“哲學(xué)”是缺乏科學(xué)依據(jù)的。

在謝勒最早的一項(xiàng)相關(guān)研究中，他和同事調(diào)查了歐洲八個(gè)國(guó)家的800名學(xué)生，讓他們回憶近期的情緒事件。謝勒等人發(fā)現(xiàn)，在開心、憤怒、恐懼、傷心等常見情緒中，傷心是持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的。后來，他們又進(jìn)一步將調(diào)查范圍擴(kuò)展到37個(gè)國(guó)家的3000名學(xué)生，發(fā)現(xiàn)70%的人都表示傷心持續(xù)的時(shí)間是數(shù)個(gè)星期，而非數(shù)天。

這些調(diào)查讓謝勒懷疑，不同的情緒持續(xù)的時(shí)長(zhǎng)本來就是不一樣的。他的這些研究也被同行指出了一些缺陷，比如他調(diào)查的都是年輕人，這從樣本上來講可能不具有廣泛的代表性。于是，謝勒改進(jìn)了他的實(shí)驗(yàn)，對(duì)瑞士人進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，得出的結(jié)果與前面的一致。他甚至發(fā)現(xiàn)，同樣的規(guī)律在40歲以上的人身上更加明顯。

另一個(gè)在這個(gè)方向上做出研究的是“日內(nèi)瓦情緒分析”（GEA），這是一個(gè)在線的智能分析系統(tǒng)，能夠通過一些簡(jiǎn)單的問題對(duì)參與者的情緒做出判斷。它的準(zhǔn)確率被認(rèn)為是相當(dāng)高的——只有十分之一的人認(rèn)為結(jié)果是完全錯(cuò)誤的。這套系統(tǒng)分析的結(jié)果顯示，超過一半的人的傷感情緒會(huì)持續(xù)數(shù)周。

所有這些證據(jù)都讓謝勒相信，傷感情緒持續(xù)數(shù)周是正常的，DSM所劃出的兩周的界限是沒有道理的。謝勒指出，他只是以持續(xù)時(shí)間為例討論了傷感情緒的問題，其他還有多個(gè)方面是有待研究中探討的。

“與漏診相比，越來越多的誤診是更大的問題。它改變了人們對(duì)自身的認(rèn)識(shí)，并刺激了用藥，而這些藥品的副作用和長(zhǎng)期效用尚難以確定?！毙睦磲t(yī)生蓋瑞·格林伯格（Gary Greenberg）這樣說。他甚至寫有一本書講述DSM。他認(rèn)為DSM的編寫者——美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)——與藥企走得太近，而他們“對(duì)我們的痛苦擁有命名權(quán)”，這是一件令人擔(dān)憂的事情。

現(xiàn)在，已經(jīng)有一些科研項(xiàng)目正在嘗試建立新的體系來替代DSM，研究者認(rèn)為它們能夠產(chǎn)生實(shí)際的成果至少需要十年的時(shí)間?！暗侨绻覀儾婚_始調(diào)動(dòng)科學(xué)共同體把神經(jīng)科學(xué)、基因組學(xué)和心理學(xué)的新工具用于臨床，那個(gè)更好的替代方案將仍然是一個(gè)遙遠(yuǎn)的希望?！惫疳t(yī)學(xué)院的精神病學(xué)教授約旦·斯莫勒（Jordan Smoller）這樣說。