他克莫司對腎病綜合征患者腎功能、血脂、細(xì)胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響

張瑾,張燕,楊宏

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，河南 鄭州 450052)

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他克莫司對腎病綜合征患者腎功能、血脂、細(xì)胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響

張瑾,張燕,楊宏

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 腎病風(fēng)濕科，河南 鄭州 450052)

目的 探討他克莫司對腎病綜合征腎功能、血脂、細(xì)胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響。方法 2012年1月～2014年1月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院納入的127例腎病綜合征患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本組分為觀察組(n=65)和對照組(n=62)。對照組采用常規(guī)對癥治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合他克莫司治療。2組均以8周為1療程，共治療2個療程后評價血肌酐和尿素氮水平，TG、TC、HDL-C、LDL-C水平，血清IL-1、TNF-α水平及血清HMGB-1和NF-κB水平。結(jié)果 觀察組血肌酐和尿素氮水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組TG、TC、LDL-C水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組血清IL-1、TNF-α水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組血清HMGB-1和NF-κB水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 他克莫司可降低腎病綜合征患者血脂水平，減輕患者炎癥反應(yīng)，降低血清HMGB-1和NF-κB水平，明顯改善患者腎功能。

他克莫司；腎功能；血脂；細(xì)胞因子；HMGB-1；NF-κB

腎病綜合征是指臨床表現(xiàn)以大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)、低血漿白蛋白(<30 g/L)、高脂血癥和水腫為特征的一組癥候群[1-2]。該病主要是由于多種原因致使的腎小球濾過膜通透性的上升，故而致使血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的綜合征[3-4]。目前，該病機(jī)制尚不十分明確。近年來，報道顯示炎癥介質(zhì)、大量蛋白尿代謝紊亂、免疫紊亂、遺傳分子因素、高脂血癥以及細(xì)胞學(xué)機(jī)制及傳統(tǒng)藥物治療等因素均參與了該病的發(fā)病機(jī)制[5-6]。目前，對他克莫司的研究以臨床療效為主，本研究旨在分析他克莫司對腎功能、血脂、細(xì)胞因子水平及外周血HMGB-1和NF-κB的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院在2012年1月～2014年1月期間接受診治的腎病綜合征患者127例。均符合《中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)術(shù)委員會》[7]中有關(guān)腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將本組127例患者隨機(jī)分為觀察組(n=65)和對照組(n=62)。觀察組65例中，男性患者41例，女性患者24例；年齡34～72歲，平均年齡(48.27±10.14)歲；病程5個月～6年，平均病程(2.78±0.85)年；其中原發(fā)性腎病綜合征患者63例，繼發(fā)性腎病綜合征患者2例。對照組62例中，男性患者40例，女性患者22例；年齡31～76歲，平均年齡(50.21±11.19)歲；病程6個月～5年，平均病程(2.69±0.91)年；其中原發(fā)性腎病綜合征患者60例，繼發(fā)性腎病綜合征患者2例。排除精神疾病者、過敏體質(zhì)者、合并心肝腎等嚴(yán)重功能異常者以及妊娠或哺乳期婦女。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且簽署知情同意書者。2組一般資料結(jié)果統(tǒng)計分析表明無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組：給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括利尿、降壓、低鹽低蛋白飲食、保腎、抗凝等綜合治療。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合他克莫司(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080021)治療，起始給藥劑量為每天0.05 mg/kg，每間隔12 h口服1次，每天2次，且按照患者血中他克莫司谷濃度進(jìn)行劑量的調(diào)節(jié)，使患者在前8周維持他克莫司谷濃度為5 ～8 ng/mL，后8周維持在3～6 ng/mL。2組患者均以8周為1個療程，連續(xù)治療2個療程后進(jìn)行評價。

1.3 指標(biāo)檢測方法 標(biāo)本收集：患者分別于治療前、后清晨空腹抽取6 mL靜脈血，離心，取上清，于-20 ℃條件下保存待測。

1.3.1 腎功能指標(biāo)檢測方法：血尿素氮應(yīng)用尿素酶速率法進(jìn)行測定，血肌酐應(yīng)用酶動力學(xué)測定。

1.3.2 血脂水平檢測方法：甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)采用全自動生化分析儀檢測。

1.3.3 細(xì)胞因子水平與血清HMGB-1和NF-κB檢測方法：取上述血清。①由冰箱中IL-6、IL-8、IL-10、人HMGB-1、人NF-κB ELISA試劑盒(購于武漢博士德生物工程有限公司)取出，室溫復(fù)溫30 min；②將20倍濃縮洗滌液使用蒸餾水稀釋成原倍的洗滌液；③取酶標(biāo)包被板，將其固定于框架上，并且分別設(shè)置空白對照孔、待測樣本孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔，于待測樣本孔中先加入待測樣本10 μL，再加40 μL樣本稀釋液；標(biāo)準(zhǔn)品中加入標(biāo)準(zhǔn)品50 μL；空白對照孔不加；④恒溫箱溫育30 min；⑤棄去液體，使用洗滌板根據(jù)說明書標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)洗滌4次；⑥顯色：在每孔中首先加入50 μL顯色劑A，再加50 μL顯色劑B，混勻，37 ℃下避光顯色15 min；⑦終止：將酶標(biāo)板取出，加入50 μL終止液于每孔中，終止反應(yīng)，然后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較 2組血肌酐和尿素氮水平治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組血肌酐和尿素氮水平治療后均較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組血肌酐和尿素氮水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較±s)Tab.1 Comparison of renal function before and after treatment between two ±s)

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.2 2組治療前后血脂水平比較 2組患者TG、TC、HDL-C、LDL-C治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組組TG、TC、LDL-C水平治療后較治療前顯著降低(P<0.05)，而HDL-C水平治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組TG、TC、LDL-C水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)，2組間治療后HDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

Tab.2 Comparison of lipid levels before and after treatment

組別 例數(shù)時間TGTCHDL-CLDL-C對照組62治療前3.29±1.049.13±2.611.70±0.545.61±1.68治療后2.41±0.67*6.86±1.36*1.68±0.494.09±1.26*觀察組65治療前3.32±1.098.86±2.481.72±0.535.67±1.75治療后1.46±0.45*#4.28±1.26*#1.64±0.462.89±0.85#*

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.3 2組治療前后細(xì)胞因子水平比較 2組血清IL-1、TNF-α水平治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組血清IL-1、TNF-α水平治療后較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組血清IL-1、TNF-α水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別 例數(shù)時間IL-1TNF-α對照組62治療前128.19±45.42187.39±39.08治療后102.94±18.27*129.03±27.16*觀察組65治療前124.82±47.18198.28±37.16治療后63.92±14.24*#86.42±23.25*#

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

2.4 2組治療前后血清HMGB-1和NF-κB水平比較 2組血清HMGB-1和NF-κB水平治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組血清HMGB-1和NF-κB水平治療后較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組血清HMGB-1和NF-κB水平治療后顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

組別 例數(shù)時間HMGB-1NF-κB對照組62治療前28.81±7.341619.23±295.47治療后26.16±6.79*1309.28±218.29*觀察組65治療前28.94±7.721649.28±319.45治療后15.27±5.04*#719.47±167.51*#

*P<0.05，與治療前比較，compared with before treatment；#P<0.05，與對照組比較，compared with control group

3 討論

他克莫司是80年代由土壤真菌肉湯中提取的一種鈣調(diào)酶抑制劑，該藥物主要經(jīng)抑制T淋巴細(xì)胞的活化劑增殖，從而能夠發(fā)揮強(qiáng)大的抑制免疫作用。他克莫司已逐漸應(yīng)用于治療腎病綜合征，有不少研究報道顯示該藥物能夠誘導(dǎo)各種病理類型腎病綜合征的緩解、改善Alport綜合癥患者蛋白尿、抑制血小板聚集等[8-10]，但其療效的確切性和安全性，與其他藥物對比是否具有優(yōu)越性，仍需進(jìn)一步充分研究證實。目前，對于他克莫司治療腎病綜合征發(fā)病機(jī)制認(rèn)為可能為[11-12]：主要通過與免疫親和素結(jié)合成復(fù)合物，從而抑制了胞漿內(nèi)鈣調(diào)磷酸酶的活性，該酶為活化的T細(xì)胞因子產(chǎn)生活性的必須激活酶，故而他克莫司阻斷了T細(xì)胞因子INF-γ、IL-2的轉(zhuǎn)錄，故可發(fā)揮強(qiáng)大的免疫抑制作用。此外，他克莫司能夠經(jīng)改變腎小球濾過屏障的通透性發(fā)揮減少尿蛋白的作用。夏正坤等[13]通過體外實驗報道顯示，一定濃度的他克莫司能夠經(jīng)抑制相關(guān)細(xì)胞周期蛋白的表達(dá)，從而抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖。

大多研究報道顯示，IL-1、IL-6、TNF-α等多種炎癥因子與腎病綜合征具有直接的相關(guān)性[14-15]。并且腎臟固有細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子直接或間接致使腎病綜合征免疫性損害。但腎臟過度分泌細(xì)胞因子，特別是IL-1、TNF-α等促炎癥因子，炎癥因子能夠經(jīng)促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)聚集，從而誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向腎組織浸潤，從而加重腎臟病變，致使腎小球硬化。研究報道顯示，難治性腎病綜合征患者中IL-6、TNF-α表達(dá)顯著高于正常對照組，而通過治療后表達(dá)水平降低[16]。因此，說明腎病綜合征患者存在微炎癥狀態(tài)，這些炎癥因子均能夠在腎小球疾病的不同病理過程中發(fā)揮作用，并且能夠不斷促使系膜細(xì)胞增殖、腎間質(zhì)纖維化、細(xì)胞合成代謝紊亂，從而加重腎小球病變，導(dǎo)致功能性腎單位降低、腎組織的損害，最終致使出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化及腎小球硬化，且與療效及預(yù)后密切相關(guān)。本文研究結(jié)果表明，他克莫司治療后血清IL-1、TNF-α水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規(guī)藥物治療，故而說明他克莫司可通過降低血清IL-1、TNF-α水平減輕患者炎癥反應(yīng)，從而改善患者癥狀。

腎病綜合征是是常見的一種免疫炎癥性疾病，報道發(fā)現(xiàn)，多種炎癥因子及免疫反應(yīng)參與了腎病發(fā)病機(jī)制，并且與疾病的進(jìn)展具有直接關(guān)系[17]。HMGB-1是較新型的炎癥細(xì)胞因子，可趨化和激活炎癥細(xì)胞，從而誘導(dǎo)大量炎癥因子的分泌，故能夠激發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。國內(nèi)外研究報道顯示在糖尿病腎病、慢性腎功能不全、急性腎功能損害、腎缺血再灌注損害、狼瘡性腎炎等疾病中均呈高表達(dá)[18-19]。分泌到細(xì)胞外的HMGB-1能夠經(jīng)與Toll樣受體2、4、9及糖基化終產(chǎn)物受體等結(jié)合，故可進(jìn)一步激活NF-κB，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化、干細(xì)胞損傷，最終引發(fā)炎癥反應(yīng)。NF-κB具有廣泛性的表達(dá)，主要由p50和p65兩個亞基組成，在腎小管上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞以及腎小球系膜細(xì)胞均能夠表達(dá)，并且可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腎臟的免疫細(xì)胞。NF-κB在腎小球疾病中作用已通過廣泛研究證實，它是多個信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的交叉點。NF-κB激活能夠致使細(xì)胞外基質(zhì)的聚集，還可致使腎小球系膜細(xì)胞的凋亡、增殖以及誘發(fā)蛋白尿的產(chǎn)生。此外，腎組織細(xì)胞中的NF-κB也會被免疫復(fù)合物激活，故而調(diào)控炎癥介質(zhì)的表達(dá)，從而引發(fā)且加重蛋白尿，而蛋白尿能夠活化NF-κB，進(jìn)一步可促使大量的纖維化因子和促炎癥因子的釋放，從而影響腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)的通透性，最終致使腎小管間質(zhì)的損傷及腎小球硬化，2者形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致發(fā)生腎病綜合征的持續(xù)損害[20-21]。本文研究結(jié)果表明，他克莫司治療后血清HMGB-1和NF-κB水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規(guī)藥物治療，通過初步研究證實，他克莫司可通過降低血清HMGB-1和NF-κB水平改善腎病綜合征患者癥狀，從而減少腎病綜合征的持續(xù)損害。此外，本文研究結(jié)果還表明，他克莫司治療后血肌酐和尿素氮水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規(guī)藥物治療；TG、TC、LDL-C水平較治療前顯著降低，且顯著低于常規(guī)藥物治療；故而初步研究證實他克莫司還可通過改善患者腎功能和血脂水平，從而發(fā)揮其改善腎病綜合征癥狀的相關(guān)作用機(jī)制。

綜上所述，本文研究通過初步證實，他克莫司可明顯改善患者腎功能，降低患者血脂水平，減輕患者炎癥反應(yīng)，降低血清HMGB-1和NF-κB水平，故而認(rèn)為可能是通過上述機(jī)制改善患者癥狀，減輕腎病綜合征的損害。但本研究還需通過大量研究及多中心實驗進(jìn)行深入研究，為臨床治療提供可靠證據(jù)。

[1] Suh JH,Jarad G,VanDeVoorde RG,et al.Forced expression of laminin β1 in podocytes prevents nephrotic syndrome in mice lacking laminin β2,a model for Pierson syndrome[J].Proc Nati Acad Sci USA,2011,108(37):15348-15353.

[2] Hirose M,Nishino T,Uramatsu T,et al.A case of minimal change nephrotic syndrome with immunoglobulin A nephropathy transitioned to focal segmental glomerulosclerosis[J].Clin Exp Nephrol,2012,16(3):473-479.

[3] 吳麗丹，馮勝軍，卓華欽，等.不同病理類型腎病綜合征患者尿蛋白對人腎小管上皮細(xì)胞凋亡的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，7(18)：2079-2082.

[4] Huang LT,Wen Q,Zhao MZ,et al.Serum peptidome profiling for identifying pathological patterns in patients with primary nephrotic syndrome[J].Chin Med J,2012,125(24):4418-4423.

[5] 胡石煒.腎病綜合征凝血機(jī)制研究近況[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(20)：2102-2104.

[6] Elie V,Fakhoury M,Deschênes G,et al.Physiopathology of idiopathic nephrotic syndrome: Lessons from glucocorticoids and epigenetic perspectives[J].Pediatric Nephrol,2012,27(8):1249-1256.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)術(shù)委員會.腎小球疾病臨床分型意見(修訂)[J].中華腎臟病雜志，1985，1(4)：12.

[8] Golubovic B,Vucicevic K, Radivojevic D,et al.Total plasma protein effect on tacrolimus elimination in kidney transplant patients - Population pharmacokinetic approach[J].Eur J Pharm Sci,2014,52(8):34-40.

[9] 任紅旗，鐘逸斐，李艷，等.小劑量他克莫司聯(lián)合雷公藤多苷治療激素抵抗性腎病綜合征隨機(jī)對照研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，32(12)：1340-1345.

[10] 陳偉珍，陳德君，徐光標(biāo)，等.他克莫司對特發(fā)性膜性腎病的治療觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(10)：1674-1675.

[11] Wang C,Wang Y,Luo F,et al.Micelles of methoxy poly(ethylene glycol)-poly(ε-caprolactone) as a novel drug delivery vehicle for tacrolimus[J].J Biomed Nanotechnol,2013,9(2):147-157.

[12] Ma L,Wang X,Fu Z,et al.Comparison of release and penetration of tacrolimus ointment reference and trial formulation after dermal application to pigs by liquid chromatography-electrospray ionization tandem mass spectrometry[J].Biomed Chromatogr,2013,27(9):1117-1122.

[13] 夏正坤，劉光陵，高遠(yuǎn)賦，等.他克莫司在兒童原發(fā)性腎病綜合征中的應(yīng)用[J].中華腎臟病雜志，2009，25(3)：187-190.

[14] 喬麗，李榮發(fā)，曹禮應(yīng)，等.激素抵抗腎病綜合征患者激素受體和細(xì)胞因子的表達(dá)及意義[J].西南國防醫(yī)藥，2010，20(11)：1188-1190.

[15] 喬麗，張耀全，程悅，等.激素抵抗腎病綜合征患者血清IL-1β和TNF-α的變化及意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(23)：2153-2154.

[16] 齊海鋒.IL-18、IL-1β在原發(fā)性腎病綜合征的激素抵抗患兒中的診斷價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2012，16(2)：334-335.

[17] Baum A,Pohl M,Kreusch S,et al.Searching biomarker candidates in serum using multidimensional native chromatography.Ⅱ Method evaluation with Alport syndrome and severe inflammation[J].J Chromatogr B,2008,876(1):31-40.

[18] Li W,Ling HP,You WC,et al.Recombinant high-mobility group box 1 protein (HMGB-1) promotes myeloid differentiation primary response protein 88 (Myd88) upregulation in mouse primary cortical neurons[J].Neurol Sci,2013,34(6):847-853.

[19] 彭娜.原發(fā)性腎病綜合征中HMGB-1、NF-κB的相關(guān)性研究[D].湖南師范大學(xué)，2014.

[20] Zhao HY,Sun RP,Dong JH,et al.Relations of nuclear factor-kappa B activity in the kidney of children with primary nephrotic syndrome to clinical manifestations,pathological types,and urinary protein excretion[J].Chin Med J,2005,118(10):854-856.

[21] 秦永芳，吳小燕，徐倩，等.NF-κB在成人原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病中的作用及機(jī)制探討[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11(10)：1334-1337.

(編校：王儼儼)

Effect of tacrolimus on renal function, blood lipids, cytokines and peripheral HMGB-1 and NF-κB in nephrotic syndrome patients

ZHANG Jin,ZHANG Yan,YANG Hong

(Department of Nephropathy Rheumatology, The Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

ObjectiveTo investigate effect of tacrolimus on renal function, blood lipids, cytokines and peripheral HMGB-1 and NF-κB in nephrotic syndrome patients.MethodsFrom January 2012 to January 2014 in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 127 cases of patients with nephrotic syndrome were included based on random number table, and divided into two groups (n=65) and control group (n=62). Control group with conventional symptomatic treatment, observation group in combination with tacrolimus treatment on the basis of control group, which were treated for a total of two courses, eight weeks for a course of treatment. Serum creatinine and blood urea nitrogen levels, TG, TC, HDL-C, LDL-C levels, serum IL-1, TNF-α levels and serum HMGB-1 and NF-κB levels were evaluated.ResultsThe serum creatinine and blood urea nitrogen levels after treatment was significantly lower than that of control group, respectively (P<0.05). TG, TC and LDL-C levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05). Serum IL-1 and TNF-α levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05). Serum HMGB-1 and NF-κB levels after treatment in observation group was significantly lower than that of control group respectively (P<0.05).ConclusionTacrolimus can reduce blood lipid levels, inflammatory reaction and serum HMGB-1, NF-κB levels in nephrotic syndrome patients, and significantly improve renal function.

tacrolimus; renal function;blood lipid;cytokines;HMGB-1;NF-κB

張瑾，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腎臟疾病，E-mail：z13205@126.com。

R798.7

A

1005-1678(2015)03-0115-04