直腸應(yīng)用吲哚美辛栓劑對(duì)ERCP術(shù)后患者高淀粉酶血癥及胰腺炎的預(yù)防作用

郭虹,祁冉,鄭玉峰,高磊

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471023)

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直腸應(yīng)用吲哚美辛栓劑對(duì)ERCP術(shù)后患者高淀粉酶血癥及胰腺炎的預(yù)防作用

郭虹,祁冉,鄭玉峰,高磊

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 洛陽(yáng) 471023)

目的 觀察直腸應(yīng)用吲哚美辛栓劑對(duì)預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎的作用。方法 2012年8月～2014年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院的180例行ERCP的患者，隨機(jī)分為吲哚美辛組、生長(zhǎng)抑素組和對(duì)照組各60例，觀察患者ERCP術(shù)前、術(shù)后3h、術(shù)后24h血清淀粉酶情況及術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎的發(fā)生率。結(jié)果 3組患者術(shù)前血淀粉酶無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且術(shù)后3 h血淀粉酶也無(wú)明顯差異。對(duì)照組術(shù)后24 h的血淀粉酶為(228.50±121.72)U/L，顯著高于吲哚美辛組的(94.09±68.45)U/L(P<0.01)，較生長(zhǎng)抑素組(76.53±74.47)U/L升高(P<0.05)，吲哚美辛組和生長(zhǎng)抑素組術(shù)后血淀粉酶比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后3、24 h血淀粉酶均較術(shù)前明顯升高(P<0.01)，吲哚美辛組、生長(zhǎng)抑素組術(shù)后3 h血淀粉酶較術(shù)前升高(P<0.05)，但術(shù)后24 h血淀粉酶與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吲哚美辛組、生長(zhǎng)抑素組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率分別為10.00%，11.67%，顯著低于對(duì)照組的35.0%(P<0.01)。吲哚美辛組術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為3.33%，較對(duì)照組15%降低(P<0.05)，與生長(zhǎng)抑素組的5.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 直腸應(yīng)用吲哚美辛可以預(yù)防ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生，與靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素效果相當(dāng)，且方便、經(jīng)濟(jì)、安全。

吲哚美辛；內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；術(shù)后；高淀粉酶血癥；胰腺炎

內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一種臨床常用的膽胰疾病診斷和治療方法，有微創(chuàng)、不開刀、患者痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，在胰膽管疾病微創(chuàng)治療中占有越來(lái)越重要的地位。但ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)一直是ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～5%[1-2]，在一些高危人群中可高達(dá)30%以上[3]，極少數(shù)可出現(xiàn)急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatisis，SAP)，甚至危及生命[4]。因此，降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者努力和關(guān)注的焦點(diǎn)[5-6]。近年來(lái)，有報(bào)道非甾體類抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)能夠降低內(nèi)鏡術(shù)后血淀粉酶，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生，但國(guó)內(nèi)這方面的研究不多，本文將2012年8月～2014年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院行ERCP的患者作為研究對(duì)象，于ERCP術(shù)后預(yù)防性直腸應(yīng)用吲哚美辛栓，并對(duì)其預(yù)防胰腺炎的有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床用藥提供理論證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2014年10月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院行ERCP的患者共180例，其中男107例，女73例，年齡19～91歲，平均年齡(61.89±18.68)歲，其中診斷膽總管結(jié)石154例，膽管癌15例，胰頭癌1例，十二指腸乳頭癌3例，膽總管狹窄4例，膽道支架置入術(shù)3例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于18歲；②經(jīng)ERCP或CT等檢查確診需行ERCP治療的；③術(shù)前血常規(guī)、血凝、血清淀粉酶均正常；④能夠耐受十二指腸鏡檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有NASIDs應(yīng)用禁忌癥(包括凝血機(jī)制不全、消化性潰瘍、腎功能不全的患者)；②急、慢性胰腺炎患者；③有嚴(yán)重的心肝腎等疾病；④妊娠期或哺乳期婦女。所有患者自愿參加本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 方法 將180例患者隨機(jī)分為吲哚美辛組、生長(zhǎng)抑素組和對(duì)照組各60例。吲哚美辛組：男33例，女27例，平均年齡(65.08±21.34)歲，ERCP術(shù)后立即給予吲哚美辛栓(湖北東信藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021462)100 mg肛門塞入；生長(zhǎng)抑素組：男34例，女26例，平均年齡(60.92±18.79)歲，術(shù)后立即給予3 mg生長(zhǎng)抑素(北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054016)加入48 mL生理鹽水中，微量泵持續(xù)靜脈泵入(泵速4 mL/h)至術(shù)后24 h；對(duì)照組：男29例，女31例，平均年齡(60.67±16.54)歲，ERCP術(shù)后不應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物。3組患者性別及年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg、地西泮5 mg、消旋山莨菪堿10 mg，造影劑選用碘普羅胺300(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20100498)，電子十二指腸鏡選用PENTAX ED-3490TK型。ERCP術(shù)后常規(guī)給予禁食水、補(bǔ)液、抑酸、抗感染、支持等綜合治療。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h檢測(cè)血清淀粉酶，觀察患者腹痛、惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生情況，評(píng)估高淀粉酶血癥和PEP的發(fā)生率。按照由Cotton等[7]制定的關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的共識(shí)：ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的胰腺炎相關(guān)性腹痛并持續(xù)至術(shù)后24 h以上，同時(shí)伴有血清淀粉酶超過(guò)正常值上限3倍以上(300 U/L)時(shí)，即可診斷ERCP術(shù)后胰腺炎[7]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血清淀粉酶檢測(cè) 3組患者術(shù)前血淀粉酶無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組術(shù)后24 h的血淀粉酶為(228.50±121.72)U/L，較吲哚美辛組(94.09±68.45)U/L明顯升高(P<0.01)，較生長(zhǎng)抑素組(76.53±74.47)U/L升高(P<0.05)，吲哚美辛組和生長(zhǎng)抑素組術(shù)后血淀粉酶比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)后3、24 h血淀粉酶均較同組術(shù)前明顯升高(P<0.01)，吲哚美辛組、生長(zhǎng)抑素組術(shù)后3 h血淀粉酶較同組術(shù)前升高(P<0.05)，但術(shù)后24 h血淀粉酶逐漸穩(wěn)定，與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示直腸應(yīng)用吲哚美辛栓、靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素可以預(yù)防ERCP術(shù)后血清淀粉酶升高，見表1。

表1 3組患者術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h血清淀粉酶水平比較Tab.1 Comparison of serum amylase levels among pre-ERCP, 3 and 24 hours after operation

**P<0.01，*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group；##P<0.01，#P<0.05，與同組術(shù)前相比，compared with the same group before treatment

2.2 術(shù)后高淀粉酶血癥與胰腺炎的發(fā)生率 3組共發(fā)生高淀粉酶血癥34例，其中吲哚美辛組出現(xiàn)6例，生長(zhǎng)抑素組7例，對(duì)照組21例，吲哚美辛組和生長(zhǎng)抑素組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率(10.00%，11.67%)，顯著低于對(duì)照組35.00%(P<0.01)。3組共發(fā)生急性胰腺炎14例，總發(fā)生率為7.80%，其中吲哚美辛組出現(xiàn)2例，生長(zhǎng)抑素組3例，對(duì)照組為9例，吲哚美辛組術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率(3.33%)較對(duì)照組(15.00%)降低(P<0.05)，與生長(zhǎng)抑素組(5.00%)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。ERCP術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥、急性胰腺炎的患者均給予禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、生長(zhǎng)抑素靜脈泵入(用法同前)等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)1例發(fā)生急性重癥胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥。

表2 3組患者ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥與胰腺炎發(fā)生率的比較[n(%)]Tab.2 Comparison of hyperamylasemia and pancreatitis incidences post-ERCP among three groups[n(%)]

**P<0.01，*P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

3 討論

血清淀粉酶是急性胰腺炎的重要診斷指標(biāo)之一，它通常在ERCP術(shù)后3～4 h升高，24～48 h恢復(fù)正常。由于ERCP操作時(shí)刺激Oddis括約肌痙攣，或感染、反復(fù)插管造成機(jī)械性損傷，十二指腸乳頭水腫，造成膽汁或胰液反流，容易導(dǎo)致PEP的發(fā)生。如何降低PEP的發(fā)生率一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。Tenner S[8]推薦ERCP術(shù)后經(jīng)乳頭放置胰管支架或經(jīng)直腸給予非甾體類抗炎藥(雙氯芬酸或吲哚美辛)，可降低高危病人出現(xiàn)ERCP術(shù)后急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

為了降低PEP的發(fā)生，臨床一直在努力尋找藥理學(xué)防治策略。根據(jù)胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，藥物預(yù)防胰腺炎主要有4大類：減少胰腺炎分泌、抑制胰酶激活、阻斷炎癥瀑布效應(yīng)及降低Oddi括約肌壓力。目前臨床應(yīng)用較多為生長(zhǎng)抑素及其類似物如奧曲肽，大多臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明其對(duì)預(yù)防PEP有效[9-10]，但國(guó)外有臨床薈萃分析[11]顯示生長(zhǎng)抑素對(duì)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎無(wú)效，且其用藥成本較高，給藥途徑及給藥劑量仍存在很大爭(zhēng)議。大量研究[12-13]認(rèn)為胰蛋白酶活性抑制劑如萘莫司他、加貝酯、烏司他丁等，可以通過(guò)胰蛋白酶及細(xì)胞外間質(zhì)中胰蛋白酶的激活，減少PEP的發(fā)生并減輕其嚴(yán)重度，但有Meta分析[14-15]顯示蛋白酶抑制劑用于減少PEP發(fā)生的療效并不確定，且使用劑量、給藥途徑有待進(jìn)一步研究。硝酸甘油具有松弛平滑肌效應(yīng)，能有效降低Oddi括約肌張力，避免痙攣的發(fā)生[16]。Ding等[17]的Meta分析認(rèn)為，硝酸甘油能有效降低PEP的發(fā)生率，然而并不能降低中重度胰腺炎的發(fā)生率，分層分析提示舌下給藥途徑較經(jīng)皮膚、局部用藥效果更好。另外，有報(bào)道顯示白細(xì)胞介素10、硫酸鎂、肝素、局部應(yīng)用利多卡因、肉毒桿菌局部注射、胰高血糖素等在臨床也有一定的應(yīng)用價(jià)值[18-22]，但尚沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)證明其在ERCP術(shù)后胰腺炎的有效性，其應(yīng)用仍存在較大的爭(zhēng)議。

近年來(lái)，NSAIDs在ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防中的作用越來(lái)越引起了臨床關(guān)注，學(xué)者們就單獨(dú)使用吲哚美辛栓劑能否減少PEP 的發(fā)生，開展了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。NSAIDs是一類環(huán)氧合酶(cyclooxygenase，COX)抑制活性藥物，是前列腺素、磷脂酶A2和中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞相互作用的抑制劑，在炎癥反應(yīng)初期阻斷炎癥因子瀑布效應(yīng)，在抑制嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)包括急性胰腺炎中起到重要作用。最近一項(xiàng)臨床研究[23]中，602例高風(fēng)險(xiǎn)患者在ERCP術(shù)后立即隨機(jī)給予單劑量的吲哚美辛直腸用藥或安慰劑，結(jié)果直腸用藥組胰腺炎的發(fā)生率(9.2%)較安慰劑組(16.9%)要明顯降低。陳小微等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析，入選8個(gè)臨床研究，對(duì)關(guān)于吲哚美辛栓劑預(yù)防PEP的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)吲哚美辛栓劑能有效預(yù)防PEP，術(shù)前0.5～2 h和術(shù)后給藥能明顯降低PEP的發(fā)生率，但術(shù)前30 min 內(nèi)給藥的結(jié)果尚不肯定，吲哚美辛栓劑可以有效預(yù)防術(shù)后高淀粉酶血癥，減少中、重癥PEP發(fā)生率。郭志國(guó)[25]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析，共納入4篇文獻(xiàn)，共1422例患者，發(fā)現(xiàn)吲哚美辛組與安慰劑比較，PEP及重癥PEP的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吲哚美辛可以預(yù)防PEP，在ERCP中廣泛預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛能夠明顯減少PEP發(fā)生率，對(duì)ERCP術(shù)后重癥胰腺炎預(yù)防也有一定的效果。夏挺松等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，吲哚美辛組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為33.3%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，吲哚美辛組患者術(shù)后24 h血清淀粉酶水平及術(shù)后高淀粉酶血癥、胰腺炎的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，在預(yù)防PEP的效果與生長(zhǎng)抑素組相當(dāng)，無(wú)消化道反應(yīng)。吲哚美辛栓劑血藥濃度高峰在用藥30～90 min 左右，半衰期為2 h。本研究采用術(shù)后立即直腸應(yīng)用吲哚美辛栓劑的方式，可以在炎癥反應(yīng)的初期達(dá)到藥物峰濃度，早期阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，減輕胰腺組織的損傷。吲哚美辛栓劑直腸應(yīng)用起效迅速、用藥方便、經(jīng)濟(jì)、安全、不良反應(yīng)少[27]，具有廣闊的應(yīng)用前景。由于目前臨床上對(duì)PEP預(yù)防性用藥仍持懷疑態(tài)度，還需要開展更多高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)以上結(jié)論。

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(編校：王儼儼)

Preventive effect of indomethacin intrarectal application on pancreatitis and hyperamylasemia of post-ERCP patients

GUO Hong,QI Ran,ZHENG Yu-feng,GAO Lei

(Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471023, China)

ObjectiveTo investigate the preventive effect of intrarectal application of indomethacin on hyperamylasemia and acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).Methods180 patients who underwent ERCP were randomly divided into the indomethacin group, somatostatin group and control group.The serum amylase levels were measured before ERCP, 3 and 24 hours after the drug application.The incidences of post-ERCP hyperamylasemia and pancreatitis were observed.ResultsSerum amylase levels before and 3h after ERCP of three groups had no differences.The serm amylase levels of control group 24 h after ERCP (228.50±121.72) U/L was significantly higher than that of indomethacin group (94.09±68.45) U/L (P<0.01) and somatostatin group (76.53±74.47) U/L (P<0.05), while there was no difference between indomethacin group and somatostatin group.Compared with before ERCP, the serum amylase levels significantly increased in both control group 3 and 24h after ERCP (P<0.01), as well as in both indomethacin group and somatostatin group 3h after ERCP (P<0.05), but there were no apparent differences between pre-ERCP and 24 h after ERCP in both indomethacin group and somatostatin group.The incidences of post-ERCP hyperamylasemia in both indomethacin group and somatostatin group (10.00%, 11.67%) respectively was much lower than that in control groups (35.00%,P<0.01).The incidence of post-ERCP pancreatitis in indomethacin group (3.33%) was also lower than that in control group (15.00%,P<0.05), whlie there was no difference between indomethacin group and somatostatin group (5.00%).ConclusionThe intrarectal application of indomethacin can effectively prevent acute pancreatitis after ERCP, which has the same effect as intravenous application of somatostatin.It is also convenient, economic and safe.

indomethacin;endoscopic retrograde cholangiopancreatography;postoperation; hyperamylasemia; pancreatitis

郭虹,女,碩士，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科疾病基礎(chǔ)及臨床研究，E-mail：guohongguohong@126.com。

R575.7

A

1005-1678(2015)03-0112-03