甲狀腺素片對(duì)腹膜透析患者甲狀腺激素水平的變化影響及相關(guān)性研究

歐陽(yáng)沙西,陳瑩,黃安蘭,梁玉梅,錢姝屹,龍湘黨

(湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 415003)

?

甲狀腺素片對(duì)腹膜透析患者甲狀腺激素水平的變化影響及相關(guān)性研究

歐陽(yáng)沙西,陳瑩,黃安蘭,梁玉梅,錢姝屹,龍湘黨

(湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 415003)

目的 探討腹膜透析患者甲狀腺激素水平的變化以及影響因素，以及給予短期小劑量甲狀腺素后改變。方法 湖南省人民醫(yī)院2013年12月～2014年12月間收治的尿毒癥患者150例，A組為尿毒癥非透析患者(n=70)，B組為尿毒癥行腹膜透析半年以上的患者(n=80)。選擇同期本院體檢的正常人群為正常對(duì)照組(C組，n=70)。檢測(cè)3組患者的總?cè)饧谞钕僭彼?triiodothyronine，T3)、總甲狀腺素(total thyroxine，T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血漿白蛋白(serum albumin，ALB)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平，并計(jì)算主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(subjective global assessment of nutritional act,SGA)等指標(biāo)。B組患者據(jù)甲狀腺激素水平分為正常組(B1組，n=49)、異常組(B2組，n=31)，觀察2組之間各指標(biāo)差異，再給予B2組小劑量甲狀腺激素干預(yù)后觀察各項(xiàng)指標(biāo)改變。結(jié)果 A組與B組FT3均顯著低于C組(P<0.01)；B1組與B2組相比，ALB、CRP、SGA、LVEF比較有顯著差異(P<0.01)；B組的FT3與SGA、ALB、LVEF有顯著相關(guān)性(r=0.815，P<0.001；r=0.780，P<0.001；r=0.953，P<0.001)；，F(xiàn)T3與CRP為負(fù)相關(guān)(r=-0.981，P<0.001)；B2組給予小劑量甲狀腺素治療后FT3及LVEF較治療前明顯改善(P<0.01)。結(jié)論 持續(xù)非臥床腹膜透析患者甲狀腺素水平偏低，以血清FT3水平降低為主；其低甲狀腺素水平與營(yíng)養(yǎng)(ALB、SGA)、左心功能均有顯著相關(guān)性；予以小劑量的甲狀腺激素治療對(duì)表現(xiàn)為低T3及亞臨床甲減者可以提高左心收縮功能，但是對(duì)ALB、SGA、CRP改變影響甚微。

甲狀腺素片；腹膜透析；甲狀腺激素水平；營(yíng)養(yǎng)不良；心血管疾病

腎臟不僅是機(jī)體的排泄器官，同時(shí)也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，腎功能的進(jìn)行性下降可帶來(lái)多種內(nèi)分泌激素的代謝紊亂，如甲狀腺激素[1]。慢性腎衰竭能在多個(gè)環(huán)節(jié)影響甲狀腺功能，臨床研究顯示20%～25%的終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺激素紊亂[2-3]。腹膜透析是臨床治療尿毒癥的主要方法，但是其并發(fā)癥較多，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。本文主要研究腹膜透析對(duì)甲狀腺激素代謝的影響，以及甲狀腺激素水平變化與腹膜透析并發(fā)癥的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖南省人民醫(yī)院2013年12月～2014年12月間收治的尿毒癥患者150例，入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)甲狀腺疾病相關(guān)病史，臨床癥狀平穩(wěn)，30 d內(nèi)無(wú)顯性水腫、腹腔及其他部位感染，無(wú)心腦血管疾病、消化道出血及腫瘤、手術(shù)或外傷等。

其中尿毒癥非透析患者70例[Ccr<15 mL/(min·1.73 m2)]為A組，其中，男32例，女38例，年齡26～82歲，平均(50.9±13.2)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎33例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病11例，其他8例。尿毒癥行腹膜透析半年以上的患者80例為B組，其中，男43例，女37例，年齡22～80歲，平均(51.3±13.5)歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎37例，高血壓腎病19例，糖尿病腎病12例，其他12例。B組患者依據(jù)其甲狀腺功能異常與否分為兩個(gè)亞組：正常組(B1組，n=49)、異常組(B2組，n=31)。選擇同期本院體檢的正常人群70例為正常對(duì)照組 (C組)，其中，男35例、女35例，年齡20～68歲、平均年齡(49.7±11.3)歲。3組受試者間年齡、性別等一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)審核，所有受試者均自愿參與，且簽署知情同意書。

1.2 研究方法 透析所用腹膜透析液為Baxter PD4型透析液，規(guī)格：2L/袋，常規(guī)用濃度1.5%的透析液，有水腫時(shí)用2.5%、4.25%濃度的透析液。透析劑量每天8000 mL。將29例僅低T3以及亞臨床甲減的B2組患者給予小劑量甲狀腺素(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041605)25 μg/d口服，1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能、血生化，LVEF等指標(biāo)。

1.2.1 甲狀腺功能、血液生化等指標(biāo)檢測(cè):各組均于禁食12 h后清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、總甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的含量、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血肌酐(SCr)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。TSH檢測(cè)：采用固相化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法(CLEIA)檢測(cè)，IMMULATE全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，由美國(guó)DPC公司生產(chǎn)，專人完成檢測(cè)。FT3，F(xiàn)T4檢測(cè)：采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)。

1.2.2 左心室射血分?jǐn)?shù)：應(yīng)用ALOKA- ProSoundα10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4MHz。采用雙平面Simpson法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.3 綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(subjective global assessment，SGA)[4]，主要依據(jù)患者體重、上臂臂圍、皮褶厚度等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；主要分為營(yíng)養(yǎng)良好(7分)、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良(8～15分)、重度營(yíng)養(yǎng)不良(>16分)，后2者均以營(yíng)養(yǎng)不良統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 各組甲狀腺功能的檢測(cè) A組、B組FT3顯著低于C組(P<0.01)，但TSH及FT4水平與C組比較，A組和B組的FT3、FT4水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 3組的FT3、FT4、TSH水平比較Tab.1 Comparison of FT3，F(xiàn)T4，TSH among three ±s)

##P<0.01，與C組相比，compared with group C；**P<0.01，與A組相比，compared with group A

2.2 B1組與B2組相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的比較及相關(guān)分析

2.2.1 B組甲狀腺激素水平：80例B組患者，依據(jù)其甲狀腺功能異常與否將其分為正常組(B1組)、異常組(B2組)，其中B1組患者甲狀腺功能正常，共計(jì)49例，占61.25%；B2組患者有23例為低T3綜合癥，占B組的28.75%，有亞臨床甲減患者6例，占7.50%，有甲狀腺功能減退患者2例，占B組的2.50%。B1組與B2組比較，ALB、CRP、SGA、LVEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 B1組、B2組檢測(cè)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of indexes between B1 and B2 ±s)

2.2.2 相關(guān)分析：用Pearson和Spearman相關(guān)分析探測(cè)80例B組患者各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系之間的關(guān)系，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示FT3與SGA、ALB、LVEF有顯著正相關(guān)(r=0.815，P<0.001；r=0.780，P<0.001；r=0.953，P<0.001)；，F(xiàn)T3與CRP為負(fù)相關(guān)(r=-0.981，P<0.001)。

圖1 FT3與SGA、ALB、LVEF相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis of FT3 with SGA, ALB and LVEF

2.3 口服甲狀腺素片后檢測(cè) 低T3以及亞臨床甲減的CAPD患者給予小劑量甲狀腺素治療后，F(xiàn)T3及LVEF較治療前明顯改善(P<0.01)，F(xiàn)T4、TSH、ALB、SGA、CRP治療前后無(wú)明顯差異，見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺激素水平異?；颊呓o予甲狀腺素后檢測(cè)指標(biāo)改變±s)Tab.3 Changes of indexes in patients with abnormal thyroid hormone levels after given ±s)

**P<0.01，與治療前比較，compared with before treatment

3 討論

3.1 CAPD患甲狀腺素水平偏低，以血清FT3水平降低為主 腎臟是人體重要的代謝器官，參與人體多種激素的分泌代謝等，其中就包括甲狀腺激素，研究顯示慢性腎功能衰竭時(shí)，甲狀腺激素在外周組織中的代謝、甲狀腺內(nèi)碘化物的儲(chǔ)存，、甲狀腺結(jié)合球蛋白及甲狀腺結(jié)合前蛋白的合成等都受到影響[5]。臨床上將終末期腎病造成的甲狀腺功能正常而激素水平紊亂稱作甲狀腺功能病態(tài)綜合征(正常甲狀腺功能低T3低T4綜合征)，患者多有血清TT4、FT4水平正?；蚪档?，TT3、FT3水平降低，及TSH正常或降低[6-8]。在Diez JJ的研究中，69例PD患者中有15.9%的患者有低T3綜合征，有5.8%患者有原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，而繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥占5.8%，亞臨床甲狀腺功能減退癥占5.8%[9]。本研究中的31例CAPD患者中，有28.75%低FT3患者，有7.5%亞臨床甲減患者，合計(jì)甲狀腺功能異常者占38.75%。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)CAPD組與非透析組尿毒癥甲狀腺激素比較，其差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CAPD不能改善患者的甲狀腺功能紊亂，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 CAPD患者低甲狀腺素水平與營(yíng)養(yǎng)(ALB、SGA)，炎癥，左心功能均有顯著相關(guān)性 1999年，Stenvinkel提出了MIA綜合征[10]的概念，認(rèn)為慢性腎功能衰竭患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-心血管病的病理改變過(guò)程，近年來(lái)ESRD患者營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥心血管疾病之間的關(guān)系研究也得到了廣泛關(guān)注[11-12]。本研究結(jié)果也顯示，本組CAPD患者SGA、血清白蛋白與LVEF；CRP與血清白蛋白、LVEF兩兩之間均存在顯著相關(guān)性。研究表明營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和心血管疾病均為影響腹膜透析患者預(yù)后的重要因素，并相互促進(jìn)，加重預(yù)后不良。T3對(duì)于心臟及周圍血管的作用是能提高心臟收縮功能及心室輸出量，當(dāng)患者出現(xiàn)低T3綜合征時(shí)，會(huì)影響血管緊張度，降低左心室排出量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化且病情不斷進(jìn)展。ESRD患者多有左心室功能障礙、左心室肥厚等心血管并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道T3和低白蛋白血癥是低T3對(duì)心臟產(chǎn)生影響的中間機(jī)制，低甲狀腺素狀態(tài)合并MIA綜合征為CAPD患者不良臨床預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[13]。

3.3 補(bǔ)充小劑量的甲狀腺激素可以提高左心收縮功能，但是對(duì)白蛋白、SGA、CRP改變影響甚微，目前關(guān)于ESRD是否需要替代治療尚無(wú)定論。有學(xué)者認(rèn)為使用LT替代治療后，甲狀腺功能正常狀態(tài)與異常狀態(tài)比較，糖、脂代謝，心血管危險(xiǎn)因素差異無(wú)顯著性，對(duì)于年輕SCH患者替代治療是否有益尚不確切，而對(duì)于年齡較大者，LT替代治療可能帶來(lái)患者難以耐受的不良反應(yīng)。而主張?zhí)娲委熣邉t認(rèn)為，LT可以降低SCH所致的心血管疾病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善代謝綜合征，進(jìn)而帶來(lái)心血管方面的收益。也有研究指出TSH>10 mIU/L，或甲狀腺腫大的ESRD患者，主張LT替代治療，而TSH水平4～10 mIU/L者，則無(wú)需治療[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，給予ESRD患者小劑量短期的LT，可以改善心肌收縮力，但是患者的白蛋白，營(yíng)養(yǎng)狀況以及CRP無(wú)明顯變化，因服用LT可增加心肌耗氧量，增快心率，故CAPD患者在ESRD狀態(tài)時(shí)補(bǔ)充LT時(shí)需要斟酌，補(bǔ)充LT時(shí)需要監(jiān)測(cè)患者心率，基礎(chǔ)代謝率，以及多項(xiàng)生理指標(biāo)，在安全的情況下給予短時(shí)補(bǔ)充。

[1] 趙珉，郝麗，王笑薇，等.慢性腎衰竭患者甲狀腺激素水平的變化及意義[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30(8)：903-904.

[2] 楊金友，張巧玲，孫莉莉，等.慢性腎功衰竭影響因素的病例對(duì)照研究能[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(4)：413-416.

[3] 工海燕，王梅.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南[M].北京人民衛(wèi)生出版，2003：1-301.

[4] 吳一帆，何麗換，傅立哲，等.主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法在慢性腎臟病患者中的運(yùn)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(13)：1892-1895.

[5] Zhang J,Dong SS,Kang Y,et al.Correlation between blood glucose fluctuation and oxidative stress in patients with type 2 diabetic nephropathy [J].Chinese General Practice,2013,16(29):3410-3413.

[6] Thysen B,Gatz M,Freeman R,et al.Serum thyroid hormone levels in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis and regular hemodialysis [J].Nephron 1983,33(1):49-52.

[7] De Groot LJ.Dangerous dogmas in medicine:the nonthyroidal illness syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab,1999,84(1):151-164.

[8] 周仁.正常甲狀腺病態(tài)綜合癥[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，1998，18(1)：40.

參考文獻(xiàn)

[9] Pérez SR,Díez JJ,Bajo MA,et al.Thyrotropin and free thyroxine concentrations do not affect cardiovascular disease and mortality in euthyroid peritoneal dialysis patients [J].Perit Dial Int November-December,2013,33(6):697-700.

[10] Stenvinkel P，Heimburger O，Lindoholm B，et al.Are there two types of malnutrition in chronic renal failure?Evidence for relationships between MIA syndrome [J].Nephrol Dial Transplant，2001，15(7):953-960.

[11] 董捷，王海燕．腹膜透析病人營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥和心血管疾病的關(guān)系初探[J].中華腎臟病雜志，2002，18(5)：317，321.

[12] Nugent KA,Fathima SF, Feigl AB et al.The burden of chronic kidney disease on developing nations:a 21st century challenge in global health[J].Nepbron Clin Tract,2011,118(1):269-277.

[13] Zoccali C,Benedetto FA,Mallamaci F,et al.Left ventricular mass monitoring in the follow-up of dialysis patientis:Prognostic value of left ventricular hypertrophy progression[J].Kidney Int,2004,65(4):1492-1498.

[14] Giuseppe E,Vincenzo P,Sebastiano C.Subclinical hypothy-roidism is linked to micro-inflammation and predicts death incontinuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Nephrol Dial Transpl,2007,22(2):538-544.[15] 陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].上冊(cè).第12版.北京：人民衛(wèi)生出社，2005：1246-1253.

(編校：王儼儼)

Study on effect and correlation of thyroid hormone level changes in peritoneal dialysis patients by thyroxin tablet

OU YANG sha-xi,CHEN Ying,HUANG An-lan,LIANG Yu-mei,QIAN Shu-yi,LONG Xiang-dang

(Department of Nephrology, Hunan Provincal People’s Hospital, Hunan 415003, China)

ObjectiveTo investigate the changes of thyroid hormone in peritoneal dialysis patients and analyse its impact factors, as well as the therapeutic effects of small dose of thyroxine.Methods150 uremic patients in Hunan Provincial People’s Hospital from December 2013 to December 2014 were selected, 70 cases of uremia non-dialysis patients were divided into group A, while 80 uremia peritoneal dialysis for more than half a year were divided into group B. 70 cases healthy examinees during the same period in our hospital were selected as control group (group C). The total triiodothyronine (T3), total thyroxine (T4), free triiodothyronine (FT3), free thyroxine (FT4), thyroid stimulating hormone (TSH), hemoglobin (Hb), serum albumin (ALB), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), serum creatinine (SCr), C reactive protein (CRP) and left ventricular ejection fraction (LVEF), subjective global assessment of nutritional act (SGA) and other indicators were detected in three groups. Patients in group B were divided into two sub-groups according to thyroid hormone levels: B1 group had normal thyroid level while B2 abnormal. And the administration of small dose of thyroid hormone was given to patients in group B2, and the effect of the administration was evaluated by the above indexes.ResultsThe FT3 in group A and B were significantly lower than that in group C (P<0.01). There were significant differences of levels of ALB, CRP, SGA between group B1 and group B2, and the FT3 level in group B was significant correlated with SGA, ALB, LVEF(r=0.815，P<0.001；r=0.780，P<0.001；r=0.953，P<0.001). After treated with small dose of thyroid hormone, FT3 and LVEF were improved while FT4, TSH, ALB, SGA, CRP were not improved in group B2.ConclusionThe thyroid hormone level in patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis decreases which is dominated with FT3. The decreased thyroid level is significantly correlated with nutrition (ALB, SGA) and left ventricular function. The administration of small dose of thyroid hormone can improve the left ventricular systolic function.

thyroxin tablet；peritoneal dialysis; thyroid hormone levels; malnutrition; cardiovascular disease

湖南省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目(B2010-065)

歐陽(yáng)沙西，女，本科，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科各種疾病的診斷及治療，及慢性腎功能不全的各種替代治療及非透析治療，E-mail：oyangshaxi@126.com。

R459.5

A

1005-1678(2015)03-0092-03