經(jīng)直腸超聲造影在診斷前列腺內(nèi)外腺結(jié)節(jié)中的價(jià)值

王才善　馬麒　方軍初　陳寒冰　孫惠芬

[摘 要] 目的：探討經(jīng)直腸超聲造影在診斷前列腺內(nèi)外腺結(jié)節(jié)中價(jià)值。方法：對(duì)151例患者共202個(gè)可疑前列腺癌結(jié)節(jié)行經(jīng)直腸超聲造影，同時(shí)所有患者均行10針系統(tǒng)穿刺并獲得明確病理診斷結(jié)果，對(duì)可疑結(jié)節(jié)造影結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析。結(jié)果：202個(gè)結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)104例，惡性結(jié)節(jié)98例。超聲造影診斷出外腺惡性結(jié)節(jié)73例，內(nèi)腺惡性結(jié)節(jié)25例。超聲造影診斷外腺惡性結(jié)節(jié)符合率與內(nèi)腺惡性結(jié)節(jié)符合率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.5774）。結(jié)論：經(jīng)直腸超聲造影對(duì)前列腺內(nèi)外腺結(jié)節(jié)的診斷具有同等重要價(jià)值，可使一些患者避免不必要的穿刺活檢所帶來(lái)痛苦及可能引起的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)直腸超聲；造影劑；前列腺結(jié)節(jié)；內(nèi)腺；外腺

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）03-022-04

前列腺癌是老年男性最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一，在美國(guó)男性中居各種惡性腫瘤發(fā)病率之首，死亡率居第二位[1]。隨著生活水平提高、人口老齡化進(jìn)程加劇以及前列腺癌篩查的逐步普及，我國(guó)前列腺癌發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)[2]。由于前列腺癌的多樣性、多灶性以及前列腺癌往往合并前列腺炎、前列腺良性增生等，增加了前列腺癌的診斷難度。傳統(tǒng)經(jīng)直腸灰階超聲對(duì)前列腺癌診斷的特異性及敏感性有限，經(jīng)直腸彩色多普勒超聲提高了前列腺癌檢出率，但敏感性較低[3]，近年來(lái)超聲造影在前列腺癌診斷中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，本研究旨在評(píng)價(jià)經(jīng)直腸超聲造影在診斷前列腺內(nèi)外腺結(jié)節(jié)中價(jià)值。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

2010年1月至2014年10月來(lái)我院就診患者，PSA>4ng/mL或直腸指檢異常且經(jīng)直腸超聲檢查后有可疑結(jié)節(jié)者行超聲造影。所有患者均簽署經(jīng)直腸超聲造影檢查知情同意書(shū)，患者年齡53～91歲，平均（71±7.7）歲，共計(jì)202個(gè)結(jié)節(jié)，其中外腺137 個(gè)，內(nèi)腺65 個(gè)。

1.2 儀器及方法

造影儀器：百勝公司Technos DU8及Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，內(nèi)置實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像技術(shù)（contrast tuned imaging，CnTI）。造影探頭：DU8 EC123、Mylab90 EC1123。穿刺工具：18G穿刺活檢針及自動(dòng)穿刺活檢槍。超聲造影劑：Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫。

方法：經(jīng)直腸造影前先常規(guī)行灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查，了解并記錄前列腺結(jié)節(jié)部位、回聲特點(diǎn)及彩色多普勒血流等情況并存入硬盤(pán)；開(kāi)始造影時(shí)取結(jié)節(jié)橫切面最大徑并固定位置，使用5 mL生理鹽水溶解造影劑凍干粉，振蕩混勻后抽取2.4 mL，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，繼以5mL生理鹽水沖洗。團(tuán)注造影劑時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，記錄120s動(dòng)態(tài)圖并觀察內(nèi)、外腺有無(wú)異常造影增強(qiáng)區(qū)。以造影劑顯影時(shí)間早于周?chē)驅(qū)?cè)組織、增強(qiáng)度高為判斷惡性結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[4]，造影結(jié)果分析由兩位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生共同完成。造影后對(duì)結(jié)節(jié)活檢2針并常規(guī)行10針系統(tǒng)性穿刺活檢，按部位標(biāo)記分別裝瓶送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SAS9.2軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間各參數(shù)比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組202個(gè)結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)104例，惡性結(jié)節(jié)98例，其中外腺惡性結(jié)節(jié)72例，內(nèi)腺惡性結(jié)節(jié)26例。超聲造影診斷出外腺惡性結(jié)節(jié)73例，內(nèi)腺惡性結(jié)節(jié)25例。超聲造影對(duì)前列腺癌檢出的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為82.69%、81.63%、82.81%（表1），對(duì)外腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.54%、84.73%、83.21%，對(duì)內(nèi)腺癌敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.62%、73.08%、80%。超聲造影診斷外腺惡性結(jié)節(jié)與內(nèi)腺惡性結(jié)節(jié)二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.3105，P=0.5774）（表2）。

3 討論

目前，診斷前列腺癌的方法主要有三種：直腸指檢、PSA測(cè)定、經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)活檢[5]。直腸指檢是發(fā)現(xiàn)和診斷前列腺癌最簡(jiǎn)單的檢查手段，但主觀性強(qiáng)，只能檢出后部表面的前列腺癌，難以檢出深部前列腺癌；PSA是早期診斷前列腺癌的有效方法，但易受前列腺疾病及各種因素的影響；系統(tǒng)性活檢是診斷前列腺癌的最可靠方法，多點(diǎn)穿刺能否有效提高前列腺癌檢出率尚存爭(zhēng)議[6-7]，故需一種更有效的方法結(jié)合系統(tǒng)穿刺，以最少的穿刺點(diǎn)數(shù)獲得診斷。前列腺癌組織血管表現(xiàn)為微血管密度增加。研究表明，前列腺癌組織微血管密度高于良性組織，但其內(nèi)徑細(xì)小，彩色多普勒超聲無(wú)法檢出[8-9]。超聲造影利用微氣泡造影劑增強(qiáng)了腫瘤微血管顯像，有助于前列腺和腎腫瘤的診斷[10-11]，多項(xiàng)研究也報(bào)導(dǎo)超聲造影技術(shù)能提高病灶檢出率及診斷的敏感性[12-14]。

本組資料顯示，超聲造影對(duì)前列腺癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為82.69%、81.63%、82.18%。這與yang等[15]超聲造影對(duì)前列腺癌檢出具有較高的特異性（83%）基本相一致。但本組資料顯示敏感性、和準(zhǔn)確性（分別為65%、和73%）有所提高。

診斷前列腺癌的敏感性隨著超聲造影引導(dǎo)下的靶向活檢增加而增加[16]，特別是對(duì)外腺區(qū)的病灶而言，敏感性會(huì)提高一倍[17] 。據(jù)Yang等[18]研究顯示超聲造影對(duì)外腺區(qū)低回聲前列腺癌檢出的敏感性、特異性分別為71.4%，81.8%，與本組資料顯示超聲造影結(jié)果基本相一致。

本研究超聲造影對(duì)內(nèi)腺區(qū)前列腺癌檢出的敏感性、特異性分別為84.62%、73.08%，相較于超聲造影對(duì)外腺區(qū)前列腺癌檢出的敏感性而言與之接近，而特異性較外腺而言略低。本研究過(guò)程中內(nèi)腺區(qū)有2個(gè)假陽(yáng)性結(jié)節(jié)，病理結(jié)果為前列腺增生，分析原因可能為前列腺增生主要以內(nèi)腺增生為主有關(guān)，而內(nèi)腺增生過(guò)程中，需要大量的新生血管，表現(xiàn)為內(nèi)腺結(jié)節(jié)增強(qiáng)早于、高于周?chē)皩?duì)側(cè)內(nèi)腺，這可能是造成假陽(yáng)性及內(nèi)腺癌超聲造影特異性略低于外腺癌的原因之一。

有2例患者，PSA>4ng/mL，直腸指檢支持前列腺癌診斷，每例患者灰階超聲內(nèi)外腺均見(jiàn)數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，超聲造影結(jié)果支持前列腺癌診斷，最后病理結(jié)果證實(shí)為非特異性肉芽腫性前列腺炎。本組2例顯示造影結(jié)節(jié)增強(qiáng)均高于、早于周?chē)傲邢俳M織，這與李巖密等造影結(jié)節(jié)與周?chē)M織同步等增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)不相符。筆者分析原因可能是本組2例前列腺病理結(jié)果均為前列腺增生，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞多灶性浸潤(rùn)，局部伴肉芽腫性炎，根據(jù)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這2例患者為非特異性肉芽腫性前列腺炎。李巖密等造影結(jié)節(jié)或許為特異性肉芽腫性炎，多見(jiàn)于結(jié)核分枝桿菌、梅毒螺旋體、病毒或真菌等感染[19]，而這幾種特異性感染常伴細(xì)胞壞死，部分呈囊性變，這或許是超聲造影顯示等增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)的原因之一，還有待于我們進(jìn)一步研究印證。由此可見(jiàn)，經(jīng)直腸超聲是評(píng)估前列腺疾病的常用方法，但非特異性肉芽腫性前列腺炎（圖1）和前列腺癌的圖像（圖2）特征相似，對(duì)于那些表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣的肉芽腫性前列腺炎病灶，只有通過(guò)穿刺活檢才能與前列腺癌鑒別[20]。

另外，內(nèi)、外腺結(jié)節(jié)中還有18個(gè)假陰性，其中內(nèi)腺6，外腺12個(gè)。后經(jīng)穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌，原因之一為部分患者內(nèi)外腺有數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)，我們并沒(méi)有對(duì)所有結(jié)節(jié)行前列腺造影，這會(huì)漏診部分惡性結(jié)節(jié)。原因之二可能是由于20%～27%或更多的前列腺癌是等回聲，甚至有一部分還是高回聲，灰階經(jīng)直腸超聲會(huì)漏診這部分病例[21-22]，特別是尖部的病灶更容易漏診[23] 。由上可見(jiàn)，經(jīng)直腸超聲造影能夠評(píng)價(jià)前列腺組織的微血管差異，提高前列腺癌的檢出率和單針陽(yáng)性率，減少穿刺點(diǎn)數(shù)[24]。但并不能代替經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢仍然是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[25]。

微鈣化對(duì)乳腺癌及甲狀腺癌診斷非常重要，但在前列腺癌中診斷價(jià)值卻研究較少。微鈣化定義為多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)<2mm，呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影。王小燕等[26]提出了前列腺癌鈣化表現(xiàn)為彌漫性沙粒樣鈣化，并可出現(xiàn)局部較密集點(diǎn)簇狀鈣化，以邊緣區(qū)（外腺）明顯。在我們研究過(guò)程中，4例外腺區(qū)低回聲伴沙粒樣鈣化者均為前列腺癌，與以上觀點(diǎn)基本相符。由于本研究的樣本量不夠大，其臨床價(jià)值還有待于樣本和經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)其進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲造影對(duì)診斷前列腺內(nèi)外腺結(jié)節(jié)有重要價(jià)值，可使患者避免不必要的穿刺活檢所帶來(lái)痛苦及可能引起的并發(fā)癥。

參 考 文 獻(xiàn)

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