潰瘍性結(jié)腸炎患者的診斷要點(diǎn)及治療對(duì)策

王杰

【摘要】[目的]對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床治療方法進(jìn)行討論。[方法]借鑒國(guó)內(nèi)外治療潰瘍性結(jié)腸炎的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將效果較好的治療方法應(yīng)用到臨床治療中。[結(jié)論] 潰瘍性結(jié)腸炎的治療目的在于控制急性發(fā)作、維持緩解、減少?gòu)?fù)發(fā)、防治并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】潰瘍性結(jié)腸炎；診斷；治療

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的直腸和結(jié)腸非特異性、慢性炎癥性疾病。病變主要累及黏膜及黏膜下層。以腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)，病情輕重不等且多為反復(fù)發(fā)作的慢性病程?？梢栽谌我荒挲g段起病，但多介于20～40歲；男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。本病在北美、北歐、斯堪的納維亞等國(guó)家和地區(qū)的白種人和猶太人中多見(jiàn)。我國(guó)發(fā)病較低，但近年來(lái)患病率似有增加的趨勢(shì)。下面將潰瘍性結(jié)腸炎的診斷要點(diǎn)及治療對(duì)策分析匯報(bào)如下。

1.診斷要點(diǎn)

臨床診斷潰瘍性結(jié)腸炎，需結(jié)合臨床癥狀、結(jié)腸鏡和組織學(xué)檢查，并排除其他感染性疾病?；颊叱霈F(xiàn)血便、里急后重等癥狀時(shí)，應(yīng)予大便、結(jié)腸鏡和組織學(xué)等檢查，如病例具有特征性結(jié)腸鏡表現(xiàn)和組織學(xué)特點(diǎn)，并能排除其他感染性腸炎，可考慮診斷潰瘍性結(jié)腸炎。

潰瘍性結(jié)腸炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，“亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識(shí)意見(jiàn)（2004），，建議采用改良的Mendeloff標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合Lennard-Jones標(biāo)準(zhǔn)。具體如下：

確診潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)：①腹瀉或便血6周以上；②至少進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，且發(fā)現(xiàn)一個(gè)以上的下述表現(xiàn)：黏膜易脆、點(diǎn)狀出血、彌漫性炎性潰瘍；③鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、腸腔狹窄或結(jié)腸短縮的證據(jù)；④手術(shù)切除或活檢標(biāo)本在顯微鏡下有特征性改變。

疑診潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)準(zhǔn)：①病史不典型，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應(yīng)表現(xiàn)；②有相應(yīng)的病史，伴可疑的結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)，無(wú)鋇劑灌腸檢查；③有典型的病史，伴可疑的鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)，無(wú)乙狀結(jié)腸或結(jié)腸鏡檢查報(bào)告；④手術(shù)或大體表現(xiàn)典型，但組織學(xué)檢查不肯定。

排除感染性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍、克羅恩病結(jié)腸炎后，如果有明確的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，如非肉芽腫性、連續(xù)性黏膜炎癥和直腸受累延及結(jié)腸可確診，缺乏組織學(xué)證據(jù)則屬疑診。

完整的診斷須包括臨床病程、病情嚴(yán)重程度、病變范圍及疾病分期。

2.治療對(duì)策

2.1.治療計(jì)劃確診為潰瘍性結(jié)腸炎后需根據(jù)病情及結(jié)腸鏡檢結(jié)果等明確病變范圍和疾病的嚴(yán)重程度，以利于治療方案的選擇。如病變僅累及脾曲以下，可選擇局部治療；如病變范圍超越結(jié)腸脾曲或全結(jié)腸炎宜選擇全身治療。另外還需對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸外表現(xiàn)、健康情況、生活質(zhì)量等進(jìn)行判斷。

2.2.治療方案的選擇、病程觀察及處理 “亞太地區(qū)炎癥性腸病處理共識(shí)意見(jiàn)（2004）”推薦的治療方案如下：

2.2.1誘導(dǎo)緩解輕度活動(dòng)性遠(yuǎn)段潰瘍性結(jié)腸炎局部使用5一氨基水楊酸制劑為一線治療方案。病變累及脾曲以下腸段，口服5一氨基水楊酸制劑+局部5-氨基水楊酸制劑，聯(lián)合治療優(yōu)于單一治療[1]。中度結(jié)腸炎病變超越脾曲到達(dá)盲腸，根據(jù)直腸的癥狀，最好選擇口服5一氨基水楊酸制劑聯(lián)合局部使用5一氨基水楊酸制劑或糖皮質(zhì)激素。如患者經(jīng)2～4周的5一氨基水楊酸制劑治療無(wú)反應(yīng)，則應(yīng)開(kāi)始口服糖皮質(zhì)激素。有效劑量分別為：柳氮磺胺吡啶4～6g/d，分4次口服；美沙拉嗪2～4.8g/d，分3次口服；巴柳氮6.75g/d，分3次Vl服；奧沙拉嗪l.5～3g/d，分3次口服。

重度廣泛性結(jié)腸炎，如口服5一氨基水楊酸制劑+口服激素?zé)o效的頑固病例，應(yīng)住院給予靜脈糖皮質(zhì)激素治療，如琥珀酸氫化可的松300mg或甲基強(qiáng)的松龍60mg。如果使用靜脈糖皮質(zhì)激素治療7～10天無(wú)效，應(yīng)考慮予環(huán)孢素4mg/kg靜脈治療，或行手術(shù)治療。有報(bào)道認(rèn)為環(huán)孢素治療雖能使大部分重度的患者病情改善，但l年后仍有50%的患者最終需行結(jié)腸切除術(shù)。并發(fā)感染或有全身中毒癥狀時(shí)需考慮使用抗生素，直至血培養(yǎng)陰性為止。

暴發(fā)型結(jié)腸炎的治療方案基本同上，但應(yīng)密切觀察病情變化，并可選擇廣譜抗生素。如果經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療，患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)資料提示病情加重，宜盡快手術(shù)治療。

2.2.2維持緩解除初次輕度發(fā)作或病變局限且經(jīng)初始治療獲得完全緩解的患者外，推薦所有患者接受維持治療，如果在誘導(dǎo)緩解后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)也推薦維持治療。

不管誘導(dǎo)緩解的方式如何，推薦口服5一氨基水楊酸制劑維持緩解，劑量同誘導(dǎo)緩解。推薦長(zhǎng)期使用5一氨基水楊酸制劑進(jìn)行維持治療，3～5年甚至終身。不推薦糖皮質(zhì)激素用于維持治療。

2.2.3維持治療失敗（1年內(nèi)復(fù)發(fā)>2次） 如果最佳的5-氨基水楊酸劑量未獲得緩解，應(yīng)仔細(xì)檢查患者的依從性和服藥情況?？杉佑妹庖咭种苿€嘌呤0.75～1.5mg/（kg·d）或硫唑嘌呤1.5～2.5mg/（kg·d）。如果復(fù)發(fā)嚴(yán)重，可以使用與初次誘導(dǎo)緩解的治療方案，密切隨訪，直到緩解。可以試用益生菌[2]。

2.2.4慢性活動(dòng)性復(fù)發(fā)病變 推薦口服最佳劑量的5-氨基水楊酸制劑和免疫抑制劑。如果5一氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑無(wú)效，應(yīng)考慮結(jié)腸切除或生物制劑，如英夫利昔、益生菌。不推薦使用糖皮質(zhì)激素。重度異型增生和癌變是結(jié)腸切除術(shù)的指征。

2.2.5.手術(shù)治療外科手術(shù)治療的絕對(duì)指針包括內(nèi)科治療無(wú)效的出血、穿孔及高度懷疑癌變者。其他指針包括：對(duì)常規(guī)內(nèi)科最大劑量治療無(wú)效、伴或不伴巨結(jié)腸的重型結(jié)腸炎；病情雖不嚴(yán)重但很頑固，內(nèi)科治療不能緩解者；患者不能耐受內(nèi)科治療藥物副作用者。外科治療一般不能控制潰瘍性結(jié)腸炎的腸外表現(xiàn)，但若重型結(jié)腸炎患者膿皮壞疽病的癥狀加重，或脾切除后依然出現(xiàn)對(duì)激素抵抗的溶血性貧血，宜選擇結(jié)腸切除。結(jié)腸切除對(duì)原發(fā)性硬化性膽管炎患者的病情無(wú)影響。

【參考文獻(xiàn)】

[1]商璐，葉柏，葉柏教授治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥學(xué)報(bào) 2013年41卷03期 126-128頁(yè)

[2]高山， 潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效對(duì)比觀察，中外醫(yī)學(xué)研究 2013年15期 29頁(yè)