單側(cè)腰麻對超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)循環(huán)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

董航

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院，武漢430015)

單側(cè)腰麻對超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)循環(huán)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響

董航

(江漢大學(xué)附屬醫(yī)院，武漢430015)

目的 觀察單側(cè)腰麻用于超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉效果及其對循環(huán)功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇年齡90～99歲、ASA分級Ⅱ～Ⅲ級的髖關(guān)節(jié)置換患者60例，隨機(jī)分成分單側(cè)腰麻組(A組)和常規(guī)腰麻組(B組)，分別注入輕比重腰麻藥溶液和等比重腰麻藥溶液。以針刺法評定麻醉效果，記錄兩組麻醉起效時間、麻醉平面及維持時間、術(shù)始與術(shù)畢的雙下肢Bromage評分，分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h測定血漿皮質(zhì)醇(CORT)和血糖(BG)濃度，記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 兩組術(shù)中麻醉效果均滿意，麻醉起效時間、麻醉平面及維持時間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。A組各時點(diǎn)健肢Bromage評分均明顯低于患肢(P均<0.05)，術(shù)畢、術(shù)后24 h靜脈血CORT及BG濃度均明顯低于B組(P均<0.05)，A組低血壓、心動過緩、尿潴留的發(fā)生率明顯低于B組(P均<0.05)。結(jié)論 單側(cè)腰麻用于超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果好,對患者循環(huán)功能影響小,應(yīng)激反應(yīng)輕，不良反應(yīng)少，是一種效果好而安全的麻醉方法。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；超高齡；髖關(guān)節(jié)置換

超高齡患者由于生理機(jī)能退變，心血管代償能力差，手術(shù)和麻醉往往引起患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈變化；此外，這類患者多合并呼吸、代謝系統(tǒng)疾病，硬膜外麻醉可能鎮(zhèn)痛效果不佳，而全麻可能引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，從而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者會危及生命[1]。單側(cè)腰麻由于僅阻滯單側(cè)肢體且效果確切，近年廣受關(guān)注。本研究觀察了輕比重羅哌卡因單側(cè)腰麻在超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的療效與安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年1月～2014年5月擬行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡患者60例，男27例、女33例，年齡90～99歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。其中股骨頸骨折56例，股骨粗隆間骨折4例。合并高血壓8例，冠心病11例，糖尿病3例，慢性支氣管炎、肺氣腫9例?；颊吲P床時間2～13 d。排除有局麻藥過敏史、椎管內(nèi)麻醉禁忌證、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、貧血及血容量不足、術(shù)中出血量>500 mL、手術(shù)時間>3 h、術(shù)后鎮(zhèn)痛不滿意(VAS評分>3分)者。將患者隨機(jī)分為A、B兩組各30例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那100 mg，入室后面罩吸氧5 L/min，持續(xù)監(jiān)測BP、ECG、SpO2、HR、RR。入室后建立靜脈通道，于麻醉前30 min內(nèi)靜脈輸入復(fù)方NaCl注射液10 mL/kg，患者健側(cè)臥位，取L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功見腦脊液流出后以0.1 mL/s的速度向患側(cè)注入麻醉藥，A組注入0.375%輕比重羅哌卡因溶液2 mL(0.75%羅哌卡因1.0 mL+注射用水1.0 mL)，B組注入0.375%等比重羅哌卡因溶液3 mL(0.75%羅哌卡因1.5 mL+腦脊液1.5 mL)。A組注藥后5 min內(nèi)每分鐘用針刺法測定麻醉平面，調(diào)節(jié)麻醉平面在T10～T8。兩組均放置硬膜外導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛，對麻醉后SBP<90 mmHg或下降超過基礎(chǔ)值30%者靜注麻黃堿5～10 mg，HR<50次/min者靜注阿托品0.5～1.0 mg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄感覺阻滯起效時間(給藥后出現(xiàn)發(fā)熱或麻木的時間)、感覺恢復(fù)時間(至術(shù)后感覺完全恢復(fù)時間)、運(yùn)動阻滯起效時間(無力抬起下肢的時間)、運(yùn)動恢復(fù)時間(運(yùn)動完全恢復(fù)時間)、最大感覺阻滯時間(達(dá)到完全無痛的最高平面的時間)、最大運(yùn)動阻滯時間(達(dá)到最大的Bromage評分的時間)。采用改良的Bromage標(biāo)準(zhǔn)評定患者最大運(yùn)動阻滯程度：0分：無運(yùn)動阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均能活動；1分：髖關(guān)節(jié)阻滯，下肢伸直不能抬離床面，膝、踝關(guān)節(jié)均能活動；2分：髖、膝關(guān)節(jié)阻滯，不能屈膝，僅踝關(guān)節(jié)能活動；3分：髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能活動。麻醉效果分為四級：Ⅰ級：術(shù)中無痛，肌肉松弛，患者安靜合作，術(shù)者滿意；Ⅱ級：患者無痛合作，術(shù)中肌肉欠松弛，但不影響手術(shù)；Ⅲ級：偶有疼痛，肌肉不松弛，術(shù)者要求加深麻醉；Ⅳ級：麻醉失敗，加用局麻或改用全麻。分別于術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h采集靜脈血，使用全自動生化儀以放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇(CORT)及血糖(BG)濃度，記錄低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺、運(yùn)動阻滯情況比較 兩組麻醉效果均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級。具體見表1。

表1 兩組感覺、運(yùn)動阻滯情況比較±s)

注：與A組比較，P均>0.05。

2.2 兩組Bromage評分比較 見表2。

表2 兩組不同時點(diǎn)Bromage評分比較(分，

注：與患肢同期比較，*P<0.05。

2.3 兩組不同時點(diǎn)血漿CORT、BG比較 見表3。

表3 兩組不同時點(diǎn)CORT、BG比較

注：與A組同期比較，*P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 A組發(fā)生低血壓3例、心動過緩1例、惡心嘔吐1例、術(shù)后尿潴留0例；B組分別為12、9、12、8例。兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。

3 討論

目前臨床上將年齡超過90歲者稱為超高齡老人。超高齡老人機(jī)體組織器官退行性變更加明顯，重要器官生理功能儲備量降低，一遇麻醉手術(shù)應(yīng)激，機(jī)體往往無力代償；超高齡老人麻醉后血壓下降幅度較大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生腦血管意外、心肌梗死甚至心跳驟停[2，3]；此外，大多數(shù)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者常有較長時間的臥床，進(jìn)一步降低生理功能儲備量，體位變動極易引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)的劇烈變化[4]。因此，超高齡患者的麻醉風(fēng)險極大。腰麻是經(jīng)腰椎間隙將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相應(yīng)部位的神經(jīng)根以達(dá)到對支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用的目的，具有麻醉效果可靠和操作簡單等特點(diǎn)，但常會引起患者血壓下降和心率減慢等不良反應(yīng)[5]。單側(cè)腰麻可將麻醉阻滯平面控制在手術(shù)區(qū)域范圍，對人體影響更小而在老年麻醉中廣受關(guān)注。

應(yīng)激反應(yīng)是人體在遭受有害刺激后作出一系列非特異性的防御反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)可引起機(jī)體各主要器官功能紊亂甚至衰竭死亡。降低超高齡患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可以大大減少并發(fā)癥及死亡率。血漿CORT及BG濃度是反映人體應(yīng)激水平的重要指標(biāo)[6]，本研究中A組在術(shù)畢、術(shù)后24 h的血漿CORT、BG濃度均低于B組，表明0.375%輕比重羅哌卡因2 mL單側(cè)腰麻用于超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時應(yīng)激反應(yīng)小，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

由于重比重腰麻藥液對血流動力學(xué)的影響大于等比重和輕比重腰麻藥液[7]，故本研究采用小劑量等比重和輕比重羅哌卡因。利用輕比重腰麻液麻醉平面可調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，嚴(yán)格控制麻醉平面在T10～T8，在滿足手術(shù)要求的同時盡可能減小對患者生理功能的干擾，患者均獲得了滿意的麻醉效果。表明輕比重羅哌卡因單側(cè)腰麻用藥量小且可獲得與常規(guī)腰麻同樣的麻醉效果，與文獻(xiàn)[8，9]報道一致。

本研究中A組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐及術(shù)后尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于B組，A組需要使用麻黃堿及阿托品的患者數(shù)也明顯較B組少，表明輕比重羅哌卡因?qū)ρh(huán)系統(tǒng)影響較小，惡心嘔吐及術(shù)后尿潴留發(fā)生率低，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。我們發(fā)現(xiàn)，A組也有術(shù)中低血壓和心動過緩發(fā)生，表明小劑量單側(cè)腰麻仍可能發(fā)生較嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)抑制，需加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測與管理。

單側(cè)腰麻可將麻醉阻滯平面控制在手術(shù)區(qū)域范圍，使麻醉作用不擴(kuò)散到健側(cè)，以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[10]。本研究中A組各時點(diǎn)健肢的Bromage評分明顯低于患肢，B組兩側(cè)下肢的Bromage評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單側(cè)腰麻時健肢受麻醉影響小，利于患者早期活動。我們術(shù)后隨訪也發(fā)現(xiàn)，A組患者對麻醉的滿意度比B組更高。

綜上所述，0.375%輕比重羅哌卡因2 mL單側(cè)腰麻用于超高齡老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉效果滿意，術(shù)中及術(shù)后運(yùn)動阻滯僅限于患肢，血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)輕，不良反應(yīng)少，患者滿意度高，值得臨床運(yùn)用。

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2014-07-07)