不同通氣模式對(duì)全麻新生兒呼吸力學(xué)的影響

張明　成黎明　吳基林

[摘要]目的：探討壓力控制容量保證（PCV-VG）呼吸模式對(duì)全麻新生兒肺功能的影響。方法：2013年5月至2014年5月全麻下平臥位行下腹部和盆腔開(kāi)腹手術(shù)足月新生兒40例，隨機(jī)分為兩組，容量控制通氣（V）組和壓力控制容量保證（P）組，記錄插管后5min（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90min（T3）氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、氣道平臺(tái)壓（Pplant）及肺順應(yīng)性（CL）和氣道阻力（Raw）。同時(shí)在各時(shí)間點(diǎn)記錄心率、平均動(dòng)脈壓并抽取動(dòng)脈血檢測(cè)PH值。結(jié)果：P組與V組比較，P組T0～T3時(shí)Ppeak、Pplant明顯降低（P<0.05）；與T0時(shí)比較，T1～T3時(shí)V組中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明顯升高（P<0.05或P<0.01）；而兩組CL明顯降低；P組T3時(shí)CL明顯升高；P組與V組各時(shí)間點(diǎn)的pH值和心率及MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：壓力控制容量保證通氣較容量控制通氣模式更適用于全麻新生兒。

[關(guān)鍵詞]新生兒；通氣模式；呼吸力學(xué)；全麻

中圖分類號(hào)：R656 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）01-047-03

受到多種因素的影響，新生兒先天性畸形的發(fā)病率不斷上升，而接受全麻手術(shù)的患病新生兒也在不斷增多。新生兒潮氣量小，肺順應(yīng)性及氣道阻力易變，因而氣道壓力波動(dòng)較大，很容易發(fā)生通氣不足或通氣過(guò)度，導(dǎo)致肺通氣不良或高通氣，很難保證合適的潮氣量。壓力控制容量保證（PCV-VG）是一種智能化的新型通氣模式，結(jié)合了容量控制和壓力控制兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn)，近來(lái)已應(yīng)用于臨床麻醉。PCV-VG模式也有稱之為壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）。本研究將PCV-VG和容量控制通氣（VCV）應(yīng)用于新生兒全麻手術(shù)，觀察兩種通氣模式對(duì)全麻新生兒呼吸力學(xué)的影響，評(píng)估PCV-VG在新生兒全麻手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2013年5月至2014年5月?lián)衿谌橄缕脚P位行下腹部和盆腔開(kāi)腹手術(shù)足月新生兒40例，男29例，女11例，年齡3天-28天，體重2.7-4.5kg，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，排除未合并嚴(yán)重的其他臟器疾患，所有手術(shù)均超過(guò)1.5h?；純弘S機(jī)分為兩組VCV組（V組）和PCV-VG組（P組），每組20例。兩組患兒性別構(gòu)成、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

患兒禁食4h。入室后持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和指脈搏氧飽和度。開(kāi)通外周靜脈，靜推阿托品0.01mg/kg。插管成功后將DateX-Ohmeda的AisysCarestation麻醉機(jī)呼吸回路Y接頭與患者氣管導(dǎo)管連接行機(jī)械通氣。健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管連接一次性壓力傳感器（Px260，愛(ài)德華，美國(guó)）持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。P組采用PCV-VG模式通氣，V組采用VCV模式通氣，VT 10mL-15mL/kg，I：E為1：2，氧流量為2 L/min，氧濃度70%，RR 28-35次/min，維持PETCO2于5min內(nèi)穩(wěn)定于30-35 mmHg，至研究結(jié)束不再調(diào)整呼吸參數(shù)設(shè)定。麻醉維持：吸入七氟醚2%-3%，瑞芬太尼0.1μg-0.3μg·kg-1·min-1，術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄插管后5min（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90mm（T3）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、氣道平臺(tái)壓（Pplant）及肺順應(yīng)性（cL）和氣道阻力（Raw）。同時(shí)在各時(shí)間點(diǎn)記錄心率、平均動(dòng)脈壓并抽取動(dòng)脈血檢測(cè)PH值。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1兩組患兒呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

從表1可見(jiàn)：P組與V組比較，T0-T3時(shí)Ppeak、Pplant明顯降低（P<0.05）；與T0時(shí)比較，T1-T3時(shí)V組中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明顯升高（P<0.05或P<0.01）；而兩組CL明顯降低；P組T3時(shí)CL明顯升高。

2.2兩組患兒循環(huán)指標(biāo)比較

從表2可見(jiàn)：P組與V組的pH值和心率及MAP組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

新生兒出生時(shí)隨著胎兒一胎盤循環(huán)的中斷，肺成為呼吸器官。由于新生兒呼吸器官的結(jié)構(gòu)和功能均不成熟，而且呼吸系統(tǒng)需經(jīng)歷適應(yīng)性變化，導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率均明顯高于其他年齡的小兒。而傳統(tǒng)的新生兒全身麻醉多用定壓通氣或定容通氣，由于新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，不合適的通氣模式很容易造成患兒氣道損傷。機(jī)械通氣期間導(dǎo)致肺損傷的主要原因有：吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、Ppeak過(guò)高和肺內(nèi)氣體分布不均勻?qū)е虏糠址闻葸^(guò)度膨脹等。容量控制通氣（VCV）模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式，在吸氣相呼吸機(jī)向患者送氣的過(guò)程中流量逐漸增大，氣道壓力也逐步升高，直到在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到設(shè)定的潮氣量轉(zhuǎn)換成呼氣相，在吸氣相中隨著氣流和氣道壓力的逐步提升小氣道和肺泡逐步膨脹。新生兒肺組織順應(yīng)性差，在本研究V組中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明顯升高，推斷VCV模式時(shí)的高氣道壓力更容易造成新生兒肺部損傷。PCV-VG模式在吸氣相是遞減氣流，在吸氣初氣道壓力便到達(dá)最大值并且一直維持在整個(gè)吸氣相，小氣道和肺泡組織能在最短的時(shí)間里得到開(kāi)放，各個(gè)小氣道和肺泡之間壓力相等，使順應(yīng)性低的組織也能得到一定量的通氣，整個(gè)吸氣相氣道壓力為一個(gè)平臺(tái)更有利于氧的彌散，PRVC它的獨(dú)特之處是在確保預(yù)先設(shè)置的潮氣量參數(shù)的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)能自動(dòng)調(diào)節(jié)通氣的吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷，有利于防止肺損傷的發(fā)生。本研究中P組與V組比較，TO-T3時(shí)Ppeak、Pplant明顯降低，表明PCV-VG呼吸模式用于新生兒可有效降低患兒氣道壓，減輕患兒損傷。Morrow等報(bào)道了隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者分泌物增加，肺順應(yīng)性下降，可相應(yīng)增加全麻患者的氣道阻力。而該研究中P組T3時(shí)CL升高。表明PCV-VG呼吸模式可使機(jī)械通氣時(shí)肺氣道阻力增加相對(duì)減小。同時(shí)從本研究中可以看到PCV-VG較VCV呼吸模式對(duì)患兒的循環(huán)功能無(wú)明顯影響。

綜上所述，據(jù)本實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)推斷，PCV-VG較VCV呼吸模式在全麻新生兒能減小患兒氣道壓力，提高肺順應(yīng)性，在肺功能及肺保護(hù)具有更高的優(yōu)勢(shì)。