經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)超聲在膀胱癌分期中的應(yīng)用價值研究

周文蓉，瓦增成，丁海耀，韓金芳

青海紅十字醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810000

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi)超聲在膀胱癌分期中的應(yīng)用價值研究

周文蓉，瓦增成，丁海耀，韓金芳

青海紅十字醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810000

目的：探討經(jīng)腹部超聲(transabdominal ultrasound，TAUS)、經(jīng)腔內(nèi)超聲(transcavitary ultrasound，TCUS)在膀胱癌術(shù)前分期評價中的臨床應(yīng)用價值，為膀胱癌治療提供更準(zhǔn)確的理論依據(jù)。方法：選擇經(jīng)手術(shù)治療的膀胱癌患者57例，所有患者在術(shù)前進(jìn)行TAUS和TCUS檢查。比較TAUS、TCUS及兩者聯(lián)合使用對膀胱癌T分期的結(jié)果，并與術(shù)后病理分期對照。結(jié)果：術(shù)前TAUS、TCUS對膀胱癌T分期的準(zhǔn)確率分別為68.4%(39/57)、77.2%(44/57)，kappa值分別為0.608(P＜0.001)、0.837(P＜0.001)。聯(lián)合使用TAUS與TCUS評價膀胱癌T分期的準(zhǔn)確率為84.2%(48/57)，kappa值為0.837 (P＜0.001)。結(jié)論：TAUS聯(lián)合TCUS在膀胱癌術(shù)前分期檢查中有重要臨床價值，可顯著提高膀胱癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率，達(dá)到膀胱癌術(shù)前精確分期的目的，為膀胱癌精準(zhǔn)局部切除、新輔助治療提供了充分依據(jù)。

膀胱癌；腫瘤分期；經(jīng)腹部超聲；經(jīng)腔內(nèi)超聲

膀胱癌是我國臨床上最常見的惡性腫瘤之一，男性發(fā)病率在全身惡性腫瘤中排第7位，女 性 發(fā) 病 率排在 十 幾 位[1]。 在 世界范 圍 內(nèi) ， 膀胱 癌 的 發(fā) 病 率 居惡性腫瘤 的 第 11位[2]， 嚴(yán) 重 威脅患者健康。由于膀胱癌中晚期病變治療方式的改變及術(shù)前新輔助化療的提出，人們對術(shù)前正確診斷和分期的需求迫切。超聲一直作為膀胱癌的首選篩查手段，但單純經(jīng)腹部超聲(transabdominal ultrasound，TAUS)或經(jīng)腔內(nèi)超聲(transcavitary ultrasound，TCUS)有一定程度的漏診誤診率，難以達(dá)到準(zhǔn)確分期的要求。本研究聯(lián)合應(yīng)用TAUS與TCUS對膀胱癌進(jìn)行術(shù)前診斷，并與術(shù)后病理比較，明確其術(shù)前評估膀胱癌的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集57例2012年9月—2014年8月在青海紅十字醫(yī)院行膀胱癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中男性43例、女性14例；年齡33～72歲，平均54歲。全部病例在影像學(xué)檢查后7 d內(nèi)均行手術(shù)治療并獲得病理TNM分期。

1.2 檢查方法

采用PHILIPS公司iU22超聲診斷儀，腹部探頭頻率2～5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率4～8 MHz。患者排空大便在膀胱適度充盈狀態(tài)下，常規(guī)取仰臥位，必要時取左側(cè)或右側(cè)臥位，于恥骨聯(lián)合上方多切面掃查。經(jīng)腹部常規(guī)超聲檢查后，囑男性患者左側(cè)臥位屈髖屈膝，用腔內(nèi)探頭經(jīng)直腸掃查；已婚女性患者取膀胱截石位，用腔內(nèi)探頭經(jīng)陰道掃查。根據(jù)需要調(diào)整探頭深度與方向。超聲影像由2名超聲科高年資醫(yī)師共同分析和討論。觀察內(nèi)容包括膀胱腫瘤位置、數(shù)目、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及周圍組織情況。用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察瘤體基底部及病灶與膀胱附著處血流信號的形態(tài)及分布，然后用脈沖多普勒判斷血流信號的性質(zhì)，測量主要動脈的血流動力學(xué)參數(shù)，實時觀察兩側(cè)輸尿管，判斷腫瘤是否浸潤輸尿管口。重點觀察腫瘤基底部的寬窄及浸潤膀胱壁的深度，根據(jù)聲像圖特征判斷膀胱腫瘤的分期。

膀胱腫瘤浸潤深度術(shù)前分期主要依據(jù)腫瘤對膀胱壁的浸潤深度，參照國際TNM法將膀胱癌分為4期。T1期：腫瘤有蒂或基底甚小，向膀胱腔內(nèi)突出，腫瘤基底部僅限于黏膜層，肌層未受侵犯，黏膜層高回聲帶連續(xù)；T2期：腫瘤基底部較寬，基底部與膀胱壁分界模糊，淺肌層受累，但肌層的低回聲連續(xù)未中斷；T3期：腫瘤基底部侵及深肌層，肌層的低回聲帶中斷不連續(xù)，但漿膜層高回聲帶連續(xù)性好；T4期：腫瘤基底寬，膀胱各層均受侵犯，連續(xù)性中斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，評價靈敏度、特異度、診斷準(zhǔn)確率。采用Kappa檢驗來判斷術(shù)前分期與術(shù)后病理分期是否具有一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤大小、分布及病理類型

57例患者中，單發(fā)腫瘤49例、多發(fā)腫瘤8例。最小腫塊為5 mm×3 mm×4 mm，最大腫塊為60 mm×50 mm×55 mm。腫塊位于膀胱三角區(qū)32處(圖1、圖2)，側(cè)壁13處，頸部3處，前壁5處，后壁10處。組織病理證實移行上皮癌55例，鱗癌2例。CDFI顯示所有腫瘤周邊及內(nèi)部可見線狀、分支狀血流信號。

圖1 膀胱癌TAUS表現(xiàn)膀胱左側(cè)壁低回聲，后方與肌層分界不清

圖2 膀胱癌TCUS表現(xiàn)與圖1為同一病例，病變位于黏膜層

2.2 TNM分期結(jié)果

2.2.1 病理分期結(jié)果

病理T1期24例、T2期19例、T3期8例、T4期6例。

2.2.2 TAUS和TCUS診斷結(jié)果

TAUS評價57例膀胱癌的T分期結(jié)果如下：T1期22例、T2期22例、T3期9例、T4期4例。T分期符合率為68.4%(39/57)，kappa=0.608 (P＜0.001)。其中過高診斷T分期9例(15.8%)，過低診斷T分期10例(14.0%)(表1)。

TCUS評價57例膀胱癌的T分期結(jié)果如下：T1期22例、T2期22例、T3期7例、T4期 6例。 T分期符合 率為77.2%(44/57)，kappa=0.837(P＜0.001)。其中過高診斷T分期7例(12.3%)，過低診斷6例(10.5%)(表2)。

聯(lián)合應(yīng)用TAUS和TCUS判定57例膀胱癌的術(shù)前T分期結(jié)果如下：T1期22例、T2期23例、T3期5例、T4期7例。T分期符合率為84.2% (48/57)，kappa=0.837(P＜0.001)。其中過高診斷T分期5例(8.8%)，過低診斷T分期4例(7.0%)。 CDFI示57例患者中35例腫塊內(nèi)可探及條索狀、星點狀豐富血流信號；而TAUS顯示13例(22.8%)，TCUS顯示33例(57.9%)，兩者聯(lián)用顯示35例(61.4%)(表3)。

表1 TAUS與術(shù)后病理對膀胱癌T分期的比較

表2 TCUS與術(shù)后病理對膀胱癌T分期的比較

表3 聯(lián)合應(yīng)用TAUS 和TCUS與術(shù)后病理對膀胱癌T分期的比較

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，20%～ 30% 為 肌層浸潤 性 膀胱癌[3]。 膀 胱癌的正確分期是選擇合適治療方法的前提，對治療方法的選擇和預(yù)后評估具有重要意義。目前膀胱癌分期的國內(nèi)外研究差異較大，根治性膀胱切除術(shù)時分期高估約占40%，分期低估約占20%[4]。錯誤分期可能造成嚴(yán)重后果，因此提高分期準(zhǔn)確率對膀胱癌患者至關(guān)重要。超聲是膀胱癌篩查及早期診斷的首選方法，也是治療及隨訪過程中動態(tài)觀察病情的重要方法[5]。

膀胱癌最常見的大體病理表現(xiàn)為菜花狀或乳頭狀，且單發(fā)病灶相對常見。結(jié)合本研究結(jié)果，其超聲聲像圖表現(xiàn)為膀胱壁乳頭狀或菜花狀病變突入腔內(nèi)，內(nèi)部表現(xiàn)為不均質(zhì)稍低回聲，部分腫塊表面回聲可合并鈣化，邊界較清晰，有蒂腫瘤在患者體位發(fā)生改變或探頭沖擊膀胱時會出現(xiàn)晃動征象。腫瘤浸潤膀胱壁時，依據(jù)組織連續(xù)性中斷層次評估程度，侵犯輸尿管膀胱入口會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的同側(cè)腎積水。

TAUS作為首選檢查方法，簡單易行，患者無痛苦，對三角區(qū)及前壁病變可清晰顯示。但由于探頭頻率較低，圖像分辨力較低，伴隨的偽像也妨礙對膀胱壁細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，從而影響對膀胱癌分期的準(zhǔn)確判斷，尤其對頸部的微小占位性病灶顯示較差，因此研究報道的超聲 分 期準(zhǔn) 確 率 差異 較 大 。 程天 江 等[6]報 道術(shù) 前TAUS分期與術(shù)后病理分期符合率為90.4%，其中T1期符合率為93.8%，T2期符合率為72.7%，T3及T4期符合率均為100%。本組病例分期結(jié)果符荷率略低于程天江等的報道，原因如下：3例患者體型較胖，腹壁脂肪層較厚，難以辨認(rèn)黏膜層與淺肌層，造成T2期分期過高或過低。文獻(xiàn)報道膀胱癌分期的準(zhǔn)確率與腫瘤大小有關(guān)，目前對直徑＜1 cm腫瘤的分期準(zhǔn)確率仍不滿意[7]，而直徑＞2 cm者由于腫瘤基底部與膀胱壁關(guān)系較難分辨，因此影響分期。本組病例腫瘤直徑＞2 cm者中，1例分期過低，2例分期過高。2例術(shù)后證實為T3期者，由于病灶表面鈣化造成后方衰減而影響了精確分期，后經(jīng)結(jié)合腔內(nèi)超聲達(dá)到準(zhǔn)確分期。

根據(jù)本研究結(jié)果，TCUS的確診率明顯高于TAUS，主要與以下原因有關(guān)：① TCUS探頭較TAUS探頭頻率高，且檢查時更接近病變；② 兩種路徑偽像干擾有差異，TAUS檢查時極易出現(xiàn)混響效應(yīng)及旁瓣效應(yīng)，而TCUS檢查時基本無偽像干擾；③ TCUS有效提高了腫瘤內(nèi)部血流的顯示率，使CDFI更易顯示病灶內(nèi)血流動力學(xué)情況，進(jìn)一步提高了超聲診斷膀胱腫瘤的正確率，觀察膀胱內(nèi)隆起性病變的血管形態(tài)學(xué)變化，對判斷是否為腫瘤及腫瘤大小有較大意義[8]。

本研究表明，聯(lián)合使用TAUS與TCUS診斷膀胱癌的準(zhǔn)確率明顯提升。不同的檢查方法在膀胱癌診斷中各有優(yōu)缺點，結(jié)合患者的實際情況，靈活選擇合適的影像學(xué)技術(shù)或多影像學(xué)綜合評價，優(yōu)勢互補(bǔ)，可進(jìn)一步提高膀胱癌術(shù)前診斷和分期，為膀胱癌的個體化治療提供更精確的理論依據(jù)，從而改善膀胱癌治療效果。

[1]郝捷, 陳萬青. 2012中國腫瘤登記年報 [M]. 北京: 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2012: 97.

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The value of combination of transabdominal ultrasound and transcavitary ultrasound in preoperative staging of bladder cancer

ZHOU Wenrong, WA Zengcheng, DING Haiyao, HAN Jinfang (Department of Ultrasound, Red Cross Hospital of Qinghai, Xining 810000, Qinghai Province, China)

ZHOU Wenrong E-mail: zwrhongshizi@163.com

Objective:To investigate the diagnostic value of combination of transabdominal ultrasound (TAUS) and transcavitary ultrasound (TCUS) in preoperative staging of bladder cancer.Methods:A total of 57 patients with pathologically confirmed bladder cancer were detected by both TAUS and TCUS before surgery. The preoperative T staging results of TAUS, TCUS and combination of them were compared with postoperative pathological results.Results:The accuracy of preoperative T staging of bladder cancer was 68.4% (kappa=0.608, P＜0.001) by TAUS, 77.2% (kappa=0.837, P＜0.001) by TCUS, and 84.2% (kappa=0.837, P＜0.001) by combination of TAUS and TCUS.Conclusion:TAUS and TCUS are valuable in the preoperative staging of bladder cancer. The combination of them could improve the accuracy and offer an accurate preoperative staging for local resection and preoperative neoadjuvant radiochemotherapy of bladder cancer.

Bladder cancer; Neoplasm staging; Transabdominal ultrasound; Transcavitary ultrasound

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0299-04

2015-09-16

2015-11-24）

周文蓉 E-mail：zwrhongshizi@163.com