高頻超聲診斷甲狀腺髓樣癌的價(jià)值

王 亮，呂夕明，黃福光，寇紅菊，趙智林，王宗敏

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科，浙江 溫州 325027

高頻超聲診斷甲狀腺髓樣癌的價(jià)值

王 亮1，呂夕明1，黃福光1，寇紅菊1，趙智林1，王宗敏2

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病理科，浙江 溫州 325027

呂夕明，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士?，F(xiàn)任溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲介入治療專(zhuān)科副主任，主要從事超聲介入治療、超聲造影、腹部淺表及心血管超聲等。2009年赴奧地利格拉茨醫(yī)科大學(xué)研修2個(gè)月，主要學(xué)習(xí)影像學(xué)介入治療。2014年當(dāng)選為浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲分會(huì)介入超聲專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。至今發(fā)表論文5篇，主編及參編《胎兒與小兒超聲診斷學(xué)》、《超聲誤診漏診病例分析》、《超聲診斷學(xué)多選題和題解》等。

目的：探討高頻超聲對(duì)甲狀腺髓樣癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例甲狀腺髓樣癌患者25個(gè)結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，包括結(jié)節(jié)部位、大小、邊界、形態(tài)、回聲水平、內(nèi)部鈣化類(lèi)型及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并與手術(shù)所見(jiàn)及病理學(xué)結(jié)果對(duì)比，分析甲狀腺髓樣癌的超聲圖像特點(diǎn)。結(jié)果：21例患者中，10例(47.6%)合并其他結(jié)節(jié)。25個(gè)結(jié)節(jié)中，16個(gè)(64.0%)邊界較清晰；19個(gè)(76.0%)縱橫比≤1；16個(gè)(64.0%)形態(tài)不規(guī)則；17個(gè)(68.0%)長(zhǎng)徑＞1 cm；17個(gè)(68.0%)表現(xiàn)為極低回聲；19個(gè)(76.0%)病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，其中粗鈣化11個(gè)(57.9%)、細(xì)小鈣化8個(gè)(42.1%)。7例(33.3%)患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）Ⅲ級(jí)者7例(33.3%)。結(jié)論：甲狀腺髓樣癌具有甲狀腺惡性腫瘤的一般表現(xiàn)，與乳頭狀癌相比又有其特殊的聲像圖表現(xiàn)，即邊界較清晰、縱橫比≤1、極低回聲、粗大鈣化灶，易誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

超聲檢查；甲狀腺髓樣癌；結(jié)節(jié)

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，1959年由Hazard等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立的臨床病理類(lèi)型，是甲狀腺惡性腫瘤中較少見(jiàn)的病理類(lèi)型之一，占所有甲狀腺癌的3%～10%[1]。MTC具有獨(dú)特的病理和臨床特征，其治療方案及預(yù)后與常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌有較大差別[2]，因此區(qū)分MTC與其他甲狀腺癌具有重要的臨床意義。目前，關(guān)于超聲鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的研究相當(dāng)多，但大多數(shù)研究集中在甲狀腺乳頭狀癌，對(duì)MTC的報(bào)道相對(duì)較少。本研究回顧分析了21例MTC患者25個(gè)病灶的超聲表現(xiàn)，旨在早期發(fā)現(xiàn)MTC，指導(dǎo)臨床治療并改善預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年3月—2015年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的21例MTC患者，共25個(gè)癌灶。其中男性8例、女性13例；年齡30～72歲，平均(49.0±8.5)歲。所有病例均以頸部發(fā)現(xiàn)腫塊為主訴，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù)

超聲檢查采用PHILIPS公司HDI 5000、SIEMENS公司Sequoia 512、GE公司E8彩色超聲診斷儀，線陣式探頭，頻率7.5～10 MHz，應(yīng)用儀器設(shè)置的甲狀腺程序。

1.2.2 檢查方法及觀察內(nèi)容

患者仰臥位，肩墊高，頭后仰，充分暴露頸部檢查區(qū)。本研究主要分析病變部位、數(shù)目、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲及鈣化灶特征，用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流分布數(shù)目，常規(guī)掃查雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)的淋巴結(jié)情況。結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊兩類(lèi)。結(jié)節(jié)形態(tài)分為規(guī)整和不規(guī)整兩類(lèi)：形態(tài)表現(xiàn)為橢圓形、圓形或類(lèi)圓形定為形態(tài)規(guī)整，否則為形態(tài)不規(guī)整。結(jié)節(jié)回聲水平分為5級(jí)[3]：① 弱回聲(低于鄰近頸前肌肉回聲)；② 低回聲(高于頸前肌肉但低于周?chē)Ｏ袤w回聲)；③ 等回聲(與周?chē)Ｏ袤w回聲相近)；④ 高回聲(高于周?chē)Ｏ袤w回聲)；⑤ 強(qiáng)回聲(常為鈣化，伴或不伴聲影)。內(nèi)部回聲均勻程度分為均勻和不均勻。依據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分特點(diǎn)分為3類(lèi)：① 實(shí)性；② 囊性區(qū)域小于等于整個(gè)結(jié)節(jié)的1/2；③ 囊性區(qū)域大于整個(gè)結(jié)節(jié)的1/2。鈣化分為4類(lèi)[4]：① 無(wú)鈣化；② 微小鈣化(散在分布的針尖樣強(qiáng)回聲，后方不伴聲影，≤2 mm)；③ 粗大顆粒樣(后方伴聲影，＞2 mm)；④ 蛋殼樣。

2 結(jié) 果

2.1 病灶的部位和大小

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例MTC患者共25個(gè)癌灶，其中9個(gè)位于甲狀腺左葉、16個(gè)位于右葉。結(jié)節(jié)位于甲狀腺上極3個(gè)、中部17個(gè)、下極5個(gè)；最大者4.9 cm×2.5 cm×3.8 cm，最小者0.9 cm×0.6 cm×0.7 cm。 結(jié) 節(jié) 縱 橫 比 為0.45～1.10，僅6個(gè)結(jié)節(jié)縱橫比＞1。

2.2 超聲表現(xiàn)

21例MTC患者25個(gè)癌灶的超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。

21例患者中，10例(47.6%)合并其他結(jié)節(jié)。25個(gè)結(jié)節(jié)中，17個(gè)(68.0%)長(zhǎng)徑＞1 cm；16個(gè)(64.0%)邊 界較清晰；19個(gè)(76.0%)縱橫比≤1 ； 16 個(gè)(64.0%)形態(tài)不規(guī)則；18個(gè)(72.0%)周邊無(wú)聲暈；17個(gè)(68.0%)表現(xiàn)為弱回聲；19個(gè)(76.0%)病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，其中粗鈣化11個(gè)(57.9%)、細(xì)小鈣化8個(gè)(42.1%)。7個(gè)(33.3%)患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中6例為低回聲、1例為高回聲；6例可見(jiàn)鈣化(5例為顆粒樣鈣化伴聲影、1例為微小鈣化不伴聲影)，另1例未見(jiàn)鈣化。所有25個(gè)MTC結(jié)節(jié)中，超聲誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS)Ⅲ級(jí)者7例(33.3%)。

表1 甲狀腺髓樣癌(25個(gè)結(jié)節(jié))的聲像圖特征

3 討 論

MTC屬于甲狀腺癌中惡性程度較高的一類(lèi)，易早期出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷至關(guān)重要。目前常用的影像學(xué)診斷手段主要為超聲、CT和MRI[5]，但由于CT和MRI難以發(fā)現(xiàn)較小的甲狀腺腫瘤，且檢查成本較高，故超聲是目前MTC的首選影像學(xué)檢查方法。

髓樣癌的超聲表現(xiàn)是實(shí)性結(jié)節(jié)、圓形或橢圓形、結(jié)節(jié)回聲更低和鈣化，具有甲狀腺癌的一般超聲表現(xiàn)[6]。Sailer等[4]分析了19個(gè)MTC結(jié)節(jié)的聲像圖，發(fā)現(xiàn)89%為低回聲、有結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化且無(wú)周邊聲暈，而作為對(duì)照的139個(gè)良性結(jié)節(jié)中僅6%同時(shí)具有這3項(xiàng)特征。本組25個(gè)結(jié)節(jié)中，17個(gè)(68.0%)表現(xiàn)為弱回聲，16個(gè)(64.0%)形態(tài)不規(guī)則，19個(gè)(76.0%)有鈣化，18個(gè)(72.0%)周邊無(wú)聲暈，與Sailer等報(bào)道結(jié)果相似。也就是說(shuō)，MTC具有甲狀腺惡性腫瘤的一般聲像圖表現(xiàn)。但與最常見(jiàn)的乳頭狀癌相比，MTC又有其特殊的聲像圖表現(xiàn)：半數(shù)以上MTC邊界清晰，回聲弱，僅有少數(shù)縱橫比＞1，部分結(jié)節(jié)伴有粗大鈣化，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的鈣化發(fā)生率較高[7]。本組25個(gè)結(jié)節(jié)中，16個(gè)(64.0%)邊界較清晰；19個(gè)(76.0%)縱橫比≤1(圖1A)；19個(gè)病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，其中57.9%為粗鈣化(圖1B)、42.1%為細(xì)小鈣化。7例患者伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中6例可見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化。

圖1 甲狀腺左葉髓樣癌超聲表現(xiàn)A：甲狀腺左葉髓樣癌邊界清晰，縱橫比＞1；B：甲狀腺右葉髓樣癌伴粗鈣化

以往通常認(rèn)為甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)傾向于良性腫瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但本研究發(fā)現(xiàn)近一半的MTC患者出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，其中1例為多發(fā)MTC結(jié)節(jié)，10例為MTC合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤，其中3例誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。故在發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)注意排除惡性結(jié)節(jié)特別是MTC的可能性。

本研究也存在一定的局限性，僅比較了病灶的二維聲像圖表現(xiàn)。在今后研究中，將應(yīng)用超聲造影和彈性成像對(duì)MTC與乳頭狀癌進(jìn)行更深入的鑒別診斷分析。

綜上所述，高頻超聲除能發(fā)現(xiàn)MTC所具有的一般甲狀腺惡性腫瘤特征外，還可發(fā)現(xiàn)一些有鑒別意義的聲像學(xué)特征，是診斷MTC的首選影像學(xué)手段。

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The value of high frequency ultrasonography in diagnosis of medullary thyroid carcinoma

WANG Liang1, LUXiming1, HUANG Fuguang1, KOU Hongju1, ZHAO Zhilin1, WANG Zongmin1 (1. Department of Ultrasound, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, Zhejiang Province, China; 2. Department of Pathology, The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325027, Zhejiang Province, China)

LU Ximing E-mail: luximing@126.com

Objective:To investigate the value of high frequency ultrasonography in the diagnosis of medullary thyroid carcinoma(MTC).Methods:The ultrasound performances of 25 nodules of pathologically confirmed MTC in 21 patients were retrospectively analyzed. The nodular location, size, boundary, shape, echo level, internal calcification type and cervical lymph node metastasis were observed. The results were compared with surgical findings and pathology results.Results:There were 10 cases (47.6%) complicated with other nodules. There were 16 nodules (64.0%) with clear boundaries,19 nodules (76.0%) with aspect ratio less than or equal to 1, 16 nodules (64.0%) with irregular shapes, 17 nodules (68.0%) with diameters greater than 1 cm, 17 nodules (68.0%) with weak echoes. Calcification appeared in 19 nodules (76.0%), in which 11 nodules (57.9%) with coarse calcifications and 8 nodules (42.1%) with small calcifications. There were 7 cases (33.3%) with cervical lymph node metastasis. Seven cases (33.3%)were misdiagnosed as Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) III nodular goiter by ultrasonography.Conclusion:Compared to papillary carcinoma, MTC has special performances such as clear boundary, aspect ratio less than or equal to 1, weak echo and coarse calcification. It is often misdiagnosed as nodular goiter.

Ultrasound; Medullary thyroid carcinoma; Nodule

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0264-03

2015-11-30）

呂夕明 E-mail：luximing@126.com