超聲造影聯(lián)合彈性成像評(píng)價(jià)TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用研究

李杰基，李慧麗，周海燕，羅葆明

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510120

（收稿日期：2015-11-30）

超聲造影聯(lián)合彈性成像評(píng)價(jià)TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用研究

李杰基1，李慧麗1，周海燕1，羅葆明2

1.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518000；2.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510120

羅葆明，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院超聲科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。兼任廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)常務(wù)委員暨淺表器官學(xué)組副組長(zhǎng)、中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)淺表器官及外周血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)研究會(huì)常務(wù)理事暨腹部超聲專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員暨淺表器官專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。《中華超聲影像學(xué)雜志》、《中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志》、《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》、《中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版》、《中國(guó)介入影像與治療學(xué)》和《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)》等雜志編委，《影像診斷與介入放射學(xué)雜志》副主編等。主要從事乳腺癌、肝癌超聲診斷與介入治療。主持國(guó)家自然科學(xué)基金、教育部博士點(diǎn)基金、廣東省自然科學(xué)基金等項(xiàng)目研究。發(fā)表專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)論文190余篇，主編及參編專(zhuān)著16部。

目的：探討超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)聯(lián)合聲彈性成像(acoustic elastography，AE)在甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Thyriod Imaging Reporting and Data System，TI-RADS)4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共144個(gè)TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)性病灶的常規(guī)超聲檢查、AE及CEUS資料，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較CEUS、AE及CEUS聯(lián)合AE對(duì)TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果：CEUS、AE對(duì)TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)病灶的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.86%、86.67%、88.19%和81.16%、81.33%、81.25%，CEUE聯(lián)合AE的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.20%、92.00%、93.06%，聯(lián)合診斷效率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：CEUS聯(lián)合AE有助于提高鑒別TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率。

超聲造影；甲狀腺超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；聲彈性成像；甲狀腺結(jié)節(jié)

常規(guī)超聲檢查是臨床上鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最常用的方法[1]。自O(shè)phir等[2]提出彈性成像技術(shù)后，其獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)在甲狀腺病灶診斷中得到廣泛應(yīng)用。而超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是將與人體軟組織回聲特性明顯不同或聲特性阻抗顯著差別的物質(zhì)注入體腔內(nèi)、管道內(nèi)或血管內(nèi)，增強(qiáng)臟器或病變顯示及血管灌注信息。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月—2015年1月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院手術(shù)的120例TI-RADS 4類(lèi)患者共144個(gè)結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲檢查、彈性評(píng)分及CEUS資料。其中女性87例、男性33例；年齡14～72歲，平均37.5歲。病灶長(zhǎng)徑4～38 mm，平均15.1 mm。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中惡性結(jié)節(jié)69個(gè)、良性結(jié)節(jié)75個(gè)。

1.2 儀器和方法

AE檢查采用HITACHI公司HV900，CEUS采用PHILIPS公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲探頭L12-5(頻率5～12 MHz)，造影探頭L9-3(頻率3～9 MHz)，機(jī)械指數(shù)為0.06。造影劑選用SonoVue (BRACCO公司生產(chǎn))，用5 mL生理鹽水溶解造影劑，搖勻取2.4 mL快速經(jīng)肘部淺靜脈注射，隨即快速注射5 mL生理鹽水。對(duì)可疑病灶選擇合適的造影切面，切入造影模式，實(shí)時(shí)存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像120 s進(jìn)行圖像分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

常 規(guī) 超聲 檢 查 采用 Horvath 等[3]提 出的 TIRADS分類(lèi)，全部病例常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)符合TI-RADS 4類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。AE圖采用4分法評(píng)分：1分，病灶與周?chē)M織表現(xiàn)為分布均勻的綠色；2分，病灶區(qū)呈藍(lán)綠相間分布，以綠色為主；3分，病灶區(qū)呈藍(lán)綠相間分布，以藍(lán)色為主；4分，病灶區(qū)或病灶及其周?chē)鷧^(qū)域完全呈藍(lán)色覆蓋。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1～2分判為良性，3～4分判為惡性[4]。

CEUS主要觀察病灶造影增強(qiáng)模式，根據(jù)其表現(xiàn)分為4類(lèi)。① 無(wú)增強(qiáng)：注射造影劑前后病灶部位回聲無(wú)明顯變化；② 病灶呈均勻性增強(qiáng)；③ 病灶呈邊界清晰的周邊環(huán)狀增強(qiáng)；④ 不均勻增強(qiáng)：增強(qiáng)達(dá)峰時(shí)，結(jié)節(jié)周邊和內(nèi)部均增強(qiáng)但分布不均勻。①～③判為良性病灶，④判為惡性病灶[5]。

本研究采用聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)：CEUS和(或)AE診斷惡性時(shí)均判為惡性；兩者均診斷為良性時(shí)判為良性。

使用Arcgis Getis-Ord Gi*熱點(diǎn)分析工具探究農(nóng)村居民點(diǎn)空間規(guī)模分異特征，使用農(nóng)村居民點(diǎn)面積作為分析屬性制作農(nóng)村居民點(diǎn)規(guī)?？臻g“熱點(diǎn)”圖，結(jié)果如圖2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算AE、CEUS、CEUS+AE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value，PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(negative predictive value，NPV)和準(zhǔn)確率；并構(gòu)建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。計(jì)算曲線下面積，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

惡性結(jié)節(jié)69個(gè)(67個(gè)為甲狀腺乳頭狀癌、1個(gè)為非典型甲狀腺濾泡性腺癌、1個(gè)為低分化癌)；良性結(jié)節(jié)75個(gè)(甲狀腺濾泡狀腺瘤33個(gè)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22個(gè)、橋本甲狀腺炎9個(gè)、毒性甲狀腺腫4個(gè)、亞急性甲狀腺炎4個(gè)、局灶性肉芽腫性炎2個(gè)、結(jié)核性壞死灶1個(gè))。

2.2 AE評(píng)分與病理結(jié)果對(duì)照

AE評(píng)分與病理結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表1，影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1。

2.3 CEUS與病理結(jié)果對(duì)照

CEUS與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表2，影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

2.4 AE聯(lián)合CEUS與病理結(jié)果對(duì)照

AE聯(lián)合CEUS與病理結(jié)果對(duì)照見(jiàn)表3。

2.5 AE、CEUS及兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積比較

AE、CEUS及兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積比較見(jiàn)表4和圖3(重新采用Z檢驗(yàn))。

表1 AE評(píng)分與病理結(jié)果對(duì)照

表2 CEUS與病理結(jié)果對(duì)照

表3 AE聯(lián)合CEUS與病理結(jié)果對(duì)照

表4 AE、CEUS及兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積比較

圖1 TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)聲彈性成像表現(xiàn)聲彈性成像整體呈藍(lán)色表現(xiàn)，評(píng)分4分

圖2 TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)CEUS表現(xiàn)為不均勻弱增強(qiáng)，診斷為惡性病灶

圖3 AE、CEUS及兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線

3 討 論

隨著高分辨率超聲在臨床的普遍應(yīng)用及超聲檢查者經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，二維超聲可檢測(cè)到≥1 mm的結(jié)節(jié)性病灶。常規(guī)超聲通過(guò)觀察病灶形態(tài)(規(guī)則或不規(guī)則、縱橫比)、內(nèi)部回聲(均勻或不均勻、有無(wú)鈣化)、與周邊組織的分界情況(界清或不清、有無(wú)暈環(huán))，以及利用彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)，甲狀腺良惡性病灶的診斷準(zhǔn)確率大大提高。TI-RADS分類(lèi)為甲狀腺病灶超聲診斷的規(guī)范化提供了可行有效的準(zhǔn)則[6]，但甲狀腺結(jié)節(jié)聲像學(xué)表現(xiàn)極為復(fù)雜，可單發(fā)或多發(fā)，良惡性病灶亦可并存。TI-RADS 4類(lèi)病變的惡性可能性較大，介于5%～80%之間，良惡性結(jié)節(jié)之間亦存在一定程度的重疊。對(duì)高度懷疑惡性結(jié)節(jié)如能明確診斷，則可避免多余的穿刺活組織檢查。CEUS作為無(wú)創(chuàng)性微循環(huán)血管造影，能提供比CDFI更豐富、更準(zhǔn)確的血流信息。CEUS能很好地實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察組織的微血管灌注信息，以提高病變的檢出率并對(duì)病變的良惡性進(jìn)行鑒別[7]。本組69個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，62個(gè)呈低-弱不均勻增強(qiáng)模式，4個(gè)呈環(huán)狀增強(qiáng)，2個(gè)呈均勻增強(qiáng)，1個(gè)呈高增強(qiáng)；75個(gè)良性結(jié)節(jié)中，10個(gè)呈不均勻增強(qiáng)，主要表現(xiàn)在慢性炎癥病灶、結(jié)節(jié)性橋本病及組織局部變性等，難以與惡性病灶鑒別。

近年來(lái)，AE在臨床得到廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)乳腺結(jié)節(jié)性病灶的良惡性鑒別診斷具有較高價(jià)值。應(yīng)用AE對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷，也能提供彈性力學(xué)方面的診斷信息。有研究表明，結(jié)節(jié)的硬 度 增 強(qiáng)， 其 惡 性風(fēng) 險(xiǎn) 增 高[8]。 本研 究 中 ，甲狀腺癌的硬度普遍高于良性結(jié)節(jié)，評(píng)分以3～4分居多，AE診斷甲狀腺惡性病灶的靈敏度為81.16%、特異度為81.33%、準(zhǔn)確率為81.25%。然而，AE的影響因素較多，受甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置、病理類(lèi)型，感興趣區(qū)的范圍設(shè)置及操作者主觀因素等影響。本組69個(gè)惡性病灶中，13個(gè)漏診，彈性評(píng)分≤2分；75個(gè)良性病灶中，14個(gè)彈性評(píng)分≥3分。因此，AE結(jié)果存在一定的假陽(yáng)性和假陰性。

本研究應(yīng)用CUES聯(lián)合AE診斷TI-RADS 4類(lèi)結(jié)節(jié)良惡性，比較聯(lián)合應(yīng)用與獨(dú)立應(yīng)用的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。結(jié)果表明，CEUS、AE對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的定性均有較高的診斷價(jià)值，而兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)甲狀腺惡性病灶診斷的靈敏度達(dá)94.20%、特異度達(dá)92.00%、準(zhǔn)確率為93.06%。與單獨(dú)應(yīng)用AE相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩者聯(lián)合應(yīng)用的ROC曲線下面積最大，診斷效價(jià)最佳，具有較高的診斷價(jià)值。CUES聯(lián)合AE存在假陰性，其中2個(gè)甲狀腺乳頭狀微小癌、1個(gè)甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移癌、1個(gè)非典型甲狀腺濾泡性腺癌。原因可能為：甲狀腺乳頭狀微小癌由于病灶較小(長(zhǎng)徑均在0.5 cm左右)，常隱匿于良性甲狀腺實(shí)質(zhì)性病灶中，病灶內(nèi)部結(jié)締組織相對(duì)較少，彈性評(píng)分常為2～3分，CEUS表現(xiàn)呈較均勻性增強(qiáng)，目前對(duì)長(zhǎng)徑＜1 cm的病灶有待進(jìn)一步研究。甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶往往形態(tài)規(guī)則，回聲相對(duì)均勻，癌灶內(nèi)新生血管較少，聯(lián)合評(píng)判易偏向良性。甲狀腺濾泡性腺癌其濾泡內(nèi)充有膠質(zhì)，質(zhì)地相對(duì)較軟，既往文獻(xiàn)報(bào)道AE診斷濾泡狀癌存在假陰性[8]。CUES聯(lián)合AE也存在假陽(yáng)性，其中甲狀腺濾泡狀腺瘤2個(gè)、局灶性肉芽腫性炎2個(gè)、橋本甲狀腺炎1個(gè)、亞急性甲狀腺炎1個(gè)。2例腺瘤和2例局灶性肉芽腫性炎病灶內(nèi)伴鈣化，病灶組織硬度增加，評(píng)分高。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者亦認(rèn)識(shí)到，手術(shù)后局灶性炎性肉芽腫在CEUS上呈不均勻性增強(qiáng)模式[9]。2例濾泡狀腺瘤因結(jié)節(jié)增生形成階段新生血管的形式不同，增強(qiáng)模式也呈現(xiàn)一定的多樣性。而橋本甲狀腺炎及亞急性甲狀腺炎因病因復(fù)雜，纖維結(jié)締組織反復(fù)增生，甲狀腺組織硬度增加，結(jié)節(jié)內(nèi)血供不規(guī)則，AE和CEUS亦傾向于惡性診斷。

CEUS在TI-RADS 4類(lèi)甲狀腺結(jié)節(jié)性病灶診斷中具有較高的診斷價(jià)值，是較有前途的超聲檢查技術(shù)，聯(lián)合AE更有助于提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率。

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The application of contrast-enhanced ultrasound combined with acoustic elastography in differential diagnosis of TI-RADS 4 lesions

LUO Baoming E-mail: bmluo2005@126.com

Objective:To investigate the value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) combined with acoustic elastography in differential diagnosis of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) 4 lesions.Methods:The routine ultrasound, acoustic elastography and CEUS data of 120 patients with a total 144 TI-RADS 4 lesions were retrospectively analyzed. The pathological findings were set as the gold standard to build the receiver operating characteristic (ROC) curve. Then the values of CEUS, acoustic elastography and CEUS combined with acoustic elastography in differential diagnosis of TI-RADS 4 lesions were compared.Results:The sensitivity, specificity and accuracy were 89.96%, 86.67%, 88.19% for CEUS; 81.16%, 81.33%, 81.25% for acoustic elastography; and 94.20%, 92.00%, 93.06% for CEUS combined with acoustic elastography. The combination of two methods had the highest diagnostic efficacy, with significant difference (P＜0.05).Conclusion:CEUS combined with acousticelastography is helpful in differentiating benign and malignant TI-RADS 4 lesions.

Contrast-enhanced ultrasound; Thyroid imaging reporting and data system; Acoustic elastography; Thyroid nodule

（收稿日期：2015-11-30）

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0254-05

羅葆明 E-mail：bmluo2005@126.com

LI Jieji1, LI Huili1, ZHOU Haiyan1, LUO Baoming2(1. Department of Ultrasound, Baoan and Child Care Health Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China; 2. Department of Ultrasound, Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China)